Образувано е по касационна жалба на [фирма], срещу решение №3332/16.05.2017 г. по описа на Административен съд София град по адм. д.№9983/2015 г., с което е отхвърлено оспорването му срещу Писмена покана за възстановяване на получени суми без правно основание с изх.№29-07-145/26.08.2015 г. издадена от Директора на Столична здравно-осигурителна каса (СЗОК) и са присъдени разноски. С писмената покана, на основание чл. 76а, ал. 1 и ал. 3 от ЗЗО (ЗАКОН ЗА ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ) (ЗЗО) е поканено лечебното заведение да възстанови получената сума от 1111, 80 лв. с мотив, че е получена без правно основание, тъй като е за неоснователно назначени за ІV-тото тримесечие на 2014 г. медико-диагностични дейности (МДД) с „Направление за медико-диагностична дейност“ (бл.МЗ-НЗОК №4), надвишаващи определената за назначаване стойност на МДД, с което е нанесена щета на бюджета на НЗОК/СЗОК (преразход на бюджетни средства) от ПИМП.
В жалбата са наведени доводи за незаконосъобразност на решението и се иска отмяната му, като вместо това се отмени издадената от СЗОК писмена покана. Актът е издаден при допуснати съществени нарушения на административно производствените правила и неправилно прилагане на материалноправните разпоредби на закона
Ответникът по касационната жалба – Директора на СЗОК, редовно уведомен, не се явява и не изпраща представител. В писмено становище излага доводи за неоснователност на оспорването.
Представителят на Върховна административна прокуратура изразява становище за неоснователност на касационната жалба. Решението на първоинстанционния съд следва да се остави в сила, тъй като не са налице сочените в жалбата основания.
Настоящият касационен състав на Върховен административен съд, шесто отделение намира касационната жалба за допустима като подадена в срок от процесуално легитимирана страна. Разгледана по същество, касационната жалба е неоснователна, по следните съображения:
Правилно първоинстанционният съд е отхвърлил жалбата на ДКЦ срещу издадената от СЗОК Писмена покана за възстановяване на неоснователно получени суми. Решението е валидно, допустимо и правилно, постановено при правилно тълкуване и прилагане на материалния закон и процесуалните правила към изяснена от съда фактическа обстановка по случая, въз основа на събраните по делото доказателства.
Писмената покана е издадена на основание чл. 76а, ал. 1 и ал. 3 от ЗЗО (ЗАКОН ЗА ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ) във връзка с чл. 23, ал. 1 и с чл. 24, ал. 2 от „Инструкция №РД-16-6/22.02.2010 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО“. Същата е издадена въз основа на извършена финансова проверка на ДКЦ, назначена със заповед №РД-18-1380/29.06.2015 г. на директора на СЗОК и протокол за неоснователно получени суми №ФВ-503/30.06.2015 г.. При проверката се установяват суми заплатени от НЗОК за медико-диагностични дейности, надвишаващи определената за назначаване стойност на МДД за четвърто календарно тримесечие на 2014 г. Заплатените от НЗОК суми за превишената стойност на МДД, съгласно ЗЗО и подписаният индивидуален договор за оказване на ПИМП за 2014 г., подлежат на възстановяване на НЗОК. Касаторът е подал възражение срещу съставения протокол за неоснователно получени суми.
Първоинстанционният съд е приел този извод за правилен, и е отхвърлил жалбата срещу поканата, с мотива, че писмената покана е издадена от компетентен орган, в рамките на правомощията му, в необходимата писмена форма, съдържаща фактическите и правни основания, при липса на процесуални нарушения и в съответствие с материалния закон и целта му, поради което е законосъобразна.
Като неразделна част от индивидуалния договор с изпълнителя на медицинската помощ е Индивидуален протокол (л. 28 по адм. д.№9983/2015 г. по описа на АССГ) за ІV-то тримесечие на 2014 г., където са определени за тримесечието броя/стойността на назначаваните СМД и МДД от лечебното заведение за периода. В т. 2 на индивидуалния протокол е посочено, че броят/ стойностите в индивидуалния протокол могат да бъдат преразпределени между отделни дейности и лекари, съгласно чл. 8, ал. 1 и ал. 2 и да бъдат надхвърляни с до 10 на сто. По т. 3 е посочено, че всяко тримесечие изпълнителите могат да превишават с 15 процента определените им брой/стойности, но са длъжни да го компенсират през следващото тримесечие, като не се допуска превишаване през четвъртото тримесечие. По т. 4 е посочено, че изпълнителите на СИМП са длъжни да възстановяват на СЗОК заплатените средства за МДД и СМД, назначени извън разрешените надвишения и задължените за компенсиране.
Изпълнителите на МП са длъжни да спазват условията на индивидуалния протокол, който е неразделна част от индивидуалния им договор със СЗОК и под който са се подписали. Определянето на броя/стойността на СМД и МДД по тримесечие е в съответствие с изискванията на Закон за бюджета на НЗОК за 2014 г.,
Съгласно чл. 43, ал. 2 от индивидуален договор от 2014 г., за всяко ттримесечие, възложителят определя на изпълнителя брой на назначаваните СМД и стойността на назначаваните медико-диагностични дейности (МДД), съобразно Правилата по чл. 3, ал. 2 от Закон за бюджета на НЗОК за 2014 година, утвърдени от НС на НЗОК. Съгласно чл. 43, ал. 3 от индивидуалния договор, за всяко тримесечие, изпълнителят и възложителят подписват към договора протокол за определяне на броя на назначаваните СМД и стойността на назначаваните МДД съгласно чл. 24, ал. 4 от НРД за медицинските дейности за 2014 г. Според чл. 44, ал. 5 от договора, всяко тримесечие изпълнителят може да превишава с 15 процента определеният им брой на назначаваните СМД и стойностите на МДД, но са длъжни да компенсират надвишаването през следващото тримесечие. Не се допуска превишение през четвъртото тримесечие. Изготвените индивидуални протоколи по тримесечия, са неразделна част от индивидуалния договор и подлежат на изпълнение. Тези протоколи са подписани от изпълнителя без възражение. Определените с индивидуалните протоколи стойности не могат да са предмет на проверка за законосъобразност, тъй като те представляват променливи параметри, обусловени пряко от приетия със закон бюджет на НЗОК и имат характер на прогнозна финансова рамка, а специално стойността на назначаваните МДД, т. е. стойността на разходите за видовете медицинска помощ, изплащана от НЗОК, са неразделна част от бюджета на НЗОК за съответната година - чл. 22, ал. 2 от ЗЗО.
Определените стойности или така наречените "параметри" представляват метод за определяне на обективни критерии за възлагане на определен брой медицински дейности и тяхната стойност за отделните изпълнители на извънболнична медицинска помощ. Вместването на медицинските услуги в рамките на утвърдените стойности обезпечава финансовият ред в сферата на здравното осигуряване. С оглед на това в индивидуалните договори, сключени между НЗОК, респ. СЗОК и изпълнителите на медицинска помощ, са установени правила и рамки, в които изпълнителите на медицинска помощ могат да назначават специализирани медицински и медико-диагностични дейности за сметка на НЗОК, което означава, че излизането извън тези рамки е за сметка на изпълнителите на медицинска дейност, защото надвишава обема на медицинските дейности, които другата страна по договора - НЗОК е приела да финансира.
Определените стойности или "параметрите" са финансов механизъм за разпределение на лимитирани бюджетни средства за специализирана извънболнична медицинска помощ и медико-диагностична дейност. Възложените параметри задължават изпълнителя на медицинска помощ да издаде определен брой направления или да назначи медико-диагностична дейност в рамките на определена стойност. Тези стойности са регулаторен механизъм, който трябва да кореспондира пряко с разполагаемия бюджет на НЗОК, определен в ЗБНЗОК за 2014 г.
От протокола за неоснователно получени суми, имащ удостоверителен характер, административният орган в резултат на проверката е счел и е отразил, че е допуснато превишение, респ. задължение за компенсиране на определените стойности.
Задължението на ДКЦ да възстанови сумите, представляващи стойността над превишението, не е обвързано с реално получаване на средствата, а е достатъчно те да са назначени от него. Самото предписване на медицински дейности в повече за сметка на бюджета на НЗОК е без основание, предвид изчерпания лимит за тези дейности. Основанието за възстановяването на сумите от изпълнителя на медицинска помощ, който е назначил СМД и МДД в превишение на определените стойности е в това, че с тези назначения са причинени плащания, за които не са предвидени средства в бюджета на НЗОК и резултатът е преразход на бюджетните средства за СМД и МДД, който не се покрива от постъпленията в бюджета на НЗОК. При определения размер на допустими бройки и стойности назначаването на дейности над този лимит е без основание, т. е. създадените по този начин плащания, за които не са предвидени средства, е основание за възстановяване на сумите. Освен това индивидуалният договор не е гражданско правен, а създадените отношения се регулират от административните правила. Поради това и събирането на задълженията става чрез индивидуален административен акт. Налице е щета за НЗОК, тъй като плащането е извършено над определените средства, поради което за изплатените неоснователни суми отговорност носи ДКЦ и те подлежат на връщане от него съгласно чл. 46, ал. 1 от ИД. След като изпълнителят се е отклонил от правилата на договора, плащането става без право основание и е недължимо, а тези суми по аргумент от чл. 76, ал. 1 от ЗЗО подлежат на възстановяване. В този смисъл и съдебната практика - решение № 10241 от 02.08.2017 г. по адм. д. № 6533/2016 г., VІ отд. на ВАС.
Според чл. 73, ал. 5 от ЗЗО, дейностите на изпълнителите на медицинска помощ в изпълнение на договорите по чл. 59, ал. 1 подлежат на финансова проверка от контролните органи на СЗОК и на Министерството на здравеопазването. Според чл. 73, ал. 6 от ЗЗО, финансовите инспектори осъществяват контрол върху изпълнението и отчитането на договорените с НЗОК дейности по ал. 5 на изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ, регламентирани в НРД.
Касаторът пред настоящата инстанция не опровергава изводите на административния съд за законосъобразност на писмената покана. Доводите за допуснати съществени нарушения на административно производствените правила и материалния закон са неоснователни. Възраженията за неправилно определяне на регулационните стандарти са неотносими към предмета на настоящото производство, тъй като не касаят по същество оспорения акт – писмена покана за възстановяване на суми, а други актове и договора с ДКЦ, които не са предмет на настоящото производство.
Касационният състав на Върховен административен съд споделя мотивирания извод на съда за законосъобразност на Писмена покана изх.№ 29-07-145/26.08.2015г. на Директора на СЗОК. Не са налице визираните в жалбата касационни основания. Решението като правилно и законосъобразно следва да се остави в сила.
Водим от изложеното, Върховният административен съд, касационен състав на шесто отделение, РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА решение №3332/16.05.2017 г. по описа на Административен съд София град по адм. д.№9983/2015 г. Решението е окончателно.