Образувано е по касационна жалба на [фирма], срещу Решение №31/17.03.2017 г. по адм. д.№184/2016 г. по описа на Административен съд Сливен, с което е изменена Писмена покана за възстановяване на получени суми без правно основание с изх.№29-05-123/04.07.2016 г. издадена от директора на РЗОК Сливен, като е намалена сумата за възстановяване от 37 088.00 лева на 37 069.00 лева и са присъдени разноски. С писмената покана, на основание чл. 76а, ал. 1 и ал. 3 от ЗЗО (ЗАКОН ЗА ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ) (ЗЗО) е поканено лечебното заведение да възстанови получената сума от 37 088.00 лв. с мотив, че е получена без правно основание, тъй като е за неоснователно назначени специализирани медицински дейности (СМД) над разрешените за ІV тримесечие на 2015 г., с което е нанесена щета на бюджета на НЗОК/РЗОК (преразход на бюджетни средства) от [фирма].
В жалбата са наведени доводи за незаконосъобразност на решението като постановено в нарушение на материалния закон, съдопроизводствените правила и необоснованост. Иска се отмяната му, като вместо това се отмени издадената от РЗОК писмена покана. Навеждат се доводи за неправилно определени разходи за СМД и МДД с регулативните стандарти за 2015 г. и за несъобразяване от страна на РЗОК с реално извършените СМД за периода. Твърди, че не е доказано да е нанесена щета на бюджета на НЗОК.
Ответникът по касационната жалба – директорът на РЗОК Сливен, редовно уведомен, не се явява и не изпраща представител. Изразява писмено становище за неоснователност на оспорването.
Представителят на Върховна административна прокуратура изразява становище за неоснователност на касационната жалба.
Настоящият касационен състав на Върховен административен съд, шесто отделение намира касационната жалба за допустима като подадена в срок от процесуално легитимирана страна, срещу решението на Административен съд Сливен. Разгледана по същество, е неоснователна, по следните съображения:
Правилно първоинстанционният съд е отхвърлил жалбата на [фирма] срещу издадената от РЗОК Сливен писмена покана за възстановяване на неоснователно получени суми. Решението е валидно, допустимо и правилно, постановено при правилно тълкуване и прилагане на материалния закон и процесуалните правила към изяснената от съда фактическа обстановка по случая, въз основа на събраните по делото доказателства.
Писмената покана е издадена на основание чл. 76а, ал. 1 и ал. 3 от ЗЗО, въз основа на констативен протокол от №РД-13-01-17/24.06.2016 г. за извършена тематична проверка на [фирма]. Проверката е назначена със заповед №РД-09-379/30.05.2016 г. на директора на РЗОК – Сливен, по изпълнението на определения брой назначавани специализирани медицински дейности /СМД/ и стойността на назначаваната медико-диагностична дейност /МДД/ за четвъртото тримесечие на 2015 г., по ИД №200322/13.02.2015 г., съгласно утвърдения ред от НС на НЗОК. При проверката се установява надвишение на определения брой назначени специализирани медицински дейности, над разрешените надвишения за четвъртото тримесечие на 2015 г., с което е нанесена щета на бюджета на НЗОК/РЗОК /преразход на бюджетни средства/ от [фирма] в размер на 37 088 лева. Съставен е протокол за неоснователно получени суми №РД-13-01-18/24.06.2016 г. Установено е, че [фирма] е подписал Протокол №РС-ІV-322-1/05.10.2015 г. за отпуснати специализирани медицински дейности /бл.МЗ-НЗОК №3/ - 1371 броя, за отпуснати високо специализирани медицински дейности /бл.МЗ-НЗОК №3А/ - 14 броя, стойност на медико-диагностичните дейности /бл.МЗ-НЗОК №4/ - 12170, 47 лева, за четвърто тримесечие на 2015 г. неразделна част от ИД №200322/13.02.2015 г. На основание молба вх.№29-05-94/11.11.2015 г. за отпускане на допълнителен стандарт за четвърто тримесечие, има издаден Протокол №РС-ІV-322-2/27.11.2015 г. за отпуснати медицински направления /бл.МЗ-НЗОК №3/ - 255 броя и /бл.МЗ-НЗОК №4/ - 2 120, 00 лева. Общо поетото задължение за спазване на брой СМД за ІV тримесечие на 2015 г. е 1 371 + 255 = 1 626 броя СМД. При проверката се установява общ брой на изпълнените СМД – 3 455 броя, като от тях 286 броя са за компенсиране на превишение от третото тримесечие на 2015 г. Разрешеното превишение съгласно чл. 39, ал. 3 от ИД и чл. 8, ал. 4 от Правилата за реда за определяне на броя на назначените СМД и стойността на назначените МДД за 2015 г. е в размер на 1626 броя + 163 броя = 1789 броя. Изчисленото надвишение на броя на СМД за ІV тримесечие е 1 952 броя, или 37 088 лева. Приетата по делото съдебно икономическа експертиза е довела до коригиране на тази сума на 37 069 лева, поради което с решението на Административен съд Сливен е изменена писмената покана, като е посочено задължението на [фирма] в този размер.
Първоинстанционният съд е приел за законосъобразен извода в акта на РЗОК Сливен за нанесена щета на бюджета на НЗОК поради недопустимо превишение на броя на СМД, и е отхвърлил жалбата на [фирма] срещу поканата. Изложил е мотиви, че писмената покана е издадена от компетентен орган, в рамките на правомощията му, в необходимата писмена форма, съдържаща фактическите и правни основания, при липса на процесуални нарушения и в съответствие с материалния закон и целта му, поради което е законосъобразна.
Неоснователни и недоказани са доводите на касатора за допуснати съществени нарушения на процесуалните правила и материалния закон на съдебното решение. Възраженията за неправилно определяне на регулационните стандарти са неотносими към предмета на настоящото производство, тъй като не касаят по същество оспорения акт – писмена покана за възстановяване на суми, а други актове и договора на НЗОК с [фирма], които не са предмет на настоящото производство. Извън предмета на съдебен контрол по делото е въпросът достатъчно реалистично ли са определени броят на СМД и сумите отпускани на [фирма] за медикодиагностични дейности и относно правилността на регулативните стандарти.
Като неразделна част от индивидуалния договор с изпълнителя на медицинската помощ са Индивидуални протоколи (л. 13 – на гърба и л. 14 по адм. д.№184/2016 г. по описа на АС Сливен) за четвъртото тримесечие на 2015 година, където са определени за тримесечието броят/стойността на назначаваните СМД и МДД от лечебното заведение за периода. В т. 1 от поясненията на индивидуалните протоколи е посочено, че броят/ стойностите в индивидуалния протокол могат да бъдат преразпределени между отделни дейности и лекари и да бъдат надхвърляни с до 10 на сто. По т. 2 е посочено, че всяко тримесечие изпълнителите могат да превишават с 15 процента определените им брой/стойности, но са длъжни до го компенсират през следващото тримесечие, като не се допуска превишаване през четвъртото тримесечие. По т. 3 е посочено, че изпълнителите на МП са длъжни да възстановяват на РЗОК заплатените средства за МДД и СМД, назначени извън разрешените надвишения и задълженията за компенсиране. Изпълнителите на [фирма] са длъжни да спазват условията на индивидуалните протоколи, които са неразделна част от индивидуалния им договор с РЗОК и под които са се подписали за всяко от четирите тримесечия на годината – в случая на 2015 г.
Определянето на броя/стойността на СМД и МДД по тримесечие е в съответствие с изискванията на Закон за бюджета на НЗОК за 2015 г., чл. 3, ал. 1 от който предвижда, че всяко тримесечие към договорите с изпълнителите на първична и специализирана медицинска помощ НЗОК определябр оя на назначаваните специализирани медицински дейности и стойността на назначаваните медико-диагностични дейности. Според чл. 3, ал. 2 от ЗБНЗОК за 2015 г., Надзорният съвет на НЗОК утвърждава ред за прилагане на ал. 1. Изискването за спазване на определения брой и стойност на МДД/СМД по тримесечия е съобразено с изградената система за финансиране и контрол на разходите определени в ЗБНЗОК 2015 г.
В чл. 38, ал. 1 от Индивидуалния договор /ИД/ също е посочено, че изпълнителят може да назначи извършване на СМД и МДД по брой или стойност на отделните видове. В чл. 38, ал. 2 от ИД е посочено, че за всяко тримесечие възложителят определя на изпълнителя брой на назначаваните СМД и стойност на назначаваните МДД съобразно Правилата по чл. 3, ал. 2 от ЗБНЗОК за 2015 г. утвърден от НС на НЗОК, като според ал. 3 на чл. 38 от ИД, за всяко тримесечие се подписва протокол за определяне на броя на назначаваните СМД и стойността на назначаваните МДД съгласно чл. 24, ал. 1, т. 1 от НРД за МД за 2015 г. Съгласно чл. 39, ал. 3 от ИД, броят на СМД и стойностите на МДД по ал. 1 и 2 могат да бъдат надхвърляни с до 10%. Надвишението се допуска само за текущото тримесечие и не може да бъде прехвърляно в следващите. Съгласно чл. 39, ал. 4 от ИД, всяко тримесечие изпълнителят може да превишава с 15 процента определените им брой и назначаваните СМД и стойностите на МДД, но са длъжни да компенсират надвишението през следващото тримесечие. Не се допуска превишение през четвъртото тримесечие.
Според чл. 73, ал. 5 от ЗЗО, дейностите на изпълнителите на медицинска помощ в изпълнение на договорите по чл. 59, ал. 1 подлежат на финансова проверка от контролните органи на РЗОК и на Министерството на здравеопазването. Според чл. 73, ал. 6 от ЗЗО, финансовите инспектори осъществяват контрол върху изпълнението и отчитането на договорените с НЗОК дейности по ал. 5 на изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ, регламентирани в НРД.
Определените с индивидуалните протоколи стойности „параметри“ представляват метод за определяне на обективни критерии за възлагане на определен брой медицински дейности и тяхната стойност за отделните изпълнители на извънболнична медицинска помощ има характера на прогнозна финансова рамка. Вместването на медицинските услуги в рамките на утвърдените стойности обезпечава финансовият ред в сферата на здравното осигуряване. С оглед на това в индивидуалните договори, сключени между НЗОК, респ. РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ, са установени правила и рамки, в които изпълнителите на медицинска помощ могат да назначават специализирани медицински и медико-диагностични дейности за сметка на НЗОК, което означава, че излизането извън тези рамки е за сметка на изпълнителите на медицинска дейност, защото надвишава обема на медицинските дейности, които другата страна по договора - НЗОК е приела да финансира. Възложените параметри задължават изпълнителя на медицинска помощ да издаде определен брой направления или да назначи медико-диагностична дейност в рамките на определена стойност. Тези стойности са регулаторен механизъм, който трябва да кореспондира пряко с разполагаемия бюджет на НЗОК, определен в ЗБНЗОК за 2015 г. Съгласно чл. 76а от ЗЗО, в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение на закона, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите, като за случая се съставя протокол за неоснователно получени суми по който могат да се направят възражения от обекта на проверката. След изтичане на срока за възражение по ал. 2 директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. От протокола за неоснователно получени суми, имащ удостоверителен характер, административният орган в резултат на проверката е счел и е отразил, че е допуснато превишение, респ. задължение за компенсиране на определените стойности.
Задължението на [фирма] да възстанови сумите, представляващи стойността над превишението, не е обвързано с реално получаване на средствата, а е достатъчно те да са назначени от него. Самото предписване на медицински дейности в повече за сметка на бюджета на НЗОК е без основание, предвид изчерпания лимит за тези дейности. Основанието за възстановяването на сумите от изпълнителя на медицинска помощ, който е назначил СМД и МДД в превишение на определените стойности е в това, че с тези назначения са причинени плащания, за които не са предвидени средства в бюджета на НЗОК и резултатът е преразход на бюджетните средства за СМД и МДД, който не се покрива от постъпленията в бюджета на НЗОК. При определения размер на допустими бройки и стойности назначаването на дейности над този лимит е без основание, т. е. създадените по този начин плащания, за които не са предвидени средства, е основание за възстановяване на сумите. Освен това индивидуалният договор не е гражданско правен, а създадените отношения се регулират от административните правила. Поради това и събирането на задълженията става чрез индивидуален административен акт. Налице е щета за НЗОК, тъй като плащането е извършено над определените средства поради което за изплатените неоснователно суми отговорност носи [фирма] и те подлежат на връщане от него съгласно чл. 38, ал. 3 от ИД. След като изпълнителят се е отклонил от правилата на договора, плащането става без правно основание и е недължимо, а тези суми по аргумент от чл. 76, ал. 1 от ЗЗО подлежат на възстановяване. В този смисъл и съдебната практика - решение № 10241 от 02.08.2017 г. по адм. д. № 6533/2016 г., VІ отд. на ВАС.
Касационният състав на Върховен административен съд, шесто отделение споделя мотивираните изводи на Административен съд Сливен. Не са налице визираните в жалбата касационни основания. Решението като правилно и законосъобразно следва да се остави в сила.
Водим от изложеното, Върховният административен съд, касационен състав на шесто отделение, РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА решение №31/17.03.2017 г. по адм. д.№184/2016 г. по описа на Административен съд – Сливен. Решението е окончателно.