Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по касационна жалба на "Многопрофилна болница за активно лечение Кърджали" ООД - гр. К. против Решение № 22 от 25.01.2018 г. по адм. дело № 292/2017г. на Административен съд – Кърджали, в частта, с която е отхвърлена жалбата на дружеството против Заповед № РД-21-264/07.09.2017 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) – Кърджали, с която на изпълнителя на болнична помощ е наложена финансова неустойка, в размер на 5000 лв. за установени нарушения по т. 5, т. 9-32. Жалбоподателят поддържа, че решението на административния съд в обжалваната му част е постановено в противоречие с материалния закон, съществени нарушения на съдопроизводствените правила и необоснованост. Моли да бъде отменено в оспорената част и да се постанови нов съдебен акт по същество на спора, с който заповедта на директора на РЗОК – Кърджали по т. 5, т. 9-32 да бъде отменена. Претендира и направените по делото разноски.
Ответникът - директорът на РЗОК - Кърджали, редовно призован, не се представлява и не изразява становище по подадената касационна жалба.
Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба.
Като взе предвид изложеното в жалбата и данните по делото, настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, констатира следното:
Касационната жалба е подадена в предвидения в чл. 211, ал. 1 АПК срок за касационно оспорване и страна, за която съдебният акт е неблагоприятен, поради което е допустима.
Разгледана по същество, касационната жалба е неоснователна по следните съображения:
Решението на Административен съд – Кърджали в обжалваната част е постановено в съответствие с материалния закон и се обосновава от събраните доказателства. Правилно съдът приема, че не са налице основания за отмяна по т. 5, т 9-32 на оспорената Заповед № РД-21-264/07.09.2017 г. на директора на РЗОК – Кърджали. Заповедта е издадена от компетентен орган, в предвидената форма и при спазване на административнопроизводствените правила. При верен и точен анализ на разпоредбите на ЗЗО и НРД 2017 г., първоинстанционният съд е приел, че при така установените нарушения, правилно, на основание чл. 413, ал. 1, чл. 421, ал. 4 от НРД за медицинските дейности 2017 г., и при съобразяване разпоредбите на чл. 403, ал. 3 и чл. 405, ал. 3 от НРД за медицинските дейности 2017 г., административният орган е наложил на изпълнителя на индивидуален договор за оказване на болнична помощ по КП финансова неустойка по т. 5, т. 9-32, в посочения размер. В съдебното решение е направен извод, че административният орган категорично е установил описаните в протокола нарушения на разпоредбите на чл. 280, чл. 288, т. 8, чл. 291, т. 9, чл. 289, ал. 3, т. 3 от НРД 2017 за медицинските дейности, като изводите му се подкрепят от всички писмени доказателства по делото. Решението е правилно.
Заключението на решаващия съд за съответствие на оспорената заповед по т. 5, т. 9-32 с материалния закон се споделя изцяло от настоящата инстанция.
Установените от административния орган и от първоинстанционния съд нарушения по т. 5, т. 9-32 могат да се обособят в три групи: 1) свързани с неспазване на критерии за дехоспитализация, 2) с липса на интерпретации на извършени ЕКГ изследвания и 3) с установените изисквания за работа с медицинска документация. Действията на изпълнителя на медицинска помощ по изготвяне на документацията, съобразно съответния стандарт и правни норми, са издигнати в задължение, неизпълнението на което подлежи на санкциониране по административен ред.
По отношение на т. 5 по КП 192 “Оперативни интервенции на диабетно стъпало, без съдово-рекунстроктивни операции“ се констатира следното: касае се за пациент Й.И с ИЗ 740 с пролежани леглодни от 03.05.2017 г. до 11.05.2017 г. с диагноза „Инсулиновозависим захарен диабет с периферни съдови усложнения“ МКБ код Е 10.5. Извършено е нарушение, след като на 11.05.2017 г. пациентът е изписан с измерена на 10.05.2017 г. стойност на кръвната захар 15, 7 единици. Административния орган е приел в акта си, че в случая е нарушен основен критерий за дехоспитализация по КП: дехоспитализация при стабилизирани стойности на пациента.
Правилно първоинстанционният съд е приел в решението си, че констатираното по т. 5 по тази клинична пътека е нарушение на чл. 280, чл. 288, т. 8 от НРД МД 2017, поради което са налице предпоставките на чл. 403, ал. 3 НРД МД 2017 за налагане на санкция в определения минимален размер. Съгласно чл. 280 от НРД МД 2017, изпълнителят на БМП в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента, прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП, АПр и КПр. Според правната разпоредба на чл. 288 от НРД МД 2017, клиничните пътеки се състоят от следните основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения: дехоспитализация при определяне на следболничен режим; обективните критерии за дехоспитализация се съпоставят с обективни критерии при хоспитализация и съгласно алгоритъма на всяка КП.
Правилни са изводите на съда по същество, че с визираните като нарушени разпоредби на НРД МД 2017, е въведено задължение за изпълнителя на БМП, да спазва критериите за дехоспитализация, посочени в съответната КП. За да изведе тези изводи административният съд е назначил и приел по делото съдебно-медицинска експертиза, която не е оспорена от страните, а заключенията й като верни, точни и кореспондиращи с останалите доказателства, се кредитират и от настоящата касационна инстанция. Според заключението на вещото лице - д-р. А, за нормални се приемат стойности на кръвната захар от 2, 8 до 6, 1 единици, като за диабетици на инсулин, за такива могат да бъдат приети и стойности до 7-8 единици. В случая, в последните два дни от болничния престой показателите на кръвната захар на пациента Й.И, се движат в границите от 10 до 14, 5 единици, които стойности не са стабилни.
Основното възражение на касационния жалбоподател е, че стойностите на кръвната захар на пациента при изписването му са стабилни. В подкрепа на това касаторът е посочил изразеното мнение на вещото лице, дадено в проведеното съдебно заседание на 16.01.2018 г. Изразеното от него становище е отчасти в противовес на направеното от него заключение в експертизата. Настоящият съдебен състав счита, че писмената експертиза е постановена при пълно, подробно и цялостно проучване на доказателствата и кореспондира с тях. Изразеното впоследствие устно мнение противоречи на писмените доказателства, няма същата доказателствена тежест като писмената експертиза, като е редно да да е в синхрон с нея, да я разяснява и подкрепя, още повече, че е налице изявление от д-р. А, че „поддържа изцяло изготвената експертиза и няма какво да добави“. Следва да се отбележи обаче, че въпросът, зададен към вещото лице предполага по - различен отговор, защото касае показателите на кръвна захар само в последните два дни от болничния престой и вещото лице се е съсредоточило в своето обяснение в указаните от адв.. Б стойности, които са принципно недотам лоши за диабетици на инсулин, но не са стабилна стойност, предполагаща изписване на пациента.
Видно от приложените по делото писмени доказателства, както и от заключението на вещото лице, безспорно е установено, че ЗОЛ е изписано при завишени стойности на кръвната захар, поради което са налице предпоставките на чл. 280, чл. 288, т. 8 и чл. 403, ал. 3 НРД МД 2017 за налагане на санкция в определения минимален размер.
Извършените по т. 9-25 от процесната заповед нарушения се отнасят до изискванията на работа с медицинска документация и касаят ЗОЛ К. Ахмед с ИЗ № 911, ЗОЛ И. Махмуд ИЗ № 897, ЗОЛ В.Г ИЗ № 910, ЗОЛ Ф. Али ИЗ № 842, ЗОЛ Н.С ИЗ № 768, ЗОЛ Г.Г ИЗ № 865, С.А ИЗ № 773, ЗОЛ С. Сеидахмед ИЗ № 872, ЗОЛ П.Н ИЗ № 822, С.И ИЗ № 724, В. Хайруал ИЗ № 686, ЗОЛ В.Х ИЗ № 820, Б. Адем ИЗ № 797, Х. Мехмед ИЗ № 750, Ф. Ахмед ИЗ № 746, ЗОЛ Х. Юсейн ИЗ № 901, ЗОЛ Р. Али ИЗ № 908 по КП №158 „Оперативни интервенции при инфекции на меките и костни тъкани“ и КП №185 „Лапароскопска холецистектомия“, изразяващи се в липсата на интерпретация на извършените ЕКГ изследвания.
Първоинстанционният съд правилно е издирил и приложил разпоредбата чл. 291, т. 9 от НРД МД 2017, съгласно която при извършване на ЕКГ изследване, електрокардиограмата и интерпретация на същата се прилагат в ИЗ, като същата съдържа апаратна дата и час на извършването, име на пациента и собственоръчно положено име и подпис от осъществилия изследването.
Правилно административният съд е приел в постановеното от него решение, че от приложената по делото медицинска документация на визираните в т. 9-25 ЗОЛ се установява, че действително не е налице изискуемата по чл. 291, т. 9 интерпретация на извършеното на пациентите ЕКГ изследване, поради което санкцията, наложена за нарушенията, описани в т. 9-25 от заповедта, се явява законосъобразна.
Неоснователни и необосновани са доводите на касатора, изложени в депозираната от него жалба, че за всички тези случаи не се изисква задължително кардиограма съгласно клиничните пътеки, по които са лекувани пациентите. Спорът тук не касае въпроса изисква ли се задължително или не кардиограма по цитираните две клинични пътеки. В случая, независимо дали се изисква или не кардиограма, те са били извършени от лечебното заведение и са били отчетени от него. Има безспорни данни, че такива изследвания са били отчетени от изпълнителя на болнична помощ, а щом са били отчетени, значи са били и извършени, предвид което, по силата на нормата на чл. 291, т. 9 от НРД МД 2017, която е императивна, е следвало интерпретации на същите да бъдат прилагани в ИЗ.
При дехоспитализация и нейното коректно и точно документиране, изпълнителят на болнична помощ е задължен да предостави на пациента епикриза с машинен текст. Нейното съдържание и реквизити са ясно и изчерпателно регламентирани в чл. 289, ал. З от НРД 2017 г. за медицинските дейности. Съгласно горепосочената норма, епикризата задължително следва да съдържа придружаващите заболявания. Извършените нарушения касаят ЗОЛ Д.Н ИЗ № 892, ЗОЛ Н.И ИЗ № 1028, И. Али ИЗ № 1029, ЗОЛ Е.Д ИЗ № 941, ЗОЛ Я.С ИЗ № 1020, ЗОЛ Р. Али ИЗ № 938, ЗОЛ И.С ИЗ № 947. Първоинстанционният съд безспорно е установил, че в т. 12 от приложен лист за предоперативна анестезиологична консултация и преценка на ЗОЛ, посочени в т. 26-32, е отразено заболяване на сърдечно-съдовата система – високо артериално налягане, което не е отбелязано в съставената епикриза, в нарушение на правилото, установено в чл. 289, ал. 3, т. 3 от НРД МД 2017, поради което наложената, на основание чл. 405, ал. 3 НРД МД 2017 санкция, е съответна на закона.
Може да се направи обоснован извод, че непопълването на всички задължителни данни в издадените епикризи при изписването на изброените ЗЗОЛ е в нарушение на установените изисквания за документиране дейностите по КП и работа с медицински документи. Следва да се отбележи, че с оглед значението на този документ, а именно: да отрази на едно място снетия статус преди хоспитализацията, всички процедури, лекарства и консултации по време на лечението, статуса преди дехоспитализацията, терапията в извънболничната помощ и назначените контролни прегледи, той следва да съдържа всички реквизити, установени в чл. 289, ал. 3 от НРД 2017 за медицинските дейности. В случая е указан минимума от информация, която се съдържа в него и липсата на някой от установените задължителни реквизити не може да наведе на друг извод освен на този, че се нарушават разпоредбите на НРД за документиране на дейностите по КП.
Изложените съображения са мотивирали крайния извод на административния съд за отсъствие на основания за отмяна на оспорената заповед по т. 5, т. 9-32 на директора на РЗОК – Кърджали. Ето защо, отхвърляйки жалбата против заповедта за налагане на имуществена санкция в тази й част, първоинстанционният съд е постановил решение в съответствие с материалния закон и при липса на нарушение на съдопроизводствените правила.
Поради всичко изложено, Върховният административен съд, шесто отделение, приема, че при постановяване на решението на Административен съд – Кърджали, не са допуснати посочените в касационната жалба нарушения по смисъла на чл. 209, т. 3 от АПК, които да обосноват извод за неговата отмяна. Съдебният акт е постановен в съответствие с материалния закон и се обоснована от доказателствата, поради което следва да бъде оставен в сила.
Съдебни разноски в полза на ответника пред настоящата съдебна инстанция не следва да се присъждат, тъй като такива не са извършени или поискани.
По тези съображения и на основание чл. 221, ал. 2, пр. 1 Върховният административен съд, шесто отделение, РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА Решение № 22 от 25.01.2018 г. по адм. дело № 292/2017 г. на Административен съд – Кърджали.
Решението е окончателно.