Образувано е по касационна жалба на пълномощника на Директора на Столична здравноосигурителна каса срещу решение № 7469 от 28.11.2016 г., постановено по адм. дело № 623/2015 г. по описа на Административен съд – София-град, второ отделение, 35 състав. Релевирани са оплаквания за нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост. Иска се отмяна на съдебния акт и присъждане на разноски.
Ответникът – [ЮЛ] със седалище и адрес на управление в [населено място], чрез адвокат Д., поддържа теза за законосъобразност на решението и моли същото да бъде оставено в сила.
Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба.
Последната е постъпила в предвидения в чл. 211, ал. 1 АПК 14-дневен преклузивен срок, подадена е от надлежна страна, за която решението на първоинстанционния съд е неблагоприятно и процесуално е допустима, а разгледана по същество е основателна.
С оспореното решение съставът на Административен съд - София-град е отменил писмена покана изх. № 29-07-104 от 16.12.2014 г. на Директора на Столична здравноосигурителна каса.
Решението е постановено при съществено нарушение на съдопроизводствените правила, съставляващо отменително основание по чл. 209, т. 3 АПК.
Основните спорни въпроси по първоначалното дело са били превишил ли е [ЮЛ] броя на специализираните медицински дейности (СМД) по бланка МЗ-НЗОК № 3 над позволените (над 10% + 15% за възстановяване) през четвъртото тримесечие на 2013 г., ако е налице превишение какъв е броя им, заплатила ли е Столична здравноосигурителна каса тези СМД и какъв е размерът на плащането.
На тези въпроси първоинстанционният съд не е дал отговор. Изложените по принцип съображения относно приложението на чл. 76а и 72, ал. 2 ЗЗО, на чл. 45 от индивидуалния договор, чл. 3, ал. 1 от Закон за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2013 г., както и че издаването на направления за СМД и за МДД за по-голям брой и стойност от определената от РЗОК представлява щета за бюджета на НЗОК, са лишени от конкретика относно процесното тримесечие, независимо от данните в икономическата експертиза. В тази връзка се съобразява, че разпоредбата на чл. 220 АПК съдържа забрана за нови фактически установявания от касационната инстанция. Последната проверява приложението на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд. В противен случай би се стигнало до накърняване на процесуалното право на защита на страните и свързаното с него осъществяване на това процесуално право в двуинстанционното съдебно производство по административни дела.
Задачата на съдебно-икономическата експертиза е поставена твърде общо, а и с оглед на съдържанието й, не може служи като надеждно доказателствено средство по основните въпроси, а именно за извършените СМД и плащанията по тях. В това заключение е казано: „По извлечението от електронните отчети на изпълнители на СИМП за отчетени медицински направления за консултация или провеждане на съвместно лечение - МЗ-НЗОК № 3, назначени от лекари специалисти, работещи в [ЮЛ] за периода 01.10.2013 г. - 31.12.2013 г. направленията са общо 393 броя от тях 388 броя в СЗОК. Не са представени първичните документи за 295 броя от отчетените медицински направления. Изчислените превишения от 69 броя СМД за четвъртото тримесечие на 2013 г. и съответно сумата за възстановяване не се потвърждават от представените по делото 98 броя първични документи -медицински направления.”.
Тези констатации на вещото лице, послужили като мотиви на оспореното решение, са възприети от съда безкритично и без съобразяване с действащата нормативна уредба. Съгласно чл. 65 ЗЗО, (изм. - ДВ, бр. 60 от 2012 г., в сила от 07.08.2012 г.), изпълнителите на медицинска помощ са длъжни да предоставят на НЗОК/РЗОК информация за извършената от тях дейност при определените в НРД условия, ред и обем. В разпоредбата на чл. 77 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2012 г. изрично е казано, че изпълнителите на медицинска помощ са задължени да събират, поддържат, съхраняват и предоставят на НЗОК/РЗОК информация: т. 1 - на хартиен носител, съгласуван с БЛС - за документи, за които се изисква подпис на пациента и финансово-отчетни документи; т. 2 - в електронен вид в определен от НЗОК формат за отчитане на ИМП пред съответната РЗОК за извършената от тях дейност в полза на ЗЗОЛ, съдържащ атрибутите от първичните медицински документи съгласно приложение № 3 "Първични медицински документи"; допълнителните атрибути в електронния отчет се съгласуват с БЛС. Национален рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2013 г. не е бил приет и на основание чл. 54, ал. 8 ЗЗО е бил приложим рамковият договор за 2012 г.
В чл. 66, ал. 3 ЗЗО (нова - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм., бр. 60 от 2012 г., в сила от 07.08.2012 г.) изрично е записано, че данните и документацията, изисквана от НРД могат да се предоставят от изпълнителите на РЗОК и само на електронен или магнитен носител в съгласуван с НЗОК формат.
При така посочената нормативна уредба, която е била приложима през четвъртото тримесечие на 2013 г., не може да бъде прието, че единствено представените от СЗОК медицински направления на хартиен носител, установяват, респ. както е в случая не установяват, извършена медицинска дейност, която Касата е заплатила.
При оспорване на извлечението от електронните отчети, на основание чл. 193 и чл. 194 ГПК във връзка с чл. 144 АПК и чл. 171, ал. 4 АПК, съдът е следвало да даде указания на ответника да представи самите електронни отчети на лечебните заведения, посочени в извлечението от лист 71 до лист 80 от първоначалното дело, за които се твърди, че са осъществили процесните СМД и да постави задача на вещо лице да извърши проверка в Столична здравноосигурителна каса по издадените от изпълнителите на медицинска помощ спецификации и фактури, както и за осъществените плащания. Цитираните електронни отчети е възможно да бъдат проверени от вещо лице и след предоставянето им в Столична здравноосигурителна каса. При това положение е останал неизяснен основен въпрос по делото, а именно заплатил ли е ответника сумата 1173 лв., представляваща цена на специализираните медицински дейности (СМД) по бланка МЗ-НЗОК № 3 над позволените, назначени от лекари от [ЮЛ] през четвъртото тримесечие на 2013 г.
При повторното разглеждане на делото следва да бъде установено също така дали всички направления, по които Касата твърди, че са заплатени, са били издадени от лекари на жалбоподателя по първоначалното дело, дали частта от медицинските направления, изпълнени от самото лечебно заведение са му били заплатени, както и дали СЗОК е платила всички СМД.
Изложените в тези мотиви съображения налагат изводи за неизяснена фактическа обстановка по спора, което е съществено нарушение на съдопроизводствените правила и съставлява отменително основание по чл. 209, т. 3 АПК. Ето защо, при условията на чл. 222, ал. 2 АПК, оспореният съдебен акт следва да бъде отменен, а делото да бъде върнато на първоинстанционния съд за разглеждането му от друг състав.
Разноски в полза на касационния жалбоподател не се присъждат, предвид неокончателния изход на спора пред тази инстанция.
Водим от горното и на основание чл. 222, ал. 2 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение, РЕШИ:
ОТМЕНЯ решение № 7469 от 28.11.2016 г., постановено по адм. дело № 623/2015 г. по описа на Административен съд – София-град, второ отделение, 35 състав.
ВРЪЩА делото за ново разглеждане от друг състав на Административен съд – София-град. РЕШЕНИЕТО не подлежи на обжалване.