Производството е Производството е по чл. 208 и сл. от АПК.
Образувано е по касационна жалба на А. П. К., от [населено място], като майка и законна представителка на детето си Б. Н. Д., ЕГН [ЕГН], подадена чрез пълномощника адвокат П. М против решение № 1927 от 21. 03. 2016 г. по адм. дело № 11871/2014 г. на Административен съд София-град.
В касационната жалба се излагат доводи за неправилност на решението поради нарушение на материалния закон и съдопроизводствените правила-касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. По подробни съображения, изложени в жалбата, касаторът моли решението да бъдат отменено и вместо тях да бъде постановено друго, с което да се отмени обжалвания административен акт и се задължи управителя на НЗОК да издаде предварително разрешение за лечение извън държавата членка по пребиваване в полза на Б. Д.. Пренедриат се разноски за двете съдебни инстанции.
Ответникът-Национална здравноосигурителна каса/НЗОК/ [населено място], чрез юрисконсулт П. П изразява становище за неоснователност на касационните оплаквания.
Представителят на Върховната административна прокуратура е изразил становище за законосъобразност на обжалваното решение.
Касационната жалба е подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК от страна с правен интерес и е процесуално допустими. Разгледана по същество е неоснователна.
С обжалваното решение е отхвърлена като неоснователна жалбата, на Б. Н. Д., малолетна, осъществяваща правни действия чрез своята майка и законен представител А. П. К., подадена чрез адвокат Мирчев срещу решение № РД-Е-112-143/12. 11. 2014 г. на управителя на Националната здравноосигурителна каса/НЗОК/, с което е отказано издаването на предварително разрешение за лечение извън-държава членка по пребиваване, заплащано от НЗОК/ формуляр S2/, на задължително здравноосигуреното по българското законодателство лице-Б. Н. Д., ЕГН [ЕГН], във връзка с чл. 20 от РЕГЛАМЕНТ (ЕО) № 883/2004 на Европейския парламент и на Съвета от 29. 04. 2004 г. за координация на системите за социална сигурност. За да постанови този резултат административният съд е приел, че събраните по делото доказателства преценени съобразно разпоредбите на Регламент № 883/2004 г. и изложеното в решение по дело № С-173/2009 г. на Съда на Европейския съюз /СЕС/ по делото "Е. срещу Националната здравноосигурителна каса", постановено по повод преюдициално запитване във връзка с тълкуването на чл. 22, §2, ал. 2 от Регламент 1408/71 г. на Съвета за прилагане на схеми за социална сигурност на заети лица, самостоятелно заети лица и членове на техните семейства, които се движат в рамките на Общността/ отменен със сега действащия Регламент № 883/2004/ навеждат на извода, очното състояние на двете очи на детето е такова, че не дава никакви шансове за зрение и при следващи операции. Решението е правилно.
Предмет на контрол за законосъобразност пред първоинстанционния съд е отказ на управителя на НЗОК за издаване на предварително разрешение за лечение в чужбина. В съответствие с нормата на чл. 20 от Регламент (EО) № 883/2004г. разрешението се дава, когато въпросното лечение е сред обезщетенията, предвидени от законодателството в държавата-членка, в която пребивава съответното лице и в която то не може да получи това лечение в срока, който е оправдан от медицинска гледна точка, като се вземе предвид неговото текущо здравословно състояние и вероятното развитие на неговото заболяване. В случая безспорно е изпълнено първото условие – имплантиране на изкуствени вътреочни лещи е сред обезщетенията, които се покриват от Националната здравноосигурителна каса - по клинична пътека № 131. Това обстоятелство е безспорно. Спорен е вторият въпрос - имплантирането на вътреочна изкуствена леща на дясното око, ще доведе ли до подобряване на зрителната функция и от там до подобряване на здравословното, интелектуалното и психическото развитие на детето Б. Д., предвид текущото й здравословно състояние и вероятното развитие на заболяването й. С оглед събраните по делото доказателства правилно първоинстанционният съд е приел, че отговорът на този въпрос е отрицателен.
Установено е от фактическа страна, че със заявление с вх. № Е 112-02-46/28. 10. 14 г. А. К., като майка и законен представител на Б. Д., е поискала издаване на формуляр S2 за провеждане на планово лечение на детето с диагноза "Ретинопатия на недоносеното – V ст. Слепота. А. ок. утр. Ст. Пост операционем. Нистагъм" в лечебно заведение на територията на Ф. Р. Г. От приложените към заявлението медицински документи и ЕР № 0726/14. 04. 2009 г. на ТЕЛК за общи заболявания [населено място]
се установява, че Б. е със 100 % ТНВСА с чужда помощ. Във връзка с постъпилото заявление и с оглед извършване на преценка за наличие на условията за получаване на разрешение съгласно член 20, параграф 2, второ изречение от Регламент (ЕО) № 883/2004 на Европейския парламент и на Съвета от 29. 04. 2004 г. за координация на системите за социална сигурност, с писмо изх. № Е-112-02-46/30. 10. 2014 г. НЗОК е изискала становища от проф. д-р И. П. - национален консултант по очни болести и от доц. д-р Т. М. - в качеството му на председател на Българското дружество по офталмология, във връзка с възможността за лечение на територията на Р. Б по съответната диагноза, на база приложените медицински документи и с въпрос дали съответното лечение може да бъде осъществено в необходимите, съобразно здравословното състояние на пациента, срокове. В становището си - вх. № Е.-02-46/10. 11. 2014 г., доц. д-р М. уточнява, че детето е двукратно оперирано в Германия. Състоянието на двете очи не дава никакви шансове за зрение и при следващи операции. Заявено е мнение, че не е необходимо издаване на предварително разрешение за провеждане на планово лечение в ЕС за сметка на НЗОК - формуляр S2. На 31. 10. 2014 г. с писмо вх. Е.-02-46 е постъпило експертно становище и от проф. д-р П., в което е посочено, че няма нова медицинска документация за очното състояние на детето и същата потвърждава мнението си от 04. 07. 2014 г. пред Център [ЮЛ]
, в което е посочено, че от последния преглед през м. март 2014 г. не е отбелязано да има възприемане на светлина, в което и да е от очите, поради което не може да се очаква възстановяването на някаква функция. Искането на жалбоподателката за издаване на формуляр за лечение е разгледано от комисия в Централното управление на Националната здравноосигурителна каса на заседание на 12. 11. 2014 г., за което е съставен протокол № 64, изх. № Е.-04-64/12. 11. 2014 г., като по т. 11 от този протокол е прието, че не са налице предпоставките за издаване на предварително разрешение за лечение извън държава-членка по пребиваване (формуляр S2), предвидени в Регламент (ЕО) № 883/2004 на Европейския парламент и на Съвета от 29. 04. 2004 г. за координация на системите за социална сигурност, и е взето решение да бъде предложено на управителя на НЗОК да постанови отказ за планово лечение на Б. Д..
В заключението си по назначената съдебно-медицинска експертиза вещото лице Ц. Г сочи, че че при извършване на последващи операции е възможно да получи частично възстановяване на зрението на ниво светлосенки. Тази експертиза е оспорена от НЗОК, тъй като вещото лице не е отговорило пълно и изчерпателно на поставените въпроси. Във връзка с оспорването по делото е приета повторна единична СМЕ, изготвена от вещото лице Н. К.На базата на анамнезата, наличната медицинска документация, сроковете на оперативни интервенции по повод двустранната катаракта и отлепване на ретината, на базата на очния статус на детето и липсата на активна фиксация и следене на светлина и предмети, на фона на некоординираност (хаотичност) на очните движения и липсата на усещане за светлина (изследвано субективно - отговорите на детето) вещото лице е дало заключение, че Б. е с абсолютна слепота на двете очи. Към датата на прегледа-15. 05. 2015 г. основната диагноза на Б. Д. е „Слепота на базата на Ретинопатия на недоносонето V ст. (тотално отлепване u1085 на ретините тип отворена фуния) и допълнителни диагнози - оперативна афакия (липса на естествена вътреочна леща) на двете очи в резултат на ленсектомия на двете очи; състояние след синехиолиза на двете очи, състояние след епиретинален пилинг на отлепени ретини на двете очи; състояние след серклаж на дясно око; състояние след циклокриотерапия на ляво око по повод вторична глаукома”. След проведените интервенции, извършени от проф. К. в Германия, наличието на подобрение е свързано единствено и само от анатомична гледна точка по отношение на предния очен сегмент - отстраняване на сраствания на ириса с роговица и предна лещена капсула. Това, едновременно с циклокриотерапия на лявото око са довели до нормализиране на вътреочното налягане на очите с намаляване усещането от дразнене и болка в двете очи. Операциите са довели до подобряване на комфорта на детето, но не и до развитието на някаква зрителна функция. Според вещото лице последващи операции няма да доведат до възстановяване на пълна или частична зрителна функция.
Диагнозата на Б. е „оперативна афакия” и необходимостта от имплантиране на изкуствена вътреочна леща за нейното лечение се гарантира от бюджета на НЗОК. В Р. Б съществуват няколко центъра, в които се осъществява успешно оперативно лечение, както на катаракта в детска възраст, така и на оперативна афакия (липса на леща поради оперативното и отстраняване) от офталмохирурзи с дългогодишен опит в хирургичното лечение на катаракта. Оперативното лечение на оперативната афакия включва поставянето на изкуствена вътреочна леща в окото, което може да се осъществи и в Р. Б, като преди оперативната интервенция се отчита очаквания ефект от една такава операция (т. е. можем ли да очакваме подобрение на функцията) и възможните усложнения, които могат да настъпят. Оперативната афакия може да бъде третирана и консервативно чрез изписването на очила или контактна леща. При наличие на възможност за получаване u1085 на положителен зрителен резултат имплантиране на изкуствена вътреочна леща може да бъде осъществено в кратки срокове, в зависимост от общото здравословно състояние на детето. В случая с Б., дори след имплантиране на изкуствена вътреочна леща не може да се очаква наличие на положителен зрителен резултат. Според вещото лице очите на детето не са жив орган. Другото което има при Б. е така наречената бакеаортопатия или поясовидна кератопатия. Това също се развива при очи с хронично страдание, които не виждат. Б. е с двустранно отлепени ретини тотално на двете очи. Имплантиране на вътреочна леща би могло да се направи в [ЮЛ]
, детско очно отделение и в болница „Света П.“ във Варна.
Поради противоречия между двете единични СМЕ, е допусната повторна тройна СМЕ с участието на двете вещи лица изготвили единичните СМЕ и д-р Г. Д.. Тази експертиза потвърждава констатациите на СМЕ изготвена от д-р. К, като вещото лице Гълъбова изрично е заявила в съдебно заседание, че е съгласна със становището на колегите си. Тройната СМЕ установява, че още през 2003 г. Б. е имала тотално отлепване на ретините на двете очи (епикриза от Детско очно отделение – УМБАЛА, [населено място]
. Към настоящия момент, въпреки проведените оперативни интервенции в Германия, диагнозата на Б. е абсолютна слепота, както и вторична глаукома. Детето е с тотално отлепена ретина още през 2003г, а операцията в Германия е извършена през 2011 г. Ретинопатия на недоносеното V ст. значи фиброзпо променена ретина под формата на фуния зад лещата (ретроленталнафиброплазия). Ретината е безжизнена и не може да се очаква функционален резултат. Операцията в такива случаи цели да възстанови анатомията, за да се запази окото като форма. При извършване на последващи операции не е възможно частично или пълно възстановяване на зрението, дори и на ниво светлосенки или образи, тъй като от 7 месечна възраст на Б. ретината й няма фоторецептори и характерните структурни и функционални слоеве, а фиброзна тъкан на нейно място. Имплантиране на изкуствени вътреочни лещи се гарантира от бюджета на НЗОК, но според вещите лица не това е необходимото лечение за Б., тъй като е с абсолютна слепота. Всяко лечение на око с потенциал ще се отрази благоприятно на интелектуалното и психическото развитие на детето, но когато окото няма потенциал и не е операбилно (какъвто е процесния случай), последваща операция може и да навреди, а именно - окото да изпадне в субатрофия, да стане болезнено, зачервено и дори да се развие офталмиясимпатика (автоимунен увеит). Имплантиране на вътреочна леща в сляпо око няма да доведе до никакъв положителен ефект, тъй като ретината е безжизнена, последващи операции са даже вредни не само за здравословното състояние на Б., но и за психическото й здраве, тъй като няма да оправдаят нейните надежди. По принцип имплантиране на вътреочна леща може да бъде успешно осъществено и в Р. Б. Но повторни и каквито и да са операции не могат да възстановят око, което е загубило отдавна всичките си зрителни функции, какъвто е случаят с Б.. От поясненията на вещите лица в съдебно заседание се установява, че не могат да кажат защо е направен серклаж на дясното око, тъй като това би довело до вторичната глаукома, която е следствие, тоест не само не се подобрява състоянието, а една операция може да доведе до влошаване на състоянието. В случая дори може би има компликация на тази вторична глаукома. Факт е, че Б. има вторична глаукома, която не е имала преди операцията. Според вещите лица серклажът е бил абсолютно ненужен. Циклокриотерапията представлява лечение на вторичната глаукома. Методът се избира, когато няма смисъл да запазваме някаква функция, защото се замърсяват тези израстъци, които произвеждан вътрешно очната течност. Пропуск на професор К. е непосочване в епикризата зрителната острото на Б.. И трите вещи лица категорично заявяват, че след операциите няма подобрение на зрението. Единственото подобрение след циклокриотерапията е, че детето не го боли. Никъде в документацията на професор К. няма цифров израз и не е посочено, че детето ще вижда на 2-3 метра. И трите вещи лица са категорични, че не е необходимо лечение на Б. така, както е записано в отговора на въпрос № 4 от СМЕ. Според вещите лица, ако в Германия са смятали, че с имплантацията на вътрешно очна леща на втори етап, детето ще има подобряване на зрителната функция, още след първата операция са щели да му изпишат очила, така че външно да компенсират липсата на тази леща, нещо което се прави в Р.Б.С на серклаж и поставянето на очна протеза нямат нищо общо едното с другото. Очна протеза се слага на абсолютно сляпо око и това потвърждава заключението на вещите лица. Чисто козметично се предлага протеза, тъй като окото не изглежда добре за околните. С тази си препоръка професор К. потвърждава твърдението на вещите лица, за абсолютна слепота на детето. Ретина - изпъкнала означава изцяло отлепена ретина. В резултат на това, че е проведена циклокриотерапия окото не произвежда вътре очна течност в резултат на което няма повишено вътре очно налягане, което няма нищо общо със зрителната функция.
Констатациите на вещите лица се потвърждават и от приетия като доказателство по делото Доклад от амбулаторен преглед от 16. 09. 2015 г. от Университет – Медицина Г., Клиника и поликлиника по офталмология, проф. К., в който изрично като препоръка е посочено, че няма смисъл от други операции, евентуално може да се вземе решение за очна протеза.
С оглед на изяснената фактическа обстановка първоинстанционният съд е направил правилни изводи за неоснователност на оспорването, които изцяло се споделят от касационната инстанция.