О П Р Е Д Е Л Е Н И Е

№ 1158/08.05.2024 година

[населено място]

Върховният касационен съд на Р. Б. Търговска колегия, Второ отделение в закрито заседание на двадесет и четвърти април през две хиляди двадесет и четвърта година в състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ: КАМЕЛИЯ ЕФРЕМОВА

ЧЛЕНОВЕ: ЛЮДМИЛА ЦОЛОВА

ИВО ДИМИТРОВ

като разгледа докладваното от съдия Цолова т. д.№2092/23г.,за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е по чл.288 ГПК.

Образувано е по касационна жалба на Национална здравноосигурителна каса срещу решение №73/24.08.23г. по в. т.д. №130/23 г. на Апелативен съд Бургас, с което е потвърдено решение №92/31.03.23г. по т. д. №340/22 г. на Окръжен съд Бургас, с което касаторът е осъден да заплати на „Специализирана болница за рехабилитация Стайков и фамилия“ЕООД [населено място] сума в размeр на 470 832,60 лв., представляваща сбор от главници общо 368 320 лв. за извършени през м. м.февруари-април 2019г. и м. м.септември-декември 2019г. дейности по оказана болнична помощ по клинични пътеки, съгласно договор №20549/16.05.18г. , ведно със законната лихва и обезщетения за забавата в размер на 102 512,60 лв. за периода 01.01.2020г. – 03.10.2022г.

В касационната жалба се навеждат оплаквания, че атакуваният съдебен акт е неправилен и е необоснован. Оспорени са като неправилни изводите на въззивния съд за дължимост на претендираните от ищцовата страна суми, които, според касатора, са направени без да бъдат съобразени клаузите на договорите за заплащане на медицинската дейност от касата и без да се държи сметка за това, че в случая въпросът касае медицински дейности, чиито стойности се определят нормативно със ЗБНЗОК и приложение №2 към договора, а претендираните от ищеца помесечни суми за плащане надхвърлят определените в тях размери. Касаторът твърди, че при решаването на делото съдът не е съобразил, че ограничаването с бюджет на стойностите на здравни дейности, закупувани от изпълнителите на БМП, не противоречи нито на закона, нито на Конституцията на РБ ; че касата е поела да заплаща на изпълнителя на медицинска помощ извършената от него дейност, но само в рамките на посочените в договора месечни стойности и че това, че е отчитана финансово дейност на стойност над заложените в договора стойности, не е основание за плащане. Поддържа, че съдът не е отчел факта, че решението за закупуване на надлимитна дейност е в правомощията на НС на НЗОК и съдът не може да му наложи такова, а след като липсва такова решение, отказаната за закупуване надлимитна дейност на ищеца е извън предмета на договора, поради което в негова полза не се е породило вземане за нейната цена. По изложени в жалбата подробни съображения, се иска отмяна на въззивното решение и постановяване на ново решение по същество, с което да се отхвърли исковата претенция. Касаторът претендира разноски за всички инстанции, включително юрисконсултско възнаграждение.

В писменото изложение по чл.284 ал.3 т.1 ГПК касаторът се позовава на предпоставката за допускане на касационно обжалване по чл.280 ал.1 т.2 ГПК,като твърди, че решението на апелативния съд, в което съставът му е приел, че се дължи пълно плащане, игнорирайки въведеното с договора ограничение, противоречи на решение №2/22.02.2007г. по конст. д.№12/2006г. на Конституционния съд на Р. Б. което постановява, че правото на заплащано от държавата здравно осигуряване подлежи на регулация посредством гласуван ежегодно ЗБНЗОК.

Допълнителната предпоставка на чл.280 ал.1 т.3 ГПК касаторът счита приложима с въпросите: 1.Какво е значението на установените лимити за заплащане на извършени медицински дейности по отношение правата и задълженията на страните по договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки във връзка и с правото на здравноосигурените лица за достъп до медицинска помощ?; 2. Дължи ли се на изпълнителя на болнична медицинска помощ заплащане на отчетени от него дейности в случаите, когато дейността им е над нормативно и договорно определените стойности и надхвърля определената за съответното болнично заведение бюджетна рамка, в зависимост от това дали дейността е планова или спешна?; 3.С вписването на помесечно отразяване на конкретни суми определен ли е бюджет/рамка/обем, до който лечебното заведение следва да извършва дейността си и задължен ли е изпълнителят да не превишава този бюджет?; 4. Задължително ли изпълнителят следва да инициира специална процедура за коригиране на определените стойности, предвидени в Правила за условията и реда за прилагане на чл.4 ал.1 и ал.2 ЗБНЗОК и следва ли същата да е приключила, за да търси същият заплащане на извършена дейност по съдебен ред с иск за реално изпълнение? Според касатора, така поставените въпроси са относими към решаващия извод на въззивния съд, че НЗОК дължи всякога заплащане на дейността, извършена при надвишение на установени по договора лимити, а приложимостта на критерия по чл.280 ал.1 т.3 ГПК обосновава с оглед възможността за противоречивото им разрешаване.

С оплаквания за липса на произнасяне от състава на апелативния съд на възраженията му за лимитирането на бюджетната рамка и месечните известия за отхвърлена от заплащане дейност, касаторът формулира, считайки го за обуславящ крайния изход на спора, въпроса Следва ли въззивният съд в своето решение да обсъди всички доказателства и всички направени от страните доводи и възражения? Твърди, че непроизнасяйки се по възраженията му, съдът се е отклонил от практиката на ВКС, обективирана в ТР №1/09.12.2013г. по тълк. д.№1/13г. на ОСГТК на ВКС,както и в решения по чл.290 ГПК по т. д.№2781/17г., т. д.№44/17г. на І т. о. на ВКС, т. д.№1245/13г. на І т. о. на ВКС, по т. д.№674/14г. на ІІ т. о. на ВКС,по т. д.№3734/13г. на І т. о. на ВКС, по т. д. №1544/14г. на ІІ т. о. на ВКС и по т. д.№44/17г. на ВКС.

На самостоятелно основание касаторът моли решението да бъде допуснато до касационен контрол като очевидно неправилно, по съображения, че въззивният съд не е обсъдил и изследвал всички факти и обстоятелства, изтълкувал е действаща правна норма абсолютно превратно и е допуснал грубо нарушение на правилата на формалната логика.

В депозиран в законоустановения срок писмен отговор ответникът по касационната жалба „Специализирана болница за рехабилитация Стайков и фамилия“ЕООД е навел доводи за липса на предпоставки за допускане на жалбата до проверка по същество от касационната инстанция, както и съображения за правилност и съответствие на решаващите изводи на Бургаски апелативен съд с практиката на ВКС по повдигнатите с предмета на делото въпроси. Претендира направените в това производство разноски.

Съставът на Върховен касационен съд Второ търговско отделение, констатира, че касационната жалба е подадена в срока по чл. 283 ГПК, от легитимирана да обжалва страна и е насочена срещу валиден и допустим, подлежащ на касационно обжалване съдебен акт, поради което е допустима.

При проверката за наличие на предпоставките за допускане на касационното обжалване настоящият състав съобрази следното:

За да постанови решението си, съставът на апелативния съд е приел за установено, че ищецът е лечебно заведение по чл. 9 ЗЛЗ и в това си качество е сключил с НЗОК индивидуален договор за оказване на БМП на основание чл.59 ал.1 ЗЗО и Националния рамков договор за медицинските дейности, сключен между НЗОК и БЛС, който е нормативен административен акт, действащ на територията на цялата страна за определен срок и е задължителен за НЗОК, РЗОК, изпълнителите на медицинска помощ, осигурените лица и осигурителите, съгласно чл. 4а ЗЗО. Съдът е съобразил легалната дефиниция на понятието „задължително здравно осигуряване“, залегнала в чл. 2 ЗЗО, като дейност по управление и разходване на средствата от задължителни здравноосигурителни вноски за закупуване на здравни дейности, което се осъществява от НЗОК и от нейните териториални поделения – РЗОК и което предоставя пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, гарантирайки свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна здравноосигурителна каса /чл. 4 ЗЗО и чл.35 ал. 1 ЗЗО/. Посочил е, че регламентацията на видовете медицинска помощ, заплащана от НЗОК, се съдържа в разпоредбата на чл.45 ал. 1 ЗЗО; че с НРД се определят обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ /чл.55 ал.2 т.3а ЗЗО/; че НЗОК планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица отделните видове медицинска помощ в рамките на обемите, договорени в НРД и в съответствие с параметрите на разходите по бюджета на НЗОК /чл. 55а ЗЗО/; че бюджетът на НЗОК е основен финансов план за набиране и разходване на паричните средства на задължителното здравно осигуряване и е отделен от държавния бюджет, като се състои от приходна, разходна част и задължителен резерв, вкл. за неотложни и непредвидени плащания /чл.22 и чл. 23-25 ЗЗО/.

Анализирайки тази относима към случая правна рамка, съдът е извел, че разходването на средствата от бюджета на НЗОК се подчинява на финансови правила за разпределение на лимитиран бюджет, като индивидуалните договори с изпълнителите на БМП се сключват в рамките на предварително определени обем и стойности, но същевременно нормативната уредба предвижда възможности за корекция на предварително заложените стойности на БМП, която НЗОК заплаща, по инициатива на изпълнителя на медицинските дейности, като при извършени и отчетени от изпълнител на БМП случаи на стойност, надвишаваща определената месечна стойност в приложение № 2 към договорите с НЗОК, изпълнителят на БМП подава в сроковете за отчитане писмено заявление до директора на РЗОК за увеличаване на месечната стойност за тези случаи; ако те попадат извън случаите на спешна диагностика и лечение на пациенти и са на стойност, надвишаваща определената месечна стойност в приложение № 2 към договорите с НЗОК, в писменото уведомление до директора на РЗОК изпълнителят на БМП посочва причините за допускане извършването на такива хоспитализации; на правото на изпълнителя да заяви искане за корекция на определените стойности на медицинските дейности съответства насрещно задължение на възложителя да извърши анализ на заявената за плащане БМП, която е на стойност надвишаваща месечния лимит и да търси възможности за финансирането .

Съдът е приел за доказано по делото, че в случая ищецът е отчел по съответните ред и срокове извършените медицински дейности, като за процесните месеци и конкретните отказани за плащане медицински дейности лечебното заведение е подавало заявления за увеличаване на размера на месечната стойност на разходите за дейностите в БМП, съгласно чл.21 ал.45 от Приложение № 2Б към ПМС № 57 от 16.0 3.2015 г., но за всеки един от процесните месеци дебитното известие за надлимитната дейност е било връщано от РЗОК на лечебното заведение заедно с приложените отчетни документи. Констатирал е, че липсват данни по делото, а това и не се е твърдяло от ответника НЗОК, той да е извършвал проверка и анализ на заявените за плащане дейности, за наличието на спешност и неотложност и за спазен лечебно-диагностичен алгоритъм по съответните клинични пътеки, като отказът за плащане е мотивиран единствено и само с това, че дейността е над определените месечни стойности.

При тези обстоятелства въззивният състав е достигнал до изводите, че лечебното заведение е изправна страна по договора, тъй като е престирало болнична медицинска помощ съгласно предмета на индивидуалния договор, а след като в изпълнение на императивни правни норми и на индивидуалния договор с ответника НЗОК то е предоставило на нуждаещите се медицинска помощ, която е отчело по предвидения ред, тази медицинска помощ не може да остане неплатена; че ответникът НЗОК е в неизпълнение на договора, тъй като доколкото изпълнените надлимитни медицински дейности са били отчитани със съответните документи, с което на практика болницата е канила съконтрахента си да плати, но и изрично със заявления е искала да бъдат преразгледани и коригирани месечните стойности на БМП по Приложение № 2 към договора за съответния месец, НЗОК е била длъжна да извърши проверка на заявените за плащане отделни случаи - на тяхната спешност и/или неотложност и на това дали са били спазени лечебно - диагностичните алгоритми по съответните клинични пътеки и в съответствие с правомощията си и предвидените в нормативните актове механизми е следвало да потърси възможности за финансиране и заплащане на надлимитните дейности. Тъй като не е сторила нищо от това, а е върнала отчетните документи само и единствено, защото са над определените месечни стойности, БАС е заключил, че НЗОК е загубила правото си да оспорва факта на изпълнение на надлимитните дейности и да възразява, че не са били спазени лечебно-диагностичните алгоритми и може да откаже плащането само при наличие на обективна невъзможност престираната медицинска помощ да бъде заплатена в рамките на определения й със ЗБНЗОК бюджет и при определените с нормативните актове по прилагането му механизми и доколкото НЗОК не е установила такава невъзможност, съдът е приел исковете за основателни.

Настоящият състав на ВКС намира, че не са налице поддържаните основания за допускане на касационно обжалване на постановеното от Бургаски апелативен съд решение.

Съгласно разпоредбата на чл.280 ал.1 ГПК , съобразена във връзка с постановките на Тълкувателно решение №1/2010 г. по тълк. дело № 1/2009 г. на ОСГТК на ВКС, касационен контрол на въззивното решение се допуска въз основа на осъществени обща и допълнителни предпоставки - формулирани в изложение към касационната жалба един или повече правни въпроси, разрешени от въззивния съд по обуславящ изхода на спора начин, при сочена и обоснована хипотеза измежду визираните в т. т. 1-3 на чл.280 ал.1 от ГПК. От значение за изхода на спора, в съответствие с възприетото в т.1 от посоченото тълкувателно решение, са въпросите, които са били включени в предмета на делото, индивидуализиран чрез основанието и петитума на иска и са обусловили правната воля на съда. Не са такива въпросите, свързани с правилността на обжалваното решение, с възприемането на фактическата обстановка от страна на въззивния съд и с обсъждането на събраните по делото доказателства.

Във връзка с твърдението си за приложимост на допълнителната предпоставка за селектиране на касационната жалба по чл.280 ал.1 т.2 ГПК касаторът не е поставил конкретен правен въпрос, който да е бил разрешен от въззивния съд по обуславящ крайния изход на спора начин и произнасянето по който да е в отклонение от соченото решение на Конституционния съд на Р. Б. Настоящата инстанция нито е длъжна, нито има правото да извежда правни въпроси от твърденията на касатора или от сочените от него факти и обстоятелства, с оглед спазването на принципа за диспозитивното начало, а непосочването на правен въпрос от значение за изхода по конкретното дело само по себе си е достатъчно основание за недопускане на касационно обжалване, без да се разглеждат сочените допълнителни основания за това /т.1 от Тълкувателно решение №1/2010 г. по тълк. дело № 1/2009 г. на ОСГТК на ВКС/. Поради това съставът не дължи произнасяне по довода за противоречие на въззивното решение със соченото от касатора решение по конституционно дело №12/2006г.

От поставените в изложението на касатора четири въпроса нито един не отговаря на общото изискване за допустимост по чл.280 ал.1 ГПК. Вторият въпрос е по правилността на въззивното решение, а останалите три не кореспондират с решаващите изводи на въззивната инстанция, които са в смисъл, че надлимитните медицински дейности, отчетени от изпълнителя на медицинска помощ със съответните документи, подлежат на заплащане от страна на възложителя НЗОК,когато са документално обосновани и при наличие на бюджетни средства и че след като не е подложила на проверка и анализ заявените за плащане дейности по съответните клинични пътеки НЗОК няма право да оспорва задължението си за заплащане на извършените надлимитни дейности с доводи, че не са изпълнени или, че не са били спазени лечебно-диагностичните алгоритми, а може да откаже плащане единствено позовавайки се на обективна невъзможност, поради липса на средства в определения й бюджет.

Дори да биха могли да бъдат обобщени и сведени до единствения въпрос /посочен от касатора като решаващ извод на въззивния съд/ подлежи ли на заплащане от НЗОК медицинската дейност, извършена от лечебните заведения, сключили индивидуален договор с касата, която надхвърля уговорените с него месечни лимити, този въпрос е разрешаван еднозначно и безпротиворечиво във вече формираната практика на ВКС, обективирана в служебно известни на настоящия състав решения по чл.290 ГПК - решение № 169/16.02.2021 г. по т. д. № 1916/2019 г. на ІІ т. о., така и в други, служебно известни на състава решения по чл.290 ГПК – решение №154/04.03.2021г. по т. д.№2530/2019г. на ІІ т. о. на ВКС, решение №47/19.04.2022г. по т. д.№418/21г. на ІІ т. о. на ВКС, решение №36/15.08.2022г. по т. д.№2521/20 г. на І т. о. на ВКС. Според възприетото в тези решения, основна цел на сключваните между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ / отделни болници/ типови договори по чл.59 ЗЗО е да задоволят обществения интерес – осигуряване здравето и лечението на здравноосигурените лица или лица, за които е предвидена възможност за лекуването им по реда за лечение на здравно осигурените лица ; уговорената в индивидуалния договор с изпълнителя на медицинска помощ клауза, съгласно която на изпълнителя се заплаща извършената и отчетена дейност по клинични пътеки, която е в рамките на лимитираните в приложение № 2 стойности, не е нищожна на основание чл.26 ал.1 т.1 ЗЗД, но тя няма за последица отказ от плащане на медицинската дейност и вложени медицински изделия над тези стойности, стига помощта да е в обхвата на гарантирания от бюджета на НЗОК основен пакет здравни дейности; в случай, че общата стойност на извършените от всички изпълнители дейности не надхвърля бюджета на НЗОК за съответната година, включително резерва, предвиден в него, липсва основание да се откаже плащане на надлимитната дейност за съответния месец на конкретния изпълнител, тъй като здравноосигурените лица не могат да бъдат лишени от предоставяне на медицинска помощ в рамките на гарантирания от закона пакет болнична медицинска дейност и от свободен избор на изпълнител поради изчерпване на средствата от разпределените на изпълнителите лимитирани бюджети; предвидените в договорите между НЗОК и изпълнителите стойности на медицинските дейности са прогнозни и не изключват заплащането на престираните от лечебното заведение медицински дейности по чл.45 ЗЗО при превишение на месечния лимит; уговорените в индивидуалния договор за оказване на болнична помощ договор между РЗОК и изпълнител на медицинска помощ клаузи, съгласно които не се разрешава на изпълнителя да отчита с финансово-отчетни документи дейности, лекарствени продукти или медицински изделия на стойности, надвишаващи стойностите за съответния месец в Приложение № 2 и се дава право на възложителя да не извършва плащане на изпълнителя, когато сумите по фактурите и спецификациите надвишават стойностите за съответния месец в Приложение № 2, са нищожни на основание чл.26 ал.1 предл.1 ЗЗД като противоречащи на императивни правни норми в ЗЗО / чл.4 ал.1, чл.55 ал.3 т.2, чл.35 ал.1 т.1-т.3, чл.25 и чл.26 ал.2/ ; на изпълнителя на болнична медицинска помощ се дължи от НЗОК заплащане на стойността на възложената му с договора болнична медицинска помощ по клинични пътеки, когато дейността е осъществена съобразно предвиденото в договора и в изпълнение на възложеното, включително когато тази дейност надхвърля предварително заложените в приложение №2 лимити. В подкрепа на така възприетото с практиката на ВКС е и постановеното решение №6/11.04.2024г. по конст. д.№15/23г., с което Конституционният съд на Р. Б. е обявил изрично въведената с изменението на ЗЗО /обн. ДВ бр.102/2018 г., в сила от 01.01.2019 г./ разпоредба на чл.55а ал.2 от ЗЗО, предвиждаща, че НЗОК не заплаща оказана от лечебните заведения медицинска и дентална помощ в нарушение на посочените в техните договори стойности, за противоконституционна.

Посочената практика на ВКС се споделя изцяло и от настоящия му състав, като наличието й е предпоставка за неприложимост на релевирания от касатора допълнителен критерий за допустимост по чл.280 ал.1 т.3 ГПК, който се прилага само в изчерпателно обосновани, съгласно разясненията в т.4 на ТР №1/2010г. по тълк. д.№1/2009г. на ОСГТК на ВКС, хипотези на необходимост от създаване на съдебна практика.

Поставеният в изложението процесуалноправен въпрос, макар и принципно осъществяващ общото основание за допускане на касационен контрол на обжалвания въззивен съдебен акт, не обосновава положителен за касатора изход от настоящата фаза на производството пред ВКС, доколкото при постановяването на решението си въззивният съд не се е отклонил от цитираната с въпроса и друга служебно известна на настоящия състав практика на ВКС относно задълженията на въззивната инстанция при решаването на делото. Приобщавайки към решението си мотивите на първата инстанция, въззивния съд е изложил и свои такива по съществото на спора, като е съобразил включително наведените във въззивната жалба оплаквания във връзка с това, че бюджетната рамка на НЗОК е лимитирана със закон, и, без да отрича този факт, е посочил, че ответникът не е доказал заплащането на претендираните от ищеца медицински дейности да я надхвърля.

Решението на въззивния съд не може да бъде квалифицирано и като очевидно неправилно. Константна е практиката на ВКС и по прилагането на това самостоятелно основание за допускане на касационния контрол на въззивните решения, според която, за да бъде прието за осъществено, следва да е налице такъв съществен порок на съдебното решение, който да е установим още с първоначалния му прочит, като например съдът да е основал изводите си на отменен закон или да е приложил действащия такъв в обратния му смисъл; да не е изложил никакви мотиви или изложените такива да са в очевиден разрез с правилата на формалната логика и др. под. Наведените от касатора във връзка с това основание съображения само преповтарят съдебната практика на ВКС, но не обосновават нито една от примерно изброените в нея хипотези на очевидна неправилност и следователно не могат да бъдат отнесени към разпоредбата на чл.280 ал.2 предл.3 ГПК, доколкото по характера си представляват оплаквания за неправилно приложение на закона, които попадат в приложното поле на чл.281 ГПК и по които в настоящата фаза на касационното производство съставът не може да се произнася.

Изложеното дава основание на настоящия състав да постанови отказ за допускане на касационна проверка за законосъобразност на атакуваното пред Върховен касационен съд въззивно решение.

Данни за направени от ответника по касационната жалба разноски за настоящото производство няма, поради което такива не се присъждат.

Така мотивиран, Върховен касационен съд, Второ търговско отделение

йъй

О П Р Е Д Е Л И :

НЕ ДОПУСКА касационно обжалване на решение №73/24.08.23г. по в. т.д. №130/23 г. по описа на Апелативен съд Бургас.

Определението не подлежи на обжалване.

ПРЕДСЕДАТЕЛ:

ЧЛЕНОВЕ: