Образувано е по касационна жалба пълномощника на МБАЛ [фирма], със седалище и адрес на управление в [населено място], срещу решение № 355 от 04. 11. 2015 г., постановено по адм. д. № 420/2015 г. по описа на Административен съд - [населено място], в частта му с която жалбата на лечебното заведение е била отхвърлена. Релевирани са оплаквания за неправилност на съдебния акт, поради нарушение на материалния закон и необоснованост.Иска се отмяна на оспореното решение.
Ответникът – Директора на Районна здравноосигурителна каса [населено място], не е взел отношение.
Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба.
Последната е постъпила в предвидения в чл. 211, ал. 1 АПК 14-дневен преклузивен срок, подадена е от надлежна страна, за която решението на първоинстанционния съд е неблагоприятно и процесуално е допустима, но разгледана по същество е неоснователна.
Със съдебния акт, в оспорената му част, решаващият състав на Административен съд - [населено място], е отхвърлил жалбата на МБАЛ [фирма], със седалище и адрес на управление в [населено място], срещу писмена покана изх. № 29-02- 1432211001-274 от 14. 08. 2015 г., издадена от Директора на Районна здравноосигурителна каса - [населено място], в частта й по КП № 34 и № 223.
Решението, предмет на касационен контрол е валидно и допустимо. Въз основа на доказателствата по делото, разгледани в тяхната съвкупност, съдът е направил обосновани изводи относно фактическата обстановка и приложимия за спорните правоотношения материален закон.
По първоначалното дело е било установено, че при пациент с история на заболяването (ИЗ) № 3111, приет по клинична пътека (КП) № 34 „Декомпенсирани чернодробни заболявания (цирози)” на 20. 03. 2014 г., не са спазени индикациите за хоспитализация, съдържащи се в алгоритъма на тази клинична пътека. По отношение на пациента с ИЗ № 2771, хоспитализиран в периода 11. 03. 2014 г. до 12. 03. 2014 г., с предварителна и окончателна диагноза „Луксация на лява раменна кост и фрактура на туб. М. хумери.Пареза на лъчевия нерв”, не е изпълнен диагностично-лечебния алгоритъм и критериите за завършена КП № 223 „Малки оперативни процедури на раменен пояс и горен крайник”. В тази връзка констатациите на лекарите – контрольори, отразени в протокола от 08. 07. 2015 г., не са опровергани от лечебното заведение в съдебната фаза на административния процес, а тежестта да докаже нещо различно от установеното от органите на РЗОК - [населено място], е била на жалбоподателя по първоначалното дело.
По същество касационния жалбоподател не излага съображения относно приетата от съда фактическа обстановка във връзка с така посочените нарушения. Оплакванията са свързани с незаконосъобразни изводи по приложението на разпоредбата на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО.
Не отговаря на съдържанието на писмена покана изх. № 29-02- 1432211001-274 от 14. 08. 2015 г. на Директора на Районна здравноосигурителна каса - [населено място], твърдението на касатора, че тя е издадена на основание чл. 76б, ал. 2 ЗЗО. В оспорения административен акт изрично е посочен текста на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО. Отразена е и нормата на чл. 227 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2014 г. В последната изрично е казано, че при отчетена и заплатена КП, когато не е изпълнен алгоритъмът на КП, както и когато липсват индикации за хоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми.
В пунктове 2 и 3 от писмената покана са посочени текстовете на чл. 55, ал. 2, т. 3 във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО, които се отнасят до Националните рамкови договори и съответни разпоредби на НРД 2014 г.
От съдържанието на цитираните пунктове на административния акт във връзка с констативен протокол от 08. 07. 2015 г. и протокол за неоснователно получени суми от същата дата, се налага изводът, че се иска възстановяване на неоснователно платени суми.
Съгласно чл. 177, ал. 1, т. 1 от НРД за медицинските дейности за 2014 г.,за да бъде ЗОЛ хоспитализирано за лечение по дадена КП, следва да са налице индикациите за хоспитализация, включени в КП.В чл. 188, т. 6, б. „а” от НРД 2014 г. е посочено, че индикациите за хоспитализация, като част от клиничната пътека, включват задължително обективни критерии за заболяването, от извършените диагностични и параклинични изследвания.
Според чл. 188, т. 4 НРД 2014 г. клиничната пътека се счита за завършена при извършване на посочения в нея определен брой диагностични и/или терапевтични процедури. В чл. 182 от НРД 2014 г. е казано, че изпълнителят на болнична помощ в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП.
Това означава, че медицински дейности, извършени в отклонение на съответната клинична пътека не възприемат като такива, които подлежат на заплащане, а ако е налице последното, то платените суми подлежат на връщане.
Предвид цитираната нормативна уредба, когато медицинското заведение е приело и провело лечение на пациент, без установените в КП критерии за хоспитализация, това означава, че хоспитализацията е извършена без правно основание и получената за нея сума подлежи на възстановяване.
След като клиничната пътека сочи броят и видовете диагностични и/или терапевтични процедури, то неизвършването на част от тях се възприема като лечение, неотговарящо на медицинските стандарти, тъй като в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента не са приложени утвърдените начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП. Ето защо това лечение не подлежи на заплащане, а полученото такова е неоснователно.
Нарушенията са извършени в периода 11. 03. 2014 г. до 23. 03. 2014 г. През този период разпоредбата на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01. 01. 2010 г.) е със следното съдържание: „В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите”. Нормата е материалноправна и е приложима за спорните правоотношения. В случая нарушенията са на посочените в поканата текстове на НРД за медицинските дейности за 2014 г. и съответстващите им такива от индивидуалния договор, а не на ЗЗО. Изложените съображения налагат извод за приложимост на разпоредбата на чл. 76, ал. 1 ЗЗО, представляваща специфична хипотеза на института на неоснователното обогатяване.
Разпоредбата на чл. 76б, ал. 1 ЗЗО, (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01. 01. 2010 г.), касае случаите когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение на ЗЗО, каквато хипотеза не е приложима за спорните правоотношения.
Съдът правилно е приел, че при неспазени критерии за хоспитализация, както и при отчетена и заплатена клинична пътека, когато не е изпълнен алгоритъма на КП, са налице нарушения на НРД за медицинските дейности за 2014 г., водещи до неоснователно получени суми и оттам следва приложението на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО.
С оглед на изложените в тези мотиви съображения, настоящата съдебна инстация констатира липса на визираните в касационната жалба отменителни основания, поради което оставя в сила решението на първоинстанционния съд, в оспорената му част.
Страните не са поискали присъждане на разноски, поради което съдът не се произнася по този въпрос.
Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 1 и 2 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение, РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА решение № 355 от 04. 11. 2015 г., постановено по адм. д. № 420/2015 г. по описа на Административен съд - [населено място], в частта му с която жалбата на МБАЛ [фирма], със седалище и адрес на управление в [населено място], е била отхвърлена. РЕШЕНИЕТО не подлежи на обжалване.