О П Р Е Д Е Л Е Н И Е
№ 51
гр. София 02.02.2022 г.
ВЪРХОВЕН КАСАЦИОНЕН СЪД на Р. Б. ТК, II отделение, в закрито заседание на двадесет и пети януари, две хиляди двадесет и втора година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: К. Н.
ЧЛЕНОВЕ: НИКОЛАЙ МАРКОВ
ГАЛИНА ИВАНОВА
като разгледа докладваното от съдия Марков т. д.№602 по описа за 2021 г., за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 288 от ГПК.
Образувано е по касационна жалба на Национална здравноосигурителна каса /НЗОК/ срещу решение №260111 от 14.12.2020 г. по в. т.д.№475/2020 г. на АС Варна. С обжалваното решение е потвърдено решение №25 от 22.06.2020 г. по т. д.№101/2019 г. на ОС Търговище в частта, с която НЗОК е осъдена да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение – Омуртаг“ ЕАД, сумата от 25 390 лв., дължима по договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки №250183/18.05.2018 г. и представляваща стойността на извършената и незаплатена поради надвишаване на лимита медицинска дейност по КП за м. април - м. юли 2018 г., ведно със законната лихва върху главницата от 23.12.2019 г. до окончателното изплащане, както и сумата от 3 797.80лв., обезщетение за забава по чл. 86, ал. 1 от ЗЗД върху главницата за периода от 26.05.2018 г. до 22.12. 2019 г.
В жалбата се излагат съображения, че решението е неправилно поради нарушение на материалния закон и необоснованост, като в изложение по чл. 284, ал. 3, т. 1 от ГПК общото основание за допускане на касационно обжалване е обосновано с произнасяне на въззивния съд по следните въпроси, за които се поддържа, че са от значение за точното прилагане на закона и за развитие на правото: 1. Какво е значението на установените лимити за заплащане на извършени медицински дейности по отношение правата и задълженията на страните по договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки във връзка и с правото на здравноосигурените лица за достъп до медицинска помощ. 2. Дължи ли се на изпълнителя на болнична медицинска помощ заплащане на отчетени от него дейности в случаите, когато стойността им е над нормативно и договорно определените стойности и надхвърля определената за съответното болнично заведение бюджетна рамка. Поддържа се, че решението противоречи на решение №2 от 22.02.2017 г. по конст. д.№12/2006 г. на КС на Р. Б. както и че е очевидно неправилно.
Ответникът по касация „Многопрофилна болница за активно лечение – Омуртаг“ ЕАД, заявява становище за липса на основания за допускане на касационно обжалване, евентуално за неоснователност на жалбата, като претендира присъждане на разноски за адвокатско възнаграждение пред ВКС.
Върховен касационен съд, Търговска колегия, състав на Второ отделение, като прецени наведените от страните доводи, намира следното:
Касационната жалба е процесуално допустима - подадена е от надлежна страна в предвидения в закона срок, срещу подлежащ на касационно обжалване съдебен акт.
За да постанови обжалваното решение въззивният съд е приел, че съвкупното тълкуване на всички относими законови норми сочи, че отношенията във връзка с разходването на здравноосигурителни средства и обусловеното от това договаряне и плащане на изпълнителите, е подчинено на финансов механизъм за разпределение на лимитирани бюджетни средства. Посочил е, че индивидуалното договаряне с изпълнителите е разчетено, строго лимитирано и се осъществява в рамките на утвърдени, предварително фиксирани обем и стойности, като законодателно въведеният регулаторен механизъм в отношенията между РЗОК и изпълнителните на медицинска помощ е намерил отражение и в процесния договор между страните, имащ за предмет престиране на болнична помощ, но само в определени стойностни рамки. Изложил е съображения, че изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи дейности, лекарствени продукти или медикаменти, на стойност надвишаваща утвърдената в приложение №2 за съответния месец, като превишението на стойността на дейностите е основание за отхвърляне на плащането, а възложителят дължи плащане на извършена и отчетена дейност, но само в рамките на определени стойности /лимити, чието определяне не противоречи на императивни законови норми/. Счел е, че съответствието на посоченото законодателно разрешение с Конституцията на Р. Б. е изрично признато в Решение № 2/20.02.2007 г. по конст. д.№12/2006 г. /Обн., ДВ, бр. 20 от 06.03.2007г./. Намерил е, че независимо от наличието на лимитни ограничения на договорната престация, действащата нормативна уредба предвижда способ за промяна в стойностите за заплащане на дейността за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване и приложимите Правила - така в чл. 1, ал. 2 от Правилата изрично е предвидена възможност за увеличение на размера на месечната стойност за случаите на спешна диагностика и лечение по КП, КПр или АПр по ал. 1, за сметка на до 5% от утвърдената стойност за следващия месец в приложение №2 от индивидуалния договор за периода м. август – м. декември 2018 г. /период на извършване на дейността: м. юли – м. ноември 2018 г./. Посочил е, че при обективно възникнали обстоятелства изпълнителят следва незабавно да информира съответната РЗОК, респ. случаите се внасят за разглеждане пред НС на НЗОК, като решение за плащането им се взема при наличие на бюджетни средства, следователно приложимата нормативна уредба предвижда възмездяване за надлимитна дейност, но единствено в два случая: при осъществена спешна медицинска помощ и при престирана планова помощ, която не е могла да бъде избегната по обективни причини. Установил е с оглед заключението на назначената от първоинстанционния съд комплексна експертиза, че претендираната незаплатена и надвишаваща лимитите медицинска дейност по КП е единствено и само за спешен прием на пациенти, като отговаряща на диагностично-лечебния алгоритъм за съответната клинична пътека и изискванията за заплащане от НЗОК, е медицинска дейност на стойност 25 390 лв., а мораторна лихва върху тази сума за периода от 26.05.2018 г. до 22.12.2019 г. е в размер на 3797.80 лв. Посочил е, че дейностите по оспорваните Клинични пътеки, за които се претендира заплащане с исковата молба, са регистрирани в информационната система на НЗОК по чл. 273, ал. 6 от Националния рамков договор за медицински дейности между НЗОК и БЛС за 2018 г. и в Регистрационния болничен журнал в Приемния кабинет на болничното заведение по чл. 289, т. 1 от НРД/ 2018 г., а оказаната болнична медицинска помощ по клинични пътеки по договор с НЗОК, е извършвана и отчитана при спазване на НРД/2018 г. и в съответствие с диагностично – лечебния алгоритъм на клиничните пътеки по Приложение №17а към същия НРД. Счел е, че ежедневно изпращаните отчети съставляват писмено заявяване по смисъла на чл. 12 от Правила за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от ЗБНЗОК за 2018 г., приети от НС на НЗОК при съобразяване на чл. 3, ал. 2 от Закона за електронния документ и електронните удостоверителни услуги, а включването на надлимитните суми в ежедневните и генерираните месечни отчети обективира имплицитно искане за корекция на определените месечни стойности. Въз основа на посоченото е приел, че възлагането и заплащането на болнична помощ по договорите с изпълнителите се осъществява в рамките на валидно установени лимити, но същевременно действащата нормативна регулация регламентира и правото на изпълнителя да заяви искане за корекция на месечно определените лимити при престирана спешна помощ, на което право кореспондира задължението на възложителя да разгледа искането за извършване на такава корекция. Тъй като ответникът не е предприел действия по сезиране на НС на НЗОК и УС на БЛС и не е инициирал приемането на позитивно или негативно решение за корекции по конкретния случай, а липсата на бюджетни средства подлежи на установяване единствено с решение на НС на НЗОК, инициирано от РЗОК по конкретна, надлимитна дейност на изпълнителя, е достигнал до извод, че основание за отказ за корекция на лимитите и заплащане на надлимитната спешна помощ не се установява, респективно, че исковете се явяват основателни за посочените по-горе суми.
Настоящият състав намира, че касационно обжалване не може да бъде допуснато.
Възприетото от въззивния съд становище, че възлагането и заплащането на болнична помощ по договорите с изпълнителите се осъществява в рамките на валидно установени лимити /непротиворечащи на императивни законови разпоредби и на Конституцията на Р. Б. , но същевременно действащата нормативна регулация регламентира и правото на изпълнителя да заяви искане за корекция на месечно определените лимити при престирана спешна помощ, е изцяло в съответствие с тезите на касатора, поддържани вкл. и в касационната жалба. Всъщност в случая касаторът оспорва правилността на изводите на съда за спазване от ищеца на предвидените ред и условия за отправяне на искане за заплащане на надлимитните спешни медицински дейности, което заплащане по принцип се дължи /предвидено е и в договора/, а с формулираните въпроси, доколкото изобщо кореспондират с решаващите изводи на въззивния съд, се оспорва правилността на изразеното в решението становище. Т.е. отговорът на тези въпроси предполага анализ на правилността на направените изводи, която обаче, извън въведеното с ал. 2 на чл. 280 от ГПК основание за допускане на касационно обжалване – очевидна неправилност, не е предмет на проверка в настоящия стадий по селектиране на касационните жалби. Предвид изложеното следва да се посочи, че при постановяване на обжалваното решение не е допуснато нарушение на императивна материалноправна норма, на съдопроизводствените правила, установяващи правото на защита и на равенството на страните в процеса, нито фактическите изводи на въззивния съд са направени при грубо нарушение на логическите и опитните правила, поради което не се установява и твърдяната от касатора очевидна неправилност на въззивното решение. За да е очевидно неправилен, въззивният акт следва да страда от особено тежък порок, който може да бъде констатиран от касационната инстанция без извършване на присъщата на същинския касационен контрол проверка за обоснованост и законосъобразност на решаващите правни изводи на въззивния съд и на извършените от него съдопроизводствени действия, като всяка друга неправилност, произтичаща от неточно тълкуване и прилагане на закона - материален и процесуален, и от нарушаване на правилата на формалната логика при постановяване на акта, представлява основание за отмяна на съдебния акт, но едва след допускане на касационно обжалване при наличие на някое от специфичните за достъпа до касационен контрол основания.
С оглед изложеното и тъй като в изложението на основанията за допускане на касационно обжалване не е формулиран друг материално или процесуалноправен въпрос, обусловил решаващата воля на въззивния съд /твърдяното противоречие с решение на КС на РБ не съставлява такъв въпрос/, а съгласно дадените в т. 1 на ТР №1/2009 г. на ОСГТК на ВКС разяснения, обжалваното решение не може да се допусне до касационен контрол, без да е посочено общото основание за селектиране на касационните жалби - правния въпрос от значение за изхода по конкретното дело, като ВКС не е длъжен и не може да извежда този въпрос от твърденията на касатора, както и от сочените от него факти и обстоятелства, настоящият състав намира, че въззивното решение не следва да бъде допуснато до касационно обжалване.
Предвид изхода на правния спор, касаторът дължи на ответника по касация заплащане на сумата от 1100 лв., направени разноски за адвокатско възнаграждение пред ВКС
Мотивиран от горното и на основание чл. 288 от ГПК, Върховен касационен съд, Търговска колегия, състав на Второ отделение,
ОПРЕДЕЛИ:
НЕ ДОПУСКА КАСАЦИОННО ОБЖАЛВАНЕ на решение №260111 от 14.12.2020 г. по в. т.д.№475/2020 г. на АС Варна.
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса,[ЕИК] да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение – Омуртаг“ ЕАД,[ЕИК], сумата от 1100 лв. разноски пред ВКС.
Определението не може да се обжалва.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ: 1. 2.