Производството е по чл.288 ГПК.

Образувано е по касационна жалба от Национална здравноосигурителна каса /НЗОК/, [населено място] срещу решение №188 от 07.06.2019г. по в. т.д. №222/2019г. на Апелативен съд - Пловдив, с което е потвърдено решение №100 от 22.02.2019г. по т. д.№461/2018г. на Окръжен съд - Пловдив. С първоинстанционното решение е осъдена НЗОК да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение Тримонциум“ ООД, [населено място] сумата 79 818 лева, представляваща неизплатен остатък по спецификация за болнична медицинска помощ по договор №162382/19.02.2015г. за м.05.2015г., за което е издадена фактура №7991 от 16.06.2015г., ведно със законната лихва считано от 15.06.2018г. до окончателното заплащане на главницата, сума в размер на 23 959 лева - обезщетение за забава плащането на главницата за периода от 01.07.2015г. до 14.06.2018г. /вкл./, както и сумата от 7 766.72 лева - разноски по делото.

В касационната жалба се твърди, че обжалваното решение е неправилно поради нарушения на процесуалния и материалния закон и необоснованост. Касаторът счита, че са неправилни изводите на въззивния съд за нищожност на договорните клаузи, въвеждащи лимит за извършване на плащанията. Намира за неправилни и изводите, че НЗОК дължи плащане на стойността на отчетената медицинска дейност без да се държи сметка за ограничения размер на бюджетните средства. Счита, че договорните клаузи, с които се лимитира стойността на извършваните от болницата медицински дейности за съответните месеци в рамките на определения от НЗОК бюджет не противоречат на зокона и не се нарушават правата на здравноосигурените лица по чл.52 от Конституцията на РБ и чл.4 ЗЗО. Моли да бъде отменено решението и да бъдат отхвърлени предявените искове. Претендира разноски за всички инстанции.

Допускането на касационното обжалване се основава на предпоставките по чл.280, ал.1, т.2 и т.3, ал.2, пр.3 ГПК.

Касационният жалбоподател поддържа, че съдът се е произнесъл по следните правни въпроси, обусловили изхода на спора:

„1. Неограничено ли е задължението за заплащане на оказана болнична медицинска помощ, когато става дума за разходване на лимитирани бюджетни средства?

2. Приложимо ли е правилото на чл.81, ал.2 ЗЗД, изключващо ограничените финансови възможности като основание за отпадане отговорността на длъжника в правоотношението да плати дължимото, в отношенията между бюджетно юридическо лице и лечебно заведение - търговец по правноорганизационна форма?

3. Каква е правната природа на индивидуалните договори за оказване на болнична медицинска помощ и как следва да се тълкува постигнатото между страните съгласие по всички основни права и задължения, в това число и по отношение на стойностите, разпределени на отделните изпълнители?

4. Действителни ли са уговорките в сключения договор, с които задължението на НЗОК да заплаща осъществената от лечебното заведение медицинска помощ е ограничено до уговорения в приложение №2 към договора обем?

5. Противоречат ли на императивни правила на закона и на основните принципи на задължителното здравно осигуряване клаузите от индивидуалните договори с лечебни заведения, с които се ограничава броя на изпълняваните от лечебното заведение медицински дейности в рамките на гарантирания от НЗОК пакет до определена месечна сума като твърд горен размер на дължимите от НЗОК плащания за реално извършени медицински дейности по отношение на здравноосигурени лица?

6. Противоречи ли уговарянето на лимит на дейности и плащания от НЗОК с установената в чл.59, ал.2 ЗЗО, вр. чл.55, ал.3 ЗЗО забрана в Националния рамков договор и договорите с изпълнители на медицинска помощ да бъдат предвиждани условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурените лица на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с НЗОК?

7. Противоречи ли уговарянето на лимит на дейности и плащания от НЗОК на забраната да бъдат предвиждани максимален брой извършвани дейности и за разпределение на квоти за изпълнение на такива дейности в болничната помощ, както и на забраната да се предвиждат ограничения в обема и да се въвежда разпределение на извършваните дейности между лечебните заведения?“.

Касаторът твърди, че по отношение на първите два въпроса е допуснато противоречие с практиката на Конституциионния съд, обективирана в решение №2/22.02.2007г., к. д.№12/2006г.- основание за допускане до касацинен контрол по чл.280, ал.1, т.2 ГПК; а всички въпроси са от значение за точното прилагане на закона и за развитието на правото - основание за допускане до касационно обжалване по чл.280, ал.1, т.3 ГПК.Пва се и на основанието по чл.280, ал.2, пр.3 ГПК, като излага доводи за очевидна неправилност на решението.

Ответникът „Многопрофилна болница за активно лечение Тримонциум” ООД оспорва касационната жалба, като излага доводи както за липсата на основания за допускане на въззивното решение до касационен контрол, така и за правилността му. Претендира разноски.

Върховният касационен съд, Търговска колегия, състав на Първо отделение, като взе предвид данните по делото и доводите на страните, приема следното:

Касационната жалба е процесуално допустима – подадена е от надлежна страна в преклузивния срок по чл.283 ГПК срещу подлежащ на касационно обжалване съдебен акт.

Настоящият състав на ВКС намира, че не са налице предпоставките за допускане на касационен контрол на обжалваното решение.

Въззивният съд приема, че са предявени искове от МБАЛ Тримонциум срещу НЗОК с правно основание чл.79 ЗЗД във вр. с чл.59, ал.1 ЗЗО и чл.86, ал.1 ЗЗД за сумата 79 818 лева, представляваща неизплатен остатък по спецификация за болнична медицинска помощ по договор №162382/19.02.2015г. за м.05.2015г., за която е издадена фактура №7991 от 16.06.2015г., както и лихви за забава за посочения период. За да потвърди първоинстанционното решение, решаващият съдебен състав намира за доказано сключването на договор, по силата на който изпълнителят „МБАЛ-Тримонциум ООД се задължава да оказва на здравноосигурени лица болнична медицинска помощ по клинични пътеки от Приложение 5 към член единствен на Наредба № 40 от 24.11.2004г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, изброени в посочения текст на договора, а НЗОК - да заплаща описаните дейности по ред условия и цени, регламентирани в подробно описаните в чл.1, ал.2 нормативни актове /ПМС №94 от 24.04.2014г. на МС за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл.55, ал.2, т.2 ЗЗО, по описаните методики и Договор №РД-НС-01-2 от 29.12.2014г. за приемане на обемите и цените на медицинската помощ за 2015г. между НЗОК и БЛС/. За безспорно е прието изменението на договора с няколко последващи споразумения, вкл. приложение №2 към него, както и обстоятелството, че за процесния период /м. май 2015г./ ищецът е предоставил на здравноосигурени лица медицинска помощ по клинични пътеки, включени в основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, като реализираната медицинска дейност по клинични пътеки и вложените медицински изделия, за които са издадени спецификация и фактура, надвишават определените в приложение №2 стойности с 79 818 лев Въззивният съд приема за доказано, че ищецът е представил отчетните документи, вкл. описаната в исковата молба фактура съгласно реда, условията и сроковете, утвърдени в Методиката за остойностяване на дейностите в болничната помощ и сключения между страните договор, като НЗОК отказва плащане на процесната сума.

Решаващият съдебен състав намира за неоснователно възражението на ответника, че процесните суми са недължими, тъй като се отнасят за т. нар. надлимитна дейност - извършена медицинска дейност, чиято стойност не отговаря на стойностите по Приложение № 2 на договора за 2015г. Излага подробни мотиви, че независимо от разпоредбите на чл.20, ал.1, чл.40, ал.3 /след изменението на договора ал.6/ от договора, предвиждащи начина на отчитане и условията, при които възложителят НЗОК изплаща на изпълнителя извършените медицински услуги по клинична пътека /в рамките на стойностите, посочени в Приложение № 2/, не може да се приеме, че действително извършените през м. май 2015г. медицински дейности и вложени медицински изделия, надвишаващи определения лимит, не подлежат на заплащане. Като анализира разпоредбите на чл. 52 от Конституцията, чл. 2, чл. 4, чл.25, чл.26, чл.29, чл. 35 ЗЗО, съдът приема, че гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон, като на задължително здравноосигурените лица, които не са страна по договорите, сключени между НЗОК и съответното лечебно заведение, е предоставен пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител на тези дейности. НЗОК е длъжна да заплаща всички дейности в обхвата на този пакет на избрания от здравно осигуреното лице изпълнител, за което разполага с определен бюджет /чл.22 и сл. ЗЗО/. Според въззивния съд със Закон за бюджета на НЗОК се определят размерът на задължителната здравноосигурителна вноска, приходите и разходите по бюджетна класификация, както и диференцираните разходи по здравноосигурителните плащания за различните видове медицинска помощ, медицински дейности, лекарствени продукти и т. н., като задължително се предвижда резерв за непредвидени и неотложни разходи, средствата от който се разходват за заплащане на разходи в случаи на значителни отклонения от равномерното разходване на бюджетните средства.

Решаващият съдебен състав намира, че произтичащите от посочените императивни разпоредби, както и от сключените с НЗОК договори задължения за изпълнителите на болнична медицинска помощ, изключват възможността същите да отказват предоставянето на такава помощ в рамките на гарантирания пакет на избралите ги здравноосигурени лица, на каквото и да е основание, в това число и поради изчерпване на средствата от разпределените им лимитирани бюджети. Разходването на бюджета в един по-ранен момент не лишава зравноосигурените лица от правото им да ползват гарантирания от закона, чрез бюджета на НЗОК, пакет болнична медицинска дейност чрез обявен свободен избор на болница изпълнител, нито е основание, освобождаващо изпълнителя от задължението му, да оказва тази помощ. С оглед договорните клаузи на чл.5, т.1, т.3, т.5, т.8 съдът приема, че ищецът е длъжен постоянно и непрекъснато да осигурява договорената болнична медицинска помощ на здравно осигурени лица, като няма право да иска допълнително заплащане от тях, независимо дали предоставеният от НЗОК месечен лимит е изчерпан. Като излага доводи, че извършването и отчитането на медицинските дейности от страна на болницата съответства на предмета и условията на договора, въззивният съд намира, че превишаването на определените с Приложение №2 към договора месечни, респ. тримесечни стойности на дейностите в БМП и изобщо на бюджетната рамка за съответната година, не съставлява такова неизпълнение на индивидуалния договор, което да освобождава възложителя от задължението за заплащането им. Извършените от изпълнителя дейности са в обхвата на гарантирания на здравноосигурените лица пакет здравни дейности, а възложителят НЗОК е разполагал с възможността по чл.26, ал.2 ЗЗО и чл.4, ал.4 ЗБ на НЗОК за 2015г.

Допускането на касационно обжалване съгласно чл.280, ал.1 ГПК предпоставя произнасяне от въззивния съд по материалноправен или процесуалноправен въпрос, който е от значение за изхода по конкретното дело и по отношение на който е налице някое от основанията по чл.280 ал.1 т.1 – т.3 ГПК. Преценката за допускане на касационното обжалване се извършва от ВКС въз основа на изложените от жалбоподателя твърдения и доводи с оглед критериите, предвидени в посочената правна норма.

Поставените от касатора въпроси не отговарят на общото изискване на чл.280, ал.1 ГПК за достъп до касационен контрол, тъй като не са обуславящи за решаващите правни изводи на въззивния съд по конкретното дело. С изключение на втория въпрос /относно приложението на чл.81, ал.2 ЗЗД/, всички останали въпроси се свеждат до един - дали са действителни клаузите на договора за оказване на болнична медицинска помощ, ограничаващи задължението на НЗОК за плащане до посочените в приложение №2 лимити. С обжалваното въззивно решение съдът не се е произнасял по поставените въпроси, като изобщо не е обсъждал разпоредбата на чл.81, ал.2 ЗЗД, нито е прогласил за нищожни договорни клаузи, ограничаващи отговорността на възложителя, респ. не е стигнал до крайния извод за основателност на претенциите за заплащане на извършената и отчетена медицинска дейност за процесния период от ищеца в качеството му на лечебно заведение - изпълнител на болнична медицинска помощ, приемайки, че липсата на парични средства не освобождава длъжника от договорна отговорност за реално изпълнение и/или вреди от неизпълнен договор. Въззивният съд, с оглед изяснената фактическа обстановка и след анализ на приложимите правни норми, вкл. на ЗЗО и ЗБНЗОК, е стигнал до извод, че с императивни разпоредби, както и с изрични клаузи от процесния договор на ищеца, като изпълнител на болнична медицинска помощ, са вменени задължения, изключващи възможността да отказва предоставянето на такава помощ в рамките на гарантирания пакет на избралите го здравноосигурени лица, независимо дали са изчерпани средствата от разпределените му лимитирани бюджети. С оглед разпоредбите на чл.52 от Конституцията, чл.35 ЗЗО и множество други правни норми, както и клаузите на процесния договор, съдът е приел, че за ищеца като лечебно заведение съществува неотменимо задължение да осигурява договорената болнична медицинска помощ на здравно осигурени лица, без допълнително заплащане от тях, независимо дали предоставеният от НЗОК месечен лимит е изчерпан. Изводът за основателността на исковите претенции е обоснован с факта, че извършването и отчитането на медицинските дейности от страна на болницата-ищец съответства на предмета и условията на договора, болницата не надхвърлила обема на възложената й работа, като извършените дейности са в обхвата на гарантирания на здравноосигурените лица пакет здравни дейности, а възложителят НЗОК е разполагал с възможността по чл.26, ал.2 ЗЗО и чл.4, ал.4 ЗБ на НЗОК за 2015г.

Касационно обжалване не може да се допусне и на поддържаното от касатора основание по чл.280, ал.2, пр.3 ГПК – очевидна неправилност на обжалваното въззивно решение.

За да е налице очевидна неправилност на обжалвания съдебен акт като предпоставка за допускане на касационно обжалване по чл.280, ал.2 пр.3 ГПК, е необходимо неправилността да е съществена до такава степен, че същата да може да бъде констатирана от съда без реална необходимост от анализ или обсъждане на доводи за наличието или липсата на нарушения на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила или необоснованост. Очевидно неправилен ще бъде съдебният акт, който е постановен „contra legem”, т. е. законът е приложен в неговия обратен, противоположен смисъл; който е постановен „extra legem”, т. е. когато делото е решено въз основа на несъществуваща или на отменена правна норма, както и когато е постановен при явна необоснованост поради грубо нарушение на правилата на формалната логика. Във всички останали случаи, необосноваността на въззивния акт, произтичаща от неправилно възприемане на фактическата обстановка или необсъждане на доказателствата в тяхната съвкупност и логическа свързаност, е предпоставка за допускане на касационно обжалване единствено по реда и при условията на чл.280, ал.1, т.1 – т.3 ГПК. В настоящия случай решението на въззивния съд не е постановено нито в явно нарушение на закона, нито извън закона, нито е явно необосновано с оглед правилата на формалната логика. Изложените от касатора доводи представляват оплаквания за материална незаконосъобразност на решението по смисъла на чл.281, т.3 ГПК, които могат да се обсъждат само след допускане на съдебния акт до касационен контрол при наличие на основанията на чл.280, ал.1 ГПК.

С оглед изложеното, настоящият състав намира, че не са налице предпоставките по чл.280, ал.1, т.1 и т.3, ал.2, пр.3 ГПК за допускане на касационен контрол на обжалваното въззивно решение.

С оглед изхода на спора и на основание чл.78, ал.3 ГПК касаторът НЗОК следва да плати на ответната страна разноските за касационното производство в размер на 1 850.00 лева адвокатско възнаграждение.

Воден от горното и на основание чл.288 ГПК, Върховният касационен съд

ОПРЕДЕЛИ:

НЕ ДОПУСКА касационно обжалване на решение №188 от 07.06.2019г. по в. т.д. №222/2019г. на Апелативен съд - Пловдив.

ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса /НЗОК/, [населено място] да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение Тримонциум” ООД, [населено място] сумата 2 700 лева разноски за касационното производство.

ОПРЕДЕЛЕНИЕТО не подлежи на обжалване.

ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ: 1. 2.