Производството е по чл. 288 ГПК.

Образувано е по касационна жалба на Национална здравноосигурителна каса срещу решение № 354 от 27.11.2019г. по в. т.д. № 557/2019г. на Апелативен съд – Пловдив, с което е потвърдено решение № 327 от 01.07.2019г. по т. д. № 343/2018г. на ОС – С. З в частта, с която касаторът е осъден да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение – Медицински комплекс С. И. Р“ ЕООД сумата 108 542 лева по дебитно известие № [ЕГН]/10.11.2015г. към фактура № [ЕГН]/10.11.2015г. за извършена болнична помощ по клинични пътеки за м. октомври 2015г., ведно с мораторна лихва в размер на 32 085, 67 лева върху главницата за периода 01.01.2016г. – 29.11.2018г., ведно със законната лихва върху главницата, считано от 30.11.2018г. до окончателното изплащане, както и сумата 2 640 лева по дебитно известие № [ЕГН]/10.11.2015г. към фактура № [ЕГН]/10.11.2015г. за вложени медицински изделия за м. октомври 2015г., ведно с мораторна лихва в размер на 780, 39 лева върху главницата за периода 01.01.2016г. – 29.11.2018г., ведно със законната лихва върху главницата, считано от 30.11.2018г. до окончателното плащане.

Касаторът излага доводи за неправилност на въззивното решение поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост. Излага подробни съображения за неправилност на извода на въззивния съд, че следва да бъдат заплатени на изпълнителя на болнична медицинска помощ извършени от него на основание индивидуалния договор по чл. 59, ал. 1 ЗЗО дейности в случаите, когато стойността им е над нормативно и договорно определените стойности и надхвърля определената за съответното болнично заведение бюджетна рамка. Поддържа, че въззивният съд е допуснал съществено нарушение на съдопроизводствените правила, тъй като не е обсъдил твърденията и доводите в жалбата.

В изложението си по чл. 284, ал. 3, т. 1 ГПК касаторът прави искане за допускане на касационно обжалване на въззивното решение на основание чл. 280, ал. 1, т. 2 и т. 3 ал. 2 ГПК, като сочи следните материалноправни въпроси:

1. Противоречат ли клаузите на сключения през 2015г. на основание чл. 59, ал. 1 ЗЗО договор между НЗОК и лечебно заведение-изпълнител на болнична медицинска помощ, с които се определят стойности /лимити/ за дейностите към договора, разпределени по месеци, на чл. 52, ал. 1 от Конституцията на РБ? Касаторът твърди, че въпросът е решен в противоречие с Решение № 2 от 22.02.2007г. на КС по к. д. № 12/2006г.

2. Подлежат ли на заплащане извършени дейности по сключен през 2015г. на основание чл. 59, ал. 1 ЗЗО договор между НЗОК и лечебно заведение-изпълнител на болнична медицинска помощ, чиято стойност е над определените в Приложение № 2 към този договор стойности /лимити/ за дейностите за съответен месец?

3. Клаузите на сключен през 2015г. на основание чл. 59, ал. 1 ЗЗО договор между НЗОК и лечебно заведение - изпълнител на болнична медицинска помощ, с които се лимитира стойността на извършените от болницата медицински дейности за съответните месеци в рамките на определения от НЗОК бюджет, нищожни ли са поради противоречие с императивни правни норми и конкретно с чл. 52 от Конституцията на Р. Б, чл. 2, ал. 2, чл. 4, чл. 35, чл. 45, чл. 25, чл. 26, ал. 2 ЗЗО и чл. 4, ал. 4 от ЗБНЗОК за 2015г.?

Касаторът поддържа, че по отношение на последните два въпроса е налице основанието по чл. 280, ал. 1, т. 3 ГПК, тъй като поради формираната противоречива съдебна практика произнасянето по тях е от значение за точното прилагане на закона и за развитие на правото.

Касаторът прави и искане за допускане на касационно обжалване на въззивното решение на основание чл. 280, ал. 2 ГПК поради очевидната му неправилност.

Ответникът „Многопрофилна болница за активно лечение – Медицински комплекс С. И. Р“ ЕООД оспорва касационната жалба. Прави възражение за липса на основания за допускане на касационно обжалване, тъй като поставените въпроси нямат характера на правни въпроси по смисъла на чл. 280, ал. 1 ГПК, а съставляват основания по чл. 281, ал. 3 ГПК. Излага съображения за неоснователност на довода за очевидна неправилност на въззивното решение.

Върховният касационен съд, Търговска колегия, Второ отделение, като взе предвид данните по делото и поддържаните от касатора доводи, приема следното:

Касационната жалба е редовна – подадена е от надлежна страна, срещу подлежащ на касационно обжалване съдебен акт в преклузивния срок по чл. 283 ГПК и отговаря по съдържание на изискванията на чл. 284 ГПК.

Въззивният съд е приел за безспорно установено, че страните в изпълнение на разпоредбата на чл. 59 от ЗЗО са сключили процесния договор, изменен съобразно приложените анекси, които се отнасят за 2015 г., в т. ч. и за процесния период м. октомври 2015 г.; че ищецът е предоставил през този период медицинска помощ по клинични пътеки, включени в основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, както и че е осъществил надлимитна дейност, която не му е заплатена и е използвал медицински консумативи над месечните стойности за процесния период. За спорен е приел въпроса дали сумата във връзка с предоставената медицинска помощ и вложени медицински консумативи, която е над месечните стойности за м. октомври 2015 г., подлежи на заплащане от НЗОК, тъй като общите месечни стойности на предоставената помощ превишават стойността на дейностите в болнична медицинска помощ и на медицинските консумативи, определена в приложение № 2 от индивидуалния договор за 2015 г. след първото тримесечие на годината.

Въззивният съд, след като е обсъдил чл. 52 от КРБ, чл. 1, ал. 2, чл. 2, чл. 4, чл. 4а, чл. 24, чл. 53, чл. 54, чл. 55д ЗЗД и одобрените методики за остойностяване и за заплащане на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО, е достигнал до извод, че претендираните от ищеца субективни права са част от възникналото между ищеца и ответника правоотношение въз основа на разпоредбата на чл. 59 и сл. от ЗЗО, което е обусловено от предвиденото в чл. 52 от КРБ право на гражданите на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ. Посочил е, че за реализиране на същото са приети и разпоредбите на ЗЗО, където, на първо място, е дадено определение за задължително здравно осигуряване в чл. 2, а с чл. 4 е предвидено, че същото гарантира на осигурените лица свободен достъп до медицинска помощ, чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител. Приел е, че за осигуряването на този достъп, а и за гарантиране спазването на правата на ЗОЛ, с императивната разпоредба на чл. 45 от ЗЗО НЗОК е задължена да заплаща определени видове медицинска помощ. В тази връзка е взел предвид и чл. 46 от ЗЗО, според който редът за предоставяне и изискванията към изпълнителите на отделните видове медицинска помощ по чл. 45 се определят в НРД и в договорите между РЗОК и изпълнителите, а качеството на оказваната медицинска помощ, заплащана от НЗОК, трябва да отговаря на националните медицински стандарти и правилата за добра медицинска практика. Въз основа на това въззивният съд е достигнал до извод, че с НРД и индивидуалните договори не може да се игнорира задължението за плащане, а единствено на определяне подлежи редът за нейното предоставяне и момента, в който това следва да стане. Приел е, че с изискването за изготвяне на методика за заплащане на престираната медицинска помощ като част от тези договори не се създава възможност да се договори отпадане на задължението за плащане по чл. 45 от ЗЗО, а единствено да се направи конкретизация на момента, в който то следва да се извърши от НЗОК. Изложил е съображения, че предвидените изисквания за изготвяване като част от индивидуалните договори на цени на медицинските дейности, установени по реда на чл. 55д ЗЗО и на приложения за стойност на медицинските дейности за болнична медицинска помощ, за медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ, и/или за лекарствена терапия при злокачествени заболявания, са продиктувани от съдържанието на чл. 4 от ЗБНЗОК за 2015 г., изискващо НЗОК да определя за всяка районна здравноосигурителна каса годишна обща стойност на разходите, разпределена по месеци, а самите РЗОК да определят стойността за дейностите по тази алинея към договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ, разпределени по месеци.

При така формираните изводи въззивният съд е приел, че е логично предвиденото в чл. 52 от КРБ право да бъде упражнено в рамките на бюджета на НЗОК за съответната година при условие, че с предвидените разходи за медицинска помощ в този бюджет следва да са съобразени НРД за годината, договорът, определящ обемите и цените на медицинската помощ, а и самите индивидуални договори с изпълнителите на такава. Посочил е, че това не означава, че разходването на бюджета за годината в един по-ранен период лишава гражданите от възможността да се възползват от правата си по чл. 52 от КРБ, а при възникване на такава ситуация за касата възниква задължението да използва от бюджетния резерв, в подкрепа на което е и законодателното предвиждане на чл. 26, ал. 2 от ЗЗО. Посочил е, че съгласно тази разпоредба със средствата от резерва се плащат разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на средствата за здравноосигурителни плащания, т. е. в случая водещото е осигуряване на предвиденото в Конституцията право на гражданите по чл. 52, а не съблюдаване на бюджетна/финансова/ дисциплина. Посочил е, че изискването за посочване на стойността на дейностите в индивидуалните договори не следва при процесния тип правоотношения да се приравнява на обем на възложената за съответното лечебно заведение работа, тъй като съгласно чл. 4 от ЗЗО на ЗОЛ се гарантира не само свободен достъп до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, но и свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна здравноосигурителна каса, т. е. не касата, а имащият нужда от лечение гражданин има правото да избира съответното лечебно заведение. Гражданинът от своя страна не е страна по споменатите индивидуални договори между НЗОК и лечебното заведение и по тази причина не може да се говори за възможност да се съобразява със същите и определената в тях месечна стойност. По тези съображения въззивният съд е заключил, че така определените стойности са прогнозни и се включват като елемент от договорите за създаване на определена бюджетна дисциплина.

Въззивният съд е приел, че дейностите, за които се претендира плащане от страна на ищеца, са от категорията, описани в чл. 45 от ЗЗО и НРД за 2015 г. и няма спор, че са реално извършени от страна на болничното заведение и то съобразно изискванията, посочени в чл. 46, ал. 2 и 3 от ЗЗО. Приел е, че с методиката по чл. 55е от ЗЗО не се определят вида, обемите и цените на медицинската помощ, подлежаща на заплащане от НЗОК според чл. 45 от ЗЗО, а начинът, по който тя следва да бъде остойностявана и изплащана, т. е. с тях се определя фактическият състав на отчитането пред касата. По тази причина разпоредбите на същата не могат да служат като основание да се правят изводи, че възложената от НЗОК работа на дадено лечебно заведение е само в границите на сумите, посочени в Приложение № 2 към индивидуалните договори.

Обсъдил е методиката, одобрена с ПМС № 94 от 24.04.2014 г. и влязлата в сила на 20.03.2015 г. методика, одобрена с ПМС № 57 от 16.03.2015 г., за остойностяване и заплащане на медицинската помощ и е приел, че неспазването на изискването за формиране листа на чакащите при достигане на съответните месечни стойности не може да игнорира факта на извършването на медицинската помощ и възникване на задължението за нейното заплащане от страна на НЗОК с оглед текста на чл. 45 от ЗЗО, но то не следва да се извърши в периода, предвиден в чл. 25 от Приложение № 2 Б на Методиката, при липса на бюджетно предвидени средства. Плащането на този тип дейност според въззивния съд следва да стане чрез вземане на решение за изменение на съответната бюджетна рамка, което според чл. 4 от ЗБНЗОК е от компетентността на НС на НЗОК. Изложил е съображения, че заплащането на съответната надлимитна медицинска дейност не съставлява разходване на средства, за които няма бюджетно предвиждане, а е дължимо за съответната година, защото би станало факт или в един по-късен момент, ако пациентът се включи в листата на чакащите, или за процесния период при условие, че пациентът избере да се лекува в друго здравно заведение, което не е превишило лимита си. Посочил е още, че, дори да се установи такова разходване, винаги НЗОК и по – точно НС може да се възползва от предвидената в чл. 26, ал. 2 от ЗЗО възможност за покриване на разходи при отклонения от бюджета.

Въззивният съд е приел, че съгласно чл. 25 от Методиката плащанията на изпълнителите на БМП се извършват чрез РЗОК до 30-о число на месеца, следващ отчетния, като тези предвиждания касаят дейността, включена в съответния лимит и дейността, посочена в чл. 21, ал. 4 от Методиката - надлимитна дейност в случаите на спешна диагностика и лечение. Приел е, че в Методиката липсват текстове, в които да е предвиден срок за плащане на надлимитната дейност извън спешната. Изложил е съображения, че разходите, касаещи лечения по клинични пътеки, не свързани със спешност, подлежат на заплащане едва след покриване на плащанията за предоставената болнична помощ, включена в съответните приложения № 2 към договорите и тази за спешната диагностика и лечение, което реално е възможно в края на бюджетната година /2015/, когато ще е възможно да се извърши окончателна преценка за кои ЛЗ е налице преразход на бюджета, за кои той не е разходван в пълния му размер и е или не е налице излишък.

Настоящият състав намира, че не са налице основания за допускане на касационно обжалване.

Първият въпрос не осъществява общата предпоставка на чл. 280, ал. 1 ГПК, тъй като не се явява обуславящ изхода на делото. Въззивният съд не е излагал съображения дали сключеният между страните индивидуален договор противоречи на чл. 52 от Конституцията на Р. Б и следователно не е дал разрешение на поставения от касатора въпрос. Вторият въпрос по начина, по който е формулиран, няма характера на правен въпрос по смисъла на чл. 280, ал. 1 ГПК, а по същество представлява оспорване на правилността на обжалваното решение, по която настоящият състав не може да се произнесе в производството по чл. 288 ГПК.Съгласно разясненията по т. 1 на Тълкувателно решение № 1 от 19. 02. 2010 г. по тълк. д. № 1/2009 г. на ОСГТК на ВКС правният въпрос от значение за изхода по конкретното дело е този, който е включен в предмета на спора и е обусловил правната воля на съда, обективирана в решението му. Материалноправният и/или процесуалноправният въпрос трябва да е значим за изхода по конкретното дело, за формиране решаващата воля на съда, но не и за правилността на обжалваното решение, за възприемане на фактическата обстановка от въззивния съд или за обсъждане на събраните по делото доказателства. Крайният извод на съда за наличие на задължение за заплащане на извършената над лимита дейност по оказана медицинска помощ в рамките на гарантирания пакет от здравни услуги е обоснован със счетени за императивни разпоредба от ЗЗО и ЗБНЗОК за 2015г., с оглед на което е прието, че разходването на бюджета в един по-ранен момент не лишава зравноосигурените лица от правото им да ползват гарантирания от закона чрез бюджета на НЗОК пакет болнична медицинска дейност чрез свободен избор на болница изпълнител; че изискването за посочване на стойността на дейностите в индивидуалните договори не следва при процесния тип правоотношения да се приравнява на обем на възложената за съответното лечебно заведение работа, тъй като съгласно чл. 4 от ЗЗО на ЗОЛ се гарантира не само свободен достъп до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, но и свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна здравноосигурителна каса; че така определените стойности са прогнозни и се включват като елемент от договорите за създаване на определена бюджетна дисциплина; че е предвидено заплащането на превишените стойности на надлежно оказаната от изпълнителя болнична медицинска помощ със средства от резерва на бюджета на НЗОК, за което НС на НЗОК следва да вземе съответните решения по чл. 4 ЗБНЗОК за 2015 г. Във връзка с тези мотиви на въззивния съд правен въпрос не е поставен, а несъгласието на касатора с крайния извод за наличие на задължение да се заплати за извършената над лимита по сключения индивидуален договор дейност по оказана медицинска помощ представлява оплакване за неправилност, което не може да обоснове допускане на касационно обжалване.

Третият въпрос не е обуславящ изхода на делото, тъй като въззивният съд не е приел за недействителни клаузи на договора, ограничаващи заплащането на оказаната помощ, противно на съдържащото се във въпроса твърдение.

Не е налице и основанието по чл. 280, ал. 2 ГПК – очевидна неправилност. За разлика от неправилността на съдебния акт като общо касационно основание по чл. 281, т. 3 ГПК, очевидна неправилност е налице, когато е налице видимо тежко нарушение на закона или явна необоснованост, довели от своя страна до постановяване на неправилен съдебен акт. Очевидно неправилен е съдебен акт, който е постановен „contralegem” до такава степен, при която законът е приложен в неговия противоположен смисъл или който е постановен „extralegem”, т. е. когато съдът е решил делото въз основа на несъществуваща или отменена правна норма. Очевидна неправилност е налице и когато въззивният акт е постановен при явна необоснованост поради грубо нарушение на правилата на формалната логика. Не е налице очевидна неправилност обаче, когато въззивния акт е незаконосъобразен поради неточно прилагане и тълкуване на закона, при противоречие с практиката на ВКС, с актове на Конституционния съд или с актове на Съда на Европейския съюз, когато е налице неправилно решаване на спорни въпроси относно приложимия закон или относно действието на правните норми във времето, както и когато необосноваността на въззивния акт произтича от неправилно възприемане на фактическата обстановка, от необсъждането на доказателствата в тяхната съвкупност и логическа връзка, в които случаи допускането на касационно обжалване е обусловено от предпоставките по чл. 280, ал. 1, т. 1 и т. 2 ГПК. В случая не е налице очевидна неправилност на въззивното решение в обжалваната му част, тъй като не е постановено нито в явно нарушение на закона, нито извън закона, нито е явно необосновано.

По изложените съображения настоящият състав намира, че не следва да се допуска касационно обжалване на въззивното решение. При този изход на спора на касатора не се дължат разноски. На ответника разноски не следва да се присъждат, тъй като не са представени доказателства, че такива са направени.

Така мотивиран, Върховният касационен съд, Търговска колегия, състав на Второ отделение,

ОПРЕДЕЛИ:

НЕ ДОПУСКА касационно обжалване на решение № 354 от 27.11.2019г. по в. т.д. № 557/2019г. на Апелативен съд – Пловдив.

Определението не подлежи на обжалване.

ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ: