Образувано е по касационна жалба на Директора на Столична здравноосигурителна каса срещу решение № 4752 от 6.07.2015 г., постановено по адм. д. № 8717/2014 г. по описа на Административен съд – София-град, Второ отделение, 24-и състав, в частта му с която писмена покана изх. № 29-02-68 от 8.07.2014 г. е била отменена. Релевирани са оплаквания за неправилност на съдебния акт, поради нарушение на материалния закон и необоснованост. Иска се отмяна на решението и постановяване на ново, с което оспореният административен акт да бъде потвърден и в тази му част.
Ответникът – МБАЛ [фирма] със седалище и адрес на управление в [населено място], моли решението да бъде оставено в сила.
Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба.
Последната е постъпила в предвидения в чл. 211, ал. 1 АПК 14-дневен преклузивен срок, подадена е от надлежна страна, за която решението на първоинстанционния съд е неблагоприятно и процесуално е допустима, но разгледана по същество е неоснователна.
Със съдебния акт, в оспорената му част, решаващият състав на Административен съд – София-град, е отменил писмена покана изх. № 29-02-68 от 8.07.2014 г. на Директора на Столична здравноосигурителна каса, в частта й, с която МБАЛ [фирма], е задължено да възстанови неоснователно получената сума 2053 лв. по КП № 160.
Решението, предмет на касационен контрол е валидно и допустимо. Въз основа на доказателствата по делото, разгледани в тяхната съвкупност, съдът е направил обосновани изводи, относно фактическата обстановка и приложимия за спорните правоотношения материален закон.
В т. 2 от цитираната писмена покана, като нарушение е посочено липсата на индикации за хоспитализация по клинична пътека (КП) № 160 при пациент с история на заболяването (ИЗ) № 6489/262 от 28. 02. 2014 г.-8.03.2014 г. Прието е, че поради липсата на цитираните индикации е налице незавършена клинична пътека. Това е фактическото основание по смисъла на чл. 59, ал. 2, т. 4 АПК, послужило за издаване на административния акт. Като правно основание е отразено нарушение на разпоредбите на чл. 177, ал. 1, т. 1 във връзка с чл. 227 от НРД за медицинските дейности 2014 г. и във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и 3 ЗЗО. Претендира се възстановяване на сумата 2053 лв. по КП № 160, като неоснователно получена. На лист 4 констативен протокол № 1 от 17.04.2014 г, в абзац по т. ІІІ от раздел „Нарушения на договор с ИМП/ИДП”, е посочено, че се касае до нарушение, което представлява неспазване на индикакациите за хоспитализация по КП № 160 по чл. 179, ал. 2; по чл. 188, т. 6, б. „а” и по чл. 226, във връзка с чл. 227 от НРД за медицинските дейности 2014 г. и във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и 3 ЗЗО. На стр. 3 от протокола за неоснователно получени суми № МВ-122 от 24.04.2014 г. е отразено, че описаното в т. ІІ, подт. 1 представлява неспазване на приети и установени изисквания, относно осъществяване на медицински дейности, като липса на индикации за хоспитализация повторно по КП № 160 на ЗЗОЛ за оперативна процедура, по повод следоперативно усложнение и неспазени условия за завършена КП. Изрично е конкретизирано, че поради липса на данни за нова хоспитализация по КП № 160, които са изискуеми в структурата на КП, извършеното представлява неспазени условия за завършена клинична пътека. Възпроизведени са същите текстове на НРД за медицинските дейности за 2014 г., отразени в констативния протокол, като и чл. 9, т. 3 от Приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС № 366 от 27.12.2011 г.
Следователно предметът на спора се свежда до следното: налице ли са били индикации за хоспитализация по клинична пътека (КП) № 160 при пациент с история на заболяването (ИЗ) № 6489/262 от 28.02.2014 г.- 8.03.2014 г. На този въпрос вещото лице д-р Ю. Й дава еднозначен и категоричен отговор, в който посочва, че пациентът постъпва по повод на остро кървене от коремната кухина, при изтичане на 400 мл кръв от дреновете, поставени при предходна оперативна намеса. Правилно е предприето животоспасяващо спешно оперативно лечение, при което е намерен източника на кървене и е извършена дефинитивна хемостаза. Намерен е и фиброзно променен участък от тънкото черво, на който е извършена парциална резекция и възстановяване на червото с двуетажен единичен шев. Това дава основание при изписването на пациента да е посочена КП № 160 „Оперативни процедури на тънки и дебели черва, включително при заболявания на мезентериума и ретроперитонеума с голям и много голям обем на сложност при лица над 18 г.” В съдебното заседание, състояло се на 20.04.2015 г., експерът пояснява изрично, че действително няма компютърна томография или МРТ, но има дрен, който дава кървене, т. е. има доказан хематом и това е индикация за хоспитализация по тази клинична пътека. Правилно съдът се е позовал на медицинската експертиза, която не е била оспорена и от процесуалния представител на ответника, тъй като преценката на медицинската документация и проведеното лечение изискват специални знания в областта на медицината.
Заключението на експерта означава, че при приема на пациента са били налице индикации за хоспитализация по КП № 160, поради което лечебното заведение не е нарушило цитираните в писмената покана текстове на НРД за медицинските дейности за 2014 г., които се отнасят до липсата на критерии за хоспитализация.
Разпоредбата на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО сочи, че в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Нормата е материалноправна и е приложима за спорните правоотношения. В случая липсата на нарушенията, посочени в писмената покана, налагат извод за неприложимост на разпоредбата на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, представляваща специфична хипотеза на института на неоснователното обогатяване.
Предвид така посоченото от административния орган фактическо основание, дефиниращо нарушението като липса на индикации за хоспитализация по КП № 160, водещо до незавършена клинична пътека, разгледано по-горе в тези мотиви, във връзка с изводите по констативния протокол и протокола за неоснователно получени суми, предметът на спора не включва дали медицинските дейности по КП № 174, по която същият пациент е бил приет и лекуван в предходен период, са били изпълнени съобразно медицинските стандарти, тъй като не се търси възстановяване на заплатеното по КП № 174. Процесуално недопустимо е, в съдебната фаза на административния процес да се допълват мотивите на постановения административен акт, тъй като това би рефлектирало пряко върху правото на защита на лечебното заведение, чиято дейност е била предмет на проверка от органите на СЗОК.
Цитираният в касационната жалба текст на чл. 15, ал. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 от Постановление № 353 на МС от 27.12.2012 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО (ЗАКОН ЗА ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ), отм. в сила от 29.04.2014 г., който е бил приложим към спорните правоотношения, се отнася до случаите, когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение. Тогава НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Цитираната хипотеза не е налице, тъй като липсва повторен прием по една и съща клинична пътека.
С оглед на изложените в тези мотиви съображения, настоящата съдебна инстация констатира липса на визираните в касационната жалба отменителни основания, поради което оставя в сила решението на първоинстанционния съд, в оспорената му част.
С оглед изхода по спора разноски в полза на касационния жалбоподател не се дължат, а ответника не е поискал такива, поради което съдът не се произнася по този въпрос.
Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 1 и 2 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение, РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА решение № 4752 от 6.07.2015 г., постановено по адм. д. № 8717/2014 г. по описа на Административен съд – София-град, Второ отделение, 24-и състав в частта му, с която писмена покана изх. № 29-02-68 от 8.07.2014 г. е била отменена за сумата 2053 лв. РЕШЕНИЕТО не подлежи на обжалване.