Производството е по касационната жалба на адвокат М.Ш. като процесуален представител на Ж. Г. Ж. и К. Б. Ж., и двамата с адрес в [населено място], срещу въззивното решение на АС Бургас от 10.07.2019г. по в. гр. д. № 156/2019г. в отхвърлителните му части по претенциите на касаторите за присъждане на по 150000лв. обезщетения за неимуществени вреди. Касационната жалба съдържа оплаквания за нарушения на процесуалния закон, за необоснованост и незаконосъобразност. Иска се отмяна на въззивното решение и уважаване на предявените искове, както и присъждането на разноски.

Ответникът по жалбата МБАЛ „Д-р М.“ ООД Б. не е изразил становище пред настоящата инстанция.

Касационно обжалване на въззивното решение в посочената част е допуснато с определение № 559/25.09.2020г. по въпроса „при наличие на изисквания в нормативни актове /чл. 90 ал. 3 от ЗЗ (ЗАКОН ЗА ЗДРАВЕТО) /ЗЗ/ и чл. 20 ал. 3 от Наредба № 49/2010г. за устройството, дейността и вътрешния ред в лечебните заведения за болнична помощ/ за начина на отразяване на факти и обстоятелства в медицинска документация може ли такива факти да се приемат за установени въз основа на свидетелски показания, ако не са отразени в изискуемите се форма и ред“ в хипотезата по чл. 280 ал. 1 т. 3 ГПК.

По така поставения въпрос ВКС счита следното:

По силата на чл. 52 ал. 4 от Конституцията на РБ, на чл. 81 ал. 1 и чл. 91 от ЗЗ (ЗАКОН ЗА ЗДРАВЕТО) /ЗЗ/ всеки български гражданин има право на медицинска помощ. С оглед значението на опазването на здравето като състояние на физическо, психическо и социално благополучие с национален приоритет медицинската помощ е правнорегламентирана дейност. Медицински дейности се извършват след информирано съгласие на пациента /такъв е лицето, потърсило или на което се оказва медицинска помощ – чл. 84 ал. 1 ЗЗ/, което /съгласие/ относно малолетен пациент се изразява от негов родител или настойник. За получаването на информирано съгласие лекуващият лекар уведомява пациента /неговия родител/ относно диагнозата и характера на заболяването, целите и естеството на лечението и за други обстоятелства, включително за риска за здравето при отказ от лечение /чл. 88 ал. 1 ЗЗ/. Тази медицинска информация следва да се предостави своевременно и в подходящи обем и форма с оглед възможността за свобода на избора на лечение /чл. 88 ал. 2 ЗЗ/. Тъй като медицинска помощ против волята на пациента може да се оказва само по изключение в предвидени със закон случаи, той /негов родител/ може да откаже предложената такава или продължаването на започната медицинска дейност. Отказът се удостоверява задължително писмено /чл. 20 ал. 3 от Наредба № 49/18.10.2010г. за основните изисквания, на които трябва да отговарят устройството, дейността и вътрешният ред на лечебните заведения за болнична помощ и домовете за медико-социални грижи в редакцията по ДВ бр. 53/2011г. и аргументи от чл. 90 ал. 2 и ал. 3 ЗЗ/ в мeдицинската документация - с подпис на пациента /негов родител/. Ако пациентът /негов родител/ не е в състояние или откаже да се подпише, това се удостоверява с подпис на лекуващия лекар и на свидетел /чл. 90 ал. 3 ЗЗ/. Този ред не предвижда, че писмената форма е изискване за доказване на тези обстоятелства. Не съществуват в закона други правила, обосноваващи извод, че посоченият ред изключва доказването им със свидетелски показания. Напротив, че това доказателствено средство е допустимо, следва и от предвиденото приподписване на отказа от свидетел. При това положение следва да се приеме, че съставянето на свидетелстващ документ за посочените обстоятелства е само за улесняване на доказването им, поради което по отношение на него не е налице хипотезата по чл. 164 ал. 1 т. 3 ГПК.

За да се произнесе, ВКС взе предвид:

С атакуваното решение БАС е потвърдил решението на ОС Бургас от 01.02.2019г. по гр. д. № 1194/2017г., с което са отхвърлени исковете на касаторите за присъждане на по 140000лв. обезщетения за неимуществени вреди във връзка със смъртта на детето им М., настъпила на 11.08.2012г. в ответното лечебно заведение.

За да постанови решението, въззивният съд, препращайки и към мотивите на първоинстанционния, е приел за установено, че: ищците са родители на детето М., родено на 18.07.2010г. в Германия, установили се да живеят в Швейцария; детето е с вродено генетично заболяване от муковисцидоза, налагало полагането на по-специални грижи, както и с неустановено неврологично страдание; при пристигането на тримата на 08.08.2012г. в к. к. „Слънчев бряг“ детето вдигнало температура и поради повишаването й през нощта родителите потърсили медицинска помощ; след повторното им обаждане и съобщаването на заболяването на детето свидетелят д-р Г. ги посетил в хотелската стая, при което не констатирал специфична находка, но изрично препоръчал на родителите преглед от педиатър и болнично лечение; рано сутринта на 09.08.2012г. свидетелката д-р Р. – педиатър при ответника – извършила преглед и установила леко зачервено гърло на детето, без хрипове, без кашлица, без промяна на сърдечната дейност, без симптоми на менинго-радикуларно дразнене, резултатът от назначените от свидетелката кръвни изследвания ищците не дочакали, като той им бил съобщен от нея по телефона, който резултат потвърдил нуждата от антибиотично лечение, каквото тя още при прегледа препоръчала с оглед съмненията й и за уроинфекция; д-р Р. настояла да се занесе урина за изследване и прием веднага на „Зинат“ след съобщаването от ищците за гнойно петно върху памперса на детето, предписвайки и прахове за рехидратация през устата поради опасността от обезводняване; на 10.08.2012г. късно вечерта с организиран от д-р Г. транспорт ищците с детето били откарани в ответната болница поради ново повишаване на температурата, където при прегледа му от д-р И.-И. – дежурен педиатър – било констатирано наличие на стомашно-чревна инфекция със степен на дехидратация, което наред със заболяването от муковисцидоза и неустановеното неврологично заболяване, проявяващо се в пареза на долни крайници, без детето да може да извършва самостоятелни действия и да говори, според педиатърката налагало хоспитализация в детското отделение; болницата не разполагала със самостоятелна стая, каквито били изискванията на ищците, и след отказ на други болнични заведения да приемат детето, ищците взели решение то да бъде лекувано в ответната болница; след приема то било поставено на кислород и въпреки трудностите при намиране на венозен път за извършване на вливания, такъв бил намерен и била започната рехидратация чрез парентерални вливания и антибиотично лечение с динамично проследяване на състоянието; в резултат на вливанията състоянието на детето се подобрило, появила се диуреза, дишането и сърдечната честота били стабилни, подобрили се тургура и еластичността на кожата; стабилни показатели имало и на 11.08.2012г. сутринта, но към 8.40 часа в резултат на покачване на температурата на 39 градуса детето направило тонично-клоничен гърч, овладян със съответните антиконвулсивни средства, като било дадено и лекарство за понижаване на температурата; втори гърч отново бил овладян, но от последвалия след 20-30 минути трети гърч детето не излязло, то било преведено в реанимация, интубирано и включено на апаратна вентилация с медикаментозно лечение, въпреки което състоянието му продължило да се влошава поради липса на кислород в тъканите, наложило д-р Р. да се свърже за консултация с републикански педиатър и екип с линейка тръгнал от Ст.Загора към Б., но междувременно настъпила смъртта на детето.

Въззивният съд е оценил като неоснователни оплакванията на ищците за нарушения при кредитирането на показанията на свидетелите – лекари при ответната болница – във връзка с предприетото от тях лечение и с непредприети действия по документално оформяне на извършения първоначален преглед, неоформяне писмено на отказа на родителите за хоспитализация, неназначаване на кръвни изследвания. Взети са предвид поясненията на д-р Р., че в ИЗ се вписват няколко диагнози - насочваща, приемна, предварителна и окончателна при изписването, последната в случая – при смъртта на детето, че наличието на три диагнози са достатъчни за определяне на необходимото лечение. Взета е предвид и СМЕ, според която установените симптоми сочат на тежко протичане на инфекциозен процес на фона на хронично заболяване от муковисцидоза и неуточнено неврологично заболяване с изявен синдром на парапареза, довело до тежко увредено общо състояние. Според вещите лица още при първите симптоми е трябвало хоспитализиране предвид заболяванията на детето, каквото родителите са отказали.

Като недоказани са приети твърденията на ищците, че хоспитализация не им е предложена от д-р Р., довело до неспазване на принципите за своевременност и достатъчност, свързано с последващото влошаване на състоянието. Твърдението, че отказът за хоспитализация не бил оформен съобразно чл. 90ал. 3 ЗЗ и чл. 20 ал. 3 от Наредба № 49/2010г. за устройството, дейността и вътрешния ред на лечебните заведения, само по себе си сочи, че хоспитализиране им е било предложено. Освен това, св.Р. сочи, че е отбелязала в амбулаторния лист отказ на ищците за хоспитализация, без някой от тях да се подпише. А и предложение за хоспитализация е направено още на 08.08.2012г. от д-р Г. в хотелската стая. Установена е от свидетелите – лекари трудна комуникация с родителите, на които обяснявали подробно възможностите за приемане на детето в болницата и по тяхно искане провеждали разговори с други болници. Неоформянето на отказа на родителите не е основание за ангажиране отговорността на ответника – установено е, че още след първия преглед е започнало интензивно наблюдение на детето, парентерална рехидратация и щирокоспектърна антибиотична терапия, адекватни според СМЕ и в компетенциите на педиатър, адекватни са и взетите мерки при настъпилата промяна в състоянието на детето. Според СМЕ влошаването с появата на мозъчен оток, дихателна недостатъчност и тежки ритъмни нарушения, развили се осем часа след хоспитализирането, е правело транспортирането рисково.

Като недоказани са оценени твърденията на ищците, че не са били направени дори елементарни кръвни изследвания и за лекуването на детето „на сляпо“. Такива изследвания са назначени още при първия преглед, а според вещите лица при спешност водещо значение за преценка на състоянието са клиничните симптоми, като се пристъпва към незабавно лечение, както е процедирано в случая, и след получаване на резултатите се прави преоценка за оптимизиране на започнатата терапия. От СМЕ се установява, че при приема симптомите са отчетени правилно и е пристъпено незабавно към осигуряване на периферна венозна линия и инфузионна терапия с натриев хлорид, че няма стандарт за кръвни изследвания на всеки час за корекция, като ефикасността от рехидратацията е отчитана по клинични белези, отбелязани в декурзуси, отбелязващи състоянието през три часов интервал.

Като неоснователни са оценени оплакванията на ищците във връзка с лечението и с изводите на вещите лица. Ясно и обосновано вещите лица в заключението си и в отговорите в съдебно заседание са обяснили наличието на предпоставките за приемане от лекарите, че при детето е налице случай с относителна спешност, наложило предприемане на мерки преди резултатите от изследванията, подробно са разгледали състоянието на детето и са посочили, че при наличие на дехидратация и на заболяванията от муковисцидоза и сериозно увреждане на ЦНС има изключително висок риск от мозъчен оток и нарушение на жизненоважни функции с неблагоприятен изход, въз основа на данните от ЯМР вещите лица са заключили, че констатираните структурни уврежданияа на мозъка определят повишен гърчов риск и са допринесли за бързото развитие на мозъчен оток и настъпилото необратимо влошаване на дихателната и сърдечната дейност.

При тези обстоятелства въззивният съд е приел, че липсват по делото доказателства за извод, че поведението на лекарите, прегледали и лекували детето, е било в противоречие с утвърдените основни принципи на правото на медицинска помощ. Напротив, вещите лица са категорични, че при хоспитализацията през нощта на 11.08.2012г. в условията на спешност дежурният екип правилно и своевременно е преценил по клиничните белези състоянието на детето и наличието на умерено тежка дехидратация, като е поставен периферен венозен източник и са започнати кислородотерапия, рехидратираща терапия и терапия с широкоспектърен антибиотик. Формалното нарушение – неоформяне на отказа на родителите съобразно изискванията, както и евентуалните нарушения при воденето на медицинската документация, не обосновава наличие на причинна връзка с настъпилото увреждане. Не са установени от вещите лица данни за нарушаване на някои от сочените от ищците медицински стандарти и не са констатирали лечението да не съответства на утвърдени научни и практически методи. Сочените от ищците фактори, причинили смъртта на детето им – подценяване сериозността на състоянието, изгубено ценно време, лоша организация на болничната дейност и липсващ капацитет за адекватно лечение – не само не се установяват от доказателствата, но са и в пълно противоречие с тях. Събраните доказателства налагат извод, че предвид информацията, с която лекарите са разполагали, извършените от тях действия сочат на полагане на дължимата грижа за подобряване състоянието на детето. Не са установени данни за лекарска грешка, тежестта за което е на ищците. Не е доказана и причинна връзка между поведението и действията на лекарите и леталния изход. Във връзка с оплакванията относно свидетелските показания на лекарите е прието, че те са последователни, обективни, ясни и достоверни, кореспондиращи на останалите доказателства, с оглед на което няма основание да се счита, че те са заинтересовани, макар да са в служебни отношения с ответника.

Касационната жалба е основателна.

Въззивният съд е формирал извод, че на ищците е било предложено от свидетелката д-р Р., но те са отказали хоспитализация на детето им при първото им посещение в ответната болница на 09.08.2012г. рано сутринта. По делото не е представен документ, който да е предоставен на ищците за удостоверяване на отказа им от хоспитализация, не е представен и амбулаторният журнал, в който свидетелката Р. заявява, че отбелязала в графа „Забележки“, че родителите „отказват хоспитализация“. Несъстоятелно е приетото, че този извод следва от твърдението само по себе си на Ж., че отказът им не бил оформен съобразно изискванията на закона, и че предложение за хоспитализация било направено от свидетеля д-р Г. /хирург, осъществил общомедицински преглед в хотелската стая на ищците след повикването му от тях и обяснил им нуждата от преглед от педиатър/ още на 08.08.2012г. през нощта. Освен това, изводът неправилно е основан и на събраните по делото доказателства във връзка с приемането на детето на лечение в болницата на 10.08.2012г. вечерта, относно което не се твърди и няма спор за наличие на отказ. Не е взето предвид, че данни за отказ на родителите от хоспитализация на 09.08.2012г. се съдържат само в показанията на д-р Р., които с оглед отговора на въпроса, послужил като основание за допускане на касационно обжалване, са допустими, но те не са преценени съобразно изискванията на чл. 172 ГПК предвид твърденията на ищците, че хоспитализацията е забавена и поради непредприети от нея адекватни действия в тази насока. Незадълбочено е преценено и значението на несъставянето на медицински документ за извършения преглед на 09.08.2012г., относимо към възможността родителите на детето да вземат информирано решение за предприемане на необходимите мерки за лечението му.

В противоречие с процесуалните правила въззивният съд се е произнесъл само по част от наведените във въззивната жалба на ищците оплаквания. Така не са взети предвид оплакванията: за противоречие между заключението на СМЕ, представените по делото медицински документи и събраните свидетелски показания – че въобще не са назначавани /а не само не са извършвани/ никакви кръвни изследвания след приемането на детето на лечение около полунощ на 10/11.08.2012г. до неуточнен час след прогресивното влошаване на състоянието му към 08.00 часа сутринта на 11.08.2012г., че в история на заболяването не са описани подобрения на детето при прегледите му от дежурния педиатър д-р И.-И. в 03.00ч. и в 06.00ч., на което противоречат показанията й пред съда за подобрено общо състояние сутринта, на базата на които е основано заключението на вещите лица, за необоснованост на заключението на СМЕ, че в нито един момент не е била налице алкалоза /по-тежко състояние, обичайно и често срещано усложнение при муковисцидоза/, а е била налице ацидоза, въпреки липсата на кръвни изследвания за това и въпреки възможността такива да бъдат направени чрез вземане на кръв първоначално от пръст на детето, а след поставянето му на абокат - и от венозен източник, че недопустимо заключението е основано и на показанията на свидетелите; за противоречиви изводи в заключението – при приема на детето състоянието му не било крайно спешно, но спешно следвало да се действа и нямало време да се чакат изследвания, че за терапия на хипотоничната дехидратация на детето е следвало да се започне с прилагане на 3% NаCL и да се премине на 0.9% и че през цялото време на лечението правилно е прилаган 0.9% разтвор; че детето е лекувано не в съответствие с медицинските стандарти /по педиатрия, утвърден с Наредба № 19/2010г., и по анестезия и интензивно лечение, утвърден с Наредба № 11/2005г./ и при неизяснена диагноза в противоречие с чл. 79 – чл. 81 ЗЗдр., че ответното лечебно заведение не е притежавало компетентност за лечението на детето при непредставянето на документация за заболяването му от муковисцидоза, изготвена от лечебно заведание трето ниво на компетентност.

Допуснати са по този начин процесуални нарушения, които са съществени, тъй като са довели до съмнение в приетата за установена фактическа обстановка по спора. До това е довела и липсата на преценка за значението в случая на констатациите на вещите лица, че с оглед оптимизиране на започнатото лечение е било необходимо при първа възможност да се извърши кръвно изследване и че такова е било възможно още след приемането на детето с вземане на кръв от пръст, а след поставянето на абокат /около 01.00 часа на 11.08.2012г./ - и венозно. Освен това, с оглед оплакванията на касаторите във въззивната им жалба за необоснованост на извода на първоинстанционния съд за липса на противоправни действия на служителите на ответника, изразяващи се най-общо в недостатъчност на обема на оказаната медицинска помощ и закъсняла хоспитализация по тяхна вина, и липса на причинна връзка между тях и смъртта на детето, въззивният съд е следвало да постави служебно допълнителна задача на вещите лица за отговор на въпроса за значението на своевременната хоспитализация още при първите констатирани на 08/09.08.2012г. симптоми на остро инфекциозно заболяване на детето предвид и заболяването му от муковисцидоза и с оглед на това предотвратим ли е бил фаталният изход. По тези съображения и на основание чл. 293 ГПК атакуваното решение в отхвърлителните му части по претенциите за присъждане на по 140000лв. обезщетения за неимуществени вреди следва да бъде отменено и делото да се върне на въззивния съд за ново разглеждане от друг негов състав с произнасяне и по искането за допускане на повторна експертиза с оглед преценката на оплакванията във въззивната жалба на ищците. Въззивният съд следва да се произнесе и по претендираните за настоящата инстанция разноски.

Водим от горното Върховният касационен съд, състав на Четвърто ГО,

РЕШИ:

ОТМЕНЯВА решението на Бургаския апелативен съд, ГК, № 48/10.07.2019г. по в. гр. д № 156/2019г. в отхвърлителните му части и

ВРЪЩА делото на същия съд за ново разглеждане от друг състав в тези части.

Решението не подлежи на обжалване.

ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ: