ОПРЕДЕЛЕНИЕ

№ 2930

гр. София, 03.06.2026 г.

Върховният касационен съд на Р. Б. четвърто гражданско отделение, в закрито съдебно заседание на 30.03.2026г., в състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ: МИМИ ФУРНАДЖИЕВА

ЧЛЕНОВЕ: ВЕЛИСЛАВ ПАВКОВ

БОРИС Д. ИЛИЕВ

разгледа докладваното от съдия Борис Д. И. гр. д. №573 по описа на съда за 2026г. и взе предвид следното:

Производството е по реда на чл. 288 от ГПК.

Образувано е по касационна жалба на И. С. Р., ЕГН [ЕГН], действащ лично и в качеството му на баща и законен представител на К. И. Р., ЕГН [ЕГН], и М. И. Р., ЕГН [ЕГН], чрез пълномощника им по делото адв. Н. Д., против Решение №1100 от 02.09.2025г. по в. гр. д. №1819/2024г. по описа на Апелативен съд - София.

Със същото е било потвърдено Решение № 260000 от 03.01 2023г. по гр. д. № 11568/2016г. на Софийски градски съд, ГО, 11 състав, с което са отхвърлени предявените от И. С. Р., ЕГН [ЕГН], К. И. Р., ЕГН [ЕГН], и М. И. Р., ЕГН [ЕГН], срещу „Втора многопрофилна болница за активно лечение – София“ ЕАД, ЕИК:[ЕИК], искове за заплащане на сума в размер на по 26 000 лева за всеки от ищците, ведно със законната лихва от датата на деликта- 16.04.2015г.

Предявени частично от 150 000 лева за първия ищец и от 200000 лева - за втория и третия ищец, представляваща обезщетение за претърпени неимуществени вреди от смъртта на И. Б. Ц.- фактическа съжителка на първия ищец и майка на втория и третия ищец, настъпила на 16.04.2015г., в резултат на противоправното поведение на служители на ответника, изразяващо се в непрофесионалното и немарливо изпълнение на служебните задължения: непрофесионално приложение на метода „Кристелер“ за изгонване на плода; недокументиране състоянието на родилката между 8.30 ч. и 13.50 ч.; неизвършване на правилна диагностика при първи колапс на Ц. в 13.50 ч. на 16.04.2015 г. и неизграждане диференциално-диагностичен план с цел установяване на причините за двата колапса; неправилно назначено лечение с водно-солеви разтвори; неправилно документиране на диагностичния процес, тъй като не се съхраняват резултатите от проведените две ултразвукови изследвания в 15.20 ч. и 15.30 ч., а в анестезиологичния лист освен стандартните жизнени показатели не е отразено централно венозно налягане, диурезен дебит, няма данни да е приложена пулсоксиметрия, не са следени активно хематологични и хемостазни показатели, не е изследван кръвно-газов анализ и артериалната кръв; забавяне в определянето на кръвната група и заявяването на кръвен продукт за преливане, което е довело до забавена трансфузия на кръвни продукти и неправилно обемнозаместващо лечение; липса на струйно венозно вливане на еритроцитна маса и колоидни разтвори за поддържане на осмотичното налягане на плазмата на кръвта; неосигуряване на централен венозен път в шийната област, за да бъде осигурен достатъчен венозен път на преливаната кръв.

С решението е обезсилено допълнителното Решение № 260173 от 15.03.2024г., постановено по делото, с което съдът е допълнил на основание чл. 250 ГПК Решение № 260000 от 03.01.2023г. по гр. дело №11568/2016г. на СГС, 1-11 състав, като е отхвърлил предявените от всеки от ищците срещу ответника искове за сума от още по 74 000 лв., представляващи разлика между размера на отхвърления с решението иск от 26 000лв. и увеличения размер от 100 000лв. с протоколно определение от 01.09.2020г., предявени частично от 150 000 лева за първия ищец и от 200000 лева - за втория и третия ищец.

В касационната жалба се излагат доводи за неправилност на обжалваното решение, като се иска отмяната му и уважаване на предявените искове.

Към жалбата е представено изложение по чл. 284, ал. 1, т. 3 от ГПК, в което касаторът се позовава на основания за допускане на касационното обжалване по чл. 280, ал. 1, т. 1 от ГПК.

Срещу подадената касационна жалба е постъпил отговор от ответната страна по нея „Втора многопрофилна болница за активно лечение - София“ ЕАД, ЕИК:[ЕИК], със седалище и адрес на управление [населено място], [улица], представлявано от С. Н. У., чрез пълномощника му по делото адв. Е. С., с който се изразява становище за липса на основания за допускане на касационно обжалване на въззивното решение и за неоснователност на касационната жалба.

Не е постъпил отговор на касационната жалба от третото лице - помагач на страната на ответника - ЗАД „Б. В. И. Груп“ АД.

Касационната жалба е подадена в срока по чл. 283 от ГПК и е срещу подлежащо на касационно обжалване въззивно решение.

За да се произнесе по допускането на касационното обжалване, Върховният касационен съд, състав на четвърто гражданско отделение, съобрази следното:

С обжалваното решение въззивният съд е приел следното:

Според епикриза на И. Б. Ц., на 32 г., тя е постъпила във „Втора многопрофилна болница за активно лечение - София ЕАД на 16.04.2015г., като в 5.30 ч. е родила дете от женски пол с тегло 3950 гр. и ръст 53 см., при кръвозагуба 300 мл., като два часа след раждането /2-ро раждане, 4- та бременност/ е преведена в Родилно отделение афебрилна, без оплаквания, с контрахирана матка, умерени лохии и стабилна хемодинамика. В 13.50 ч. след прилошаване при ставане от леглото са включени венозни вливания от дежурен лекар, а в 14.00 ч. в болничната документация са отразени нормални стойности на кръвно налягане, пулс, розови лигавици, без субективни оплаквания.

В 15.20 ч. след повторно колабиране при ставане от леглото е направен ехографски преглед, при който е установена кръгловата формация към левия хипохондриум с приблизителни размери 12x12 см., липсват данни за свободна течност в кавум Д., матка - линеално ехо. В 15.30 ч. е уведомен дежурният лекар д-р У. и завеждащият клиника проф. С.. След направен консилиум е взето решение за спешна лапаротомия, заради описаната ехографска находка с присъствие на хирург от V-та градска болница - д-р А.. Лапаротомията е започнала в 16.15 ч. и е продължила до 20.00 ч., заедно с реанимационни мероприятия за поддържане на жизненоважните функции, включително и хемотрансфузия. По време на операцията в 20.05ч. е настъпила смъртта на пациента.

Според историята на заболяването на И. Б. Ц. след раждането в 8.15 ч. са измерени кръвно налягане- 115/70, пулс - 76, като е констатирано, че матката е добре контрахирана, кърви умерено.

В 8.30 ч. е посочено, че пациентката е афебрилна, без оплаквания, матка контрахира, изтичат лохи. Следващото отразяване е в 13.50ч., като е посочено, че при ставане от леглото й прилошало, измерено е кръвно 80/60, пулс 90, лигавици - бледи; в 14,01 ч. е измерено кръвно 110/70, пулс 86, без оплаквания, лигавици - бледи; в 15,20 ч. - повторен колапс, кръвно 80/60, пулс – 96; в 15,30 ч. е отразено открита в лява подребрена област находка под слезката и в 15.50 ч. пациентката е преведена в операционна зала. За извършената операция е изготвен оперативен протокол.

От показанията на св. Ц., които съдът е приел, че подлежат на критичен анализ съгласно чл. 172 ГПК с оглед на всички други данни по делото, тъй като свидетелства и за изпълнение на свои задължения, е установено, че през април 2015 г. е работила като акушерка във „Втора градска болница“, в родилна зала.

На датата на раждането на И. Ц. била дежурна нощна смяна. И. постъпила някъде между 22-23 часа „по повод на това дали е започнало раждането или не“. От прегледа на лекаря се установило че жената има 1 см. разкритие и тя самата преценила, че е по-добре да си отиде вкъщи и да изчака момента, защото е раждала и знае какво е контракции, но искала да си бъде вкъщи. Около 1-1,20 ч. тя постъпила отново, с родова дейност, с 4-5 см. разкритие, някъде към 4 часа дежурният лекар установил, че то е 6-7 см. и отворил околоплодния мехур.

Раждането имало нормален ход, към 6,35-6,40ч. станало без никакъв проблем. При И. нямало обстоятелства, които да наложат прилагането на метода „Кристелер“, и такъв метод не е използван от лекаря. Тоновете били идеални.

Жената напъвала, слушала, като от постъпването й с 4-5 см. разкритие в 1ч. до раждането в 6,30 ч. минали 4-ри часа, което според свидетелката е нормално като времетраене за второ раждане. Всяка родилка задължително два часа заедно с бебето оставала в коридора пред вратите на родилна зала и се следяло състоянието й без да се превежда в стая.

В случая не е имало никакви притеснения, като дежурството на свидетелката било до 7,30 ч., жената била събудена от родилното легло и я сложили в коридора, след настаняването на леглото два часа не се позволявало да се опитва да става сама, да ходи до тоалетна или нещо да иска да си вземе. Над главите им имало аларма, която да се натисне, ако няма персонал; съобщили на свидетелката, че на И. й е станало лошо някъде около обяд. Една от колежките й я попитала дали при нея е имало повече кръвозагуба, тъй като й е станало лошо и е колабирала. Свидетелката отговорила, че е станало това, което е написано в листа и това което е отчетено с мензурката, при нея плацентата била малко по-голяма.

Очаквало се, че кръвозагубата ще е малко по-голяма, защото се отделят по-големи кръвоносни съдове отколкото при по-малка плацента, но всичко било в границите на нормалното. След превеждането в стаята се извършвало периодично наблюдение над родилката от нарочна акушерка и ако до родилката имало друга жена винаги предупреждавали жената, която е до нея и която е с един или два дни повече от нея, че има аларма, която се натиска при нужда.

Единственото, което било позволено да вписват в история на раждането това бил декурзус, който се пишел два часа след раждането - температура, пулс, кръвно, матката къде се намира, умерено ли кърви матката или малко повече и тогава записвали отдолу - превежда се в родилно отделение, а после лекарите отбелязвали декурзус при визитация.

При едно нормално раждане, както протекло при И., не е имало никаква причина, която да им дава повод да водят реанимационен лист, да се отбелязва декурзус на два часа, на един час и т. н. В 7,05 ч. приключили със самия шев, тъй като се получило едно малко разкъсване на перинеума, но това било нещо, което ставало почти при всяка родилка.

Оставили спонтанно да се скъса на ново място, за да може по-добре да се осъществи зарастването. Упойката била сложена, защото тя изтърпяла доста болки по време на раждането и за да й спестят болките от самото зашиване.

От показанията на св. П. се установява, че е родила във Втора МБАЛ на 11.04.2015г. и останала повече дни в болницата. След като И. родила сутринта я настанили в стаята при нея. Била изтощена и изморена, доволна, че си има бебе. Имало малко повече присъствие от страна на болничния състав. Отделяли й внимание.

Лекарят дошъл да я прегледа, сестрите също се въртяли и я питали как е. Довели бебето, тя го гушнала и направили неуспешен опит да го кърми. Освен, че било тежко и трудно раждане, И. не й е споделяла подробности.

След като й взели бебето тя продължила да отпада, сложили й система, а преди товаq когато я довелиq докторът я прегледал и назначил някаква система. Тя говорила със свои близки и роднини, била активна. После станала, разходила се малко, за да вземе детето, а когато се върнала обратно започнала съвсем да отпада, седнала и казала, че е уморена.

След това пак идвали и й давали лекарства. Пак дошъл доктор, но друг, който я прегледал. Попитал я как е, а тя му отговорила с думи, които били в смисъл, че е изтощена и изморена. Следобед тя почнала все повече и повече да казва, че е уморена, че започнало да я боли. Помолила свидетелката, ако много я заболи, да отиде да извика сестрите, което в един момент се случило– някъде следобед казала, че й е зле, че я боли, виждало се, че пребледнява. Свидетелката извикала сестрата, която довела доктор, който я прегледал и започнали активно да събират лекари. Докарали и апаратура и в един момент изкарали свидетелката от стаята. Било следобед, не си спомня в колко часа. След като прегледали И., по спомен на свидетелката й правили ехографи. Тя в един момент припаднала на леглото и от този момент свидетелката вече била извън стаята.

Свидетелката е уточнила, че е възможно и персоналът на болницата да я е помолил да ги повика при проблем, както е заявила в досъдебното производство.

Съгласно заключението на едноличната СМЕ, изготвено от вещо лице специалист вътрешни болести и клинична хематология, в 15.30ч. хематологичните показатели на родилката са следните: Хемоглобин 87.2 г/л, Ер 3.002, Хт 0.25, Левк. 17.8, Тромбоцити 241 при нормална хемостаза /кръвосъсирване/ INR 1.1, протр. време 83.9%, фибриноген 2.7 г/л., като тя е била приета с Хб 130.

При това състояние на хемодинамиката и при тези стойности на хематологичните показатели в 15.30ч. състоянието е обратимо, т. е. могат да се коригират с преливане на 2 сака ЕК, 2 сака ПЗП /пр. замразена плазма/ и плазмозаместители /Ф..серум, Р., Хемодекс и др./, при условие, че е преустановено кървенето, т. е. кървящият съд е зашит или съответно лигиран.

Възможно е кървенето да е било от съдове от малък и среден калибър. Кървенето е замаскирано от масивни съсиреци в коремната кухина. Интраоперативно е намерен хематом около 2 000 мл. /голяма колекция от кръв/ в коремната кухина. По време на оперативната интервенция е настъпила допълнителна кръвозагуба от прерязването на съдовете и тъканите, като от дрена е изтекла още около 100 мл. кръв.

Хемоглобинът е паднал допълнително и кръвозагубата се е задълбочила - касае се за остра кръвозагуба от 3 ст. /50 % или Ѕ кръвозагуба/. При задълбочаващо се прогресивно кървене и хемолиза, съответно сърдечносъдов колапс и срив, е невъзможно да се компенсира кръвозагубата. За един час могат да се прелеят максимално 3 сака ЕК на бърза капка, като е уточнено, че не е добре да се прелива много бързо, защото голяма част от болните получават втрисане или други алергични реакции /въпреки че продуктът е пречистен обезлевкоцитен/.

В случая пациентката е била под пълна анестезия и не е била в състояние да отреагира, като е предприета животоспасяваща мярка, но колкото и плазмозаместители да се преливат, вещото лице е уточнило, че не се ли зашие съдът, от който изтича кръвта, или не се преустанови хемолизата, усилията не се увенчават с успех и лицето загива от задълбочаващ се хеморагичен шок или срив на хемодинамиката.

Пояснено е, че амниотичната емболия представлява процес, при който в майчиното кръвообращение попада околоплодна течност и предизвиква редица процеси, като околоплодната течност е неразтворима и може да обтурира /запуши/ арт. съд в бял дроб, сърце, мозък или друг жизненоважен орган, както и да предизвика и редица имунологични процеси в майчиния организъм. Хипотонията при това състояние настъпва в резултат на настъпила левокамерна слабост, разпространен вазодилатативен процес, ритъмни нарушения, масивна хеморагия.

Наблюдава се внезапен и остър сърдечносъдов колапс, дихателна недостатъчност, коагулопатия. Това може да обясни колапса на И. Ц. на 8-я час след раждането и втория колапс 2 часа след това и бързото развитие на коагулопатията.

Правилно е прелят Новосевън /ф-р 7 на коагулацията/, това е помогнало да се компенсира дефицита му при родилката за известно време, възникнал от бързо напредващите циркулаторни, хемолитични и силно увреждащи съдовете процеси, които са резултат от амниотичната емболия. В 19 ч. са отчетени: хемогл. 33, хематокрит 0.4.

Това означава силно разреждане на кръвта, което се обяснява с масивната кръвозагуба и прелетите около 5 л. плазмозаместители и кръвни продукти. Нахлуването на околоплодна течност в майчиното кръвообръщение не е било масивно затова процесът се е развил постепенно. Амниотичната течност, нахлувайки в кръвообръщението на майката, е увредила кръвосъсирващата й система, както и съдовете от малък и среден калибър.

Вероятно смъртта е настъпила вследствие на тежките усложнения от самата бременност и раждане, довели до настъпване на амниотичната емболия, която е предизвикала и настъпването на Д. с-м /десиминирана интравазална коагулация/.

В съдебно заседание вещото лице е уточнило, че в случая е била извършена лапаротомия след като с ехограф е установен голям хематом ретроперитонеално– в областта зад слезката, но не е намерен голям съд, който да кърви, а само голям хематом в тази област; може смъртта да е настъпила и в резултат от усложнение от бременността и от раждането; възможно е да е възникнало веднага след раждането /уточнение от с. з./ усложнението амниотична емболия, при която околоплодните води действат като мастни клетки, циркулиращи в кръвообращението и може да засегнат жизненоважен орган и да предизвикат животозастрашаващи състояния.

Според вещото лице вероятността да е настъпило такова състояние, тъй като не е намерен голям кръвоносен съд, който да кърви и да се зашие, като и двата колапса– 8 часа след раждането, и този 2 часа след него, са симптоми, характерни за амниотичната емболия, която на практика представлява не рядко усложнение. Действията на медицинския персонал са били адекватни, като са искали да увеличат кръвния обем, за да преодолеят хипотонията и по време на операцията след допамина правилно е прелят Новосевънн.

Вещото лице е изяснило, че още при постъпването в хиругични и гинекологични клиники винаги се взема кръв за кръвно-групова принадлежност и при заявка за кръвни продукти отново се изпраща кръв за втора проверка, която преди вливане трябва да се затопли, като в случая двата сака ер маса и два сака прясна замразена плазма са дошли от кръвната банка по време на операцията, при която не са открили голям съд, който да кърви. Уточнило е, че евентуално навлизането на амниотична течност в кръвообращението се е манифестирало след първия колапс с рязкото спадане на хемоглобина, но колапса може да бъде последица от много заболявания, като навлизането на течността не може да бъде спряно и много малка е вероятността да се избегне леталният изход, дори да се вземат мерки след манифестирането на процеса, като тази субстанция уврежда и прелятата кръв, и за да се отстрани тази течност от кръвта се прави плазмафереза - пречистване на плазмата, което не се прави в спешен порядък.

Съгласно заключението на допълнителната СМЕ, изготвено от същото вещото лице - специалист по вътрешни болести и клинична хематология, при съмнение за начеваща коагулопатия трябва да се пуснат по спешност изследвания: П. и подробен коагулационен статус и да се включат кръвни и плазмозаместители, както и обемозаместващи течности.

Предприетите действия на медицинския персонал са правилни, но закъснели - трябвало е да стартират при задълбочаваща се клинична картина още след първия колапс: да се измери артериалното налягане, да се пуснат контролни изследвания /хемоглобин, тромбоцити, фибриноген, Фибрин деградационни продукти, време на съсирване, протромбиново време/, да се включат кръвни и плазмозаместители, обемозаместващи средства. Възможно е било според вещото лице пациентката да се транспортира в Клиника по интензивно лечение и реанимация в МБАЛСП „Пирогов“, ВВМА или в МА, които са в близост до процесната болница, за предприемане на спешни агресивни реанимационни действия: интубация, мониториране и целия набор мероприятия при шок.

Не е било необходимо да се поставя централен венозен източник, тъй като при създалата се ситуация и начеващ Д. /консумативна коагулопатия/ е много рисковано да се извърши тази манипулация, свързана с допълнителен риск от кървене, което би отнело поне 10-15 минути на анестезиолога.

Неизвършването на това действие е правилно и не е грешка или пропуск. Кръвозагубата е напредвала, като е увеличен кръвният обем, но хемоглобинът не може да се увеличи и кръвта започва да се разрежда, мозъкът започва да страда от липса на кислород, като постепенно хемоглобинът намалява, като не е „мислено“ за коагулопатия /нарушения в кръвосъсирването/, за установяването на каквато трябва да има направени тестове за коагулационен статус /направата отнема максимум половин час/, нито за амниотична емболия /в случая такива симптоми не са проявени при родилката - уточнение в с. з./, и не е транспортирана в специализирана реанимационна клиника, поради което вещото лице квалифицира действията като неправилни; острата кръвозагуба в случая започва според това вещо лице след първия колапс /уточнение в съдебно заседание/.

В аутопсионния протокол са описани следи от 2 иглени убождания на двете ръце/в основата на първи пръст на дясна ръка и в лява лакетна ямка/, които са абсолютно достатъчни, за да се вливат едновременно парентерално /венозно/ течности, поради което според вещото лице непоставянето на централен венозен път няма отношение към леталния изход.

От клинична гледна точка не е имало /няма описани в ИЗ/ типичните симптоми за амниотична емболия: остра дихателна недостатъчност с тахипнея, ортопнея и задълбочаващ се задух, тежка хипотония и смърт. Най-честите причини за ранни хеморагии в първите часове след раждането са: атония на матката и разкъсвания на родовите пътища или начеващ Д. /но тогава кървенето е от много места/. Уточнено е, че влетите биологични субстанции и обемозаместители са абсолютно достатъчни, но са влети със закъснение, също и препаратът Новосевън, който временно е стабилизирал хемостазата.

В съдебно заседание вещото лице е уточнило, че не поддържа първоначалното си заключение за причината за смъртта, като сочи амниотичната емболия /за чието установяване е уточнило, че следва да се произнесе съдебен медик/ вече само за вероятна причина за смъртта, тъй като клиничната картина не е типична за нея, и уточнява, че за този свой извод относно причината е направило консултация с реаниматори; уточнило е още, че за Д. /дисеминирана интравазална коагулация/ синдром не са правени тестове.

С оглед това уточнение на вещото лице въззивният съд не е възприел заключенията му в частта им за причината за настъпилия летален изход и за момента на задълбочаване на клиничната картина с остра кръвозагуба още след първия колапс, а е кредитирал заключението само в частта му, даващо отговор въз основа на специалните знания на вещото лице относно алгоритъма за преливане на кръв и кръвни продукти.

Съгласно заключението на комплексната СМЕ, изготвено от вещи лица съдебен лекар, акушер - гинеколог, анестезиолог-реаниматор и съдов хирург, липсват факти и обстоятелства, от които да се доказва или предполага прилагането на манипулацията за абдоминална експресия на плода по метода на Кристелер.

Такава не е описана в историята на заболяването при описанието на раждането и самият ход на раждането отхвърля необходимост от прилагането на този метод. Раждането протича спонтанно и много бързо, с бързо изгонване на плода за 15 минути. П. се ражда в добро състояние /А. скор 8/, което изключва необходимост от бързане по причини на страдание на плода. Липсват и морфологични белези за прилагане на метода на Кристелер. Абдоминалната експресия на плода по Кристелер не е забранена, но реално тя нерядко се прилага в самия край на изгонването на плода за подпомагане на напъните на майката, когато те са недостатъчно ефективни и раждането се задържа на едно положение. Тя е дотолкова обичайна, че не се описва изрично в медицинската документация за раждането.

Във всички случаи тя е далеч по-физиологичен и атравматичен начин за изтласкване на плода в сравнение с инструменталното му екстрахиране за главата с форцепс или вакуум, които се явяват основните утвърдени методи за оперативно вагинално раждане. Ако се съди по продължителността на раждането, то няма никаква необходимост от прилагане на експресия по Кристелер, тъй като раждането протича много бързо, като периода на изгонване е около 15 минути /т. е. с около 5 контракции и напъна/, а и състоянието на плода /А. скор 8 след раждането/ изключва да е имало асфиксия на плода, която да изисква ускоряване на изгонването.

Размерите на плода са нормални и не отговарят на критериите за едър плод. Методът на Кристелер изисква да има пълно разширение на шийката и да има съвместимост между размерите на таза и на плода /т. е. да няма механична пречка/. Главата е желателно да е в самия изход на таза, когато е необходимо само малко подпомагане на изгонващите сили, за да се роди тя.

Дали тези условия и предпоставки са били налице не може да се каже, защото няма нито едно твърдение или доказателство за прилагането на този метод при конкретното раждане. Рискът от този прийом е свързан с възможни разкъсвания на родовите пътища /влагалище и перинеум/ при много форсирано изтласкване на плода поради липсата на време за постепенно разтягане на тъканите, но такива разкъсвания стават и при напълно спонтанно раждане.

При грубо и неправилно прилагане на метода може да се получат наранявания на коремната и гръдната стена като кръвонасядания и счупвания на ребра. Теоретически може да се травмират и паренхимни коремни органи в горния етаж. Травмите, ако ги има, са предимно счупване на ребра. Специфичен риск за новороденото при експресията по Кристелер няма, освен ако няма механична несъвместимост между плода и таза, но това се отнася за всички раждания.

С. по краткото времетраене на раждането такава в случая не е имало. Теглото на плода не го поставя в категорията „едър плод”. Травматизмът за плода е същия както и при напълно спонтанното раждане /родов оток, хематом на предлежащата чест/, защото експресията по Кристелер действа както действат естествените изгонващи сили при раждането.

Разкъсване на шийката може да се причини при всяко преминаване на плода през родовия канал от главата му или раменния пояс независимо дали то е напълно спонтанно или подпомогнато от външни сили.

П. на Кристелер се прилага при напълно разтворена шийка /при пълно разкритие/, което предпазва шийката от евентуално разкъсване от главата на плода. По отношение на рамената на плода, които преминават след главата, не е ясно дали те няма да причинят разкъсване.

Раждащите жени обаче получават усещането за напън и започват да се напъват рефлекторно още преди пълното разширяване на шийката. Ако те се напъват активно преди пълното разширение на шийката, те предизвикват разкъсването й. Малките разкъсвания на шийката не подлежат на възстановяване.

По-големите се откриват при огледа след раждането и се възстановяват /зашиват/. Възможни са обаче и скрити разкъсвания на шийката, които засягат частта й над влагалището. Тази зона е невидима при оглед и кървенето от нея може са бъде скрито, защото кръвта изтича /прониква/ в ретроперитонеалното пространство, а такива данни в случая не са налице.

Разкъсване на перинеума не може да се причини от изгонване на плацентата поради нейните много по-малки размери и меката й консистенция. Отлепената плацента няма никакви препятствия за раждането си през разширения от плода родов канал.

При раждането си плацентата не може да нанесе никакви увреждания на родовите пътища. Възникването на разкъсвания на мекия родов канал от раждането в описаните в конкретния случай размери и тежест не се счита за усложнение и не се регистрира като такова. Ако има разкъсвания, те се отразяват надлежно в медицинската документация, така както се описват действията и начина на възстановяването им.

Възстановяването на такива разкъсвания е рутинна практика и преминава без последствия. Такова раждане не се квалифицира като анормално /патологично/. Нараняване на съдове в коремната кухина в резултат от абдоминална експресия по Кристелер е теоретична хипотеза. Ако има някакъв възможен риск, той е от нараняване на паренхимен орган /черен дроб, далак/ и кървене от него. В случая липсват медицински данни да е прилаган методът на Кристелер, не е установено и кървене в свободната коремна кухина. Кървенето е било в ретроперитонеалното пространство. Ако кървенето е от орган в коремната кухина, то след отваряне на корема източникът на кървене се вижда и се премахва.

Но при ретроперитонеалните хематоми анатомията е променена, тъканите са имбибирани с кръв, кървенето е дифузно от множество малки съдове в дълбочина, тъканите и структурите стават неразличими. Хирургическото овладяване на подобно кървене е изключително трудно. В такъв случай трябва да се прецени дали се касае за лезия на голям артериален съд (хематомът пулсира) или на голяма вена или множество малки съдове. При разкъсване на голяма ретроперитонеална артерия ретроперитонеалното пространство задължително се отваря, артериалният съд се локализира лесно, лигира се и операцията може да спре на този етап, докато се провежда активна реанимация. Ако не се намери голям ретроперитонеален съд, който да се лигира, се прави тампонада на ретроперитонеума и на коремната кухина и коремът се затваря. Кръвотечението спира и усилията се насочват към овладяване на шока. При лигирана магистрална артерия може да изчака до 6 часа, а при тампонада - до 1 денонощие до повторна изчерпваща операция за артериална реконструкция или окончателна хемостаза.

Този прийом е известен във военната хирургия като damage control, но се използва и в мирно време при тежки коремни травми. Този промеждутък от време позволява пациентът да се преведе в по-голямо лечебно заведение или да се извика по-опитен екип на място. На следващо място е уточнено, че решение за раждане с цезарово сечение се взима или преди започване на раждането /т. нар. планово или елективно цезарово сечение/ или в хода на започнало раждане, ако възникнат индикации.

В случая не е имало предварително съществуващи индикации за раждане с цезарово сечение, нито в процеса на раждането са възникнали отклонения, които да налагат преминаване към цезарово сечение. Раждането протича с бързи темпове и приключва за 4 часа с раждането на плод в добро състояние /Аргар скор 8/, т. е. нито ходът на раждането, нито състоянието на плода налагат извършване на цезарово сечение. Послеродово проследяване е правено по възприетите правила.

През първите два часа след раждането родилката остава в родилна зала, където постоянно се следи общото й състояние, проверява се периодично за кървене от гениталиите и за контрахирането на матката. Когато при тези огледи не се констатират отклонения, това не се отразява в документацията. Отразяват се евентуални отклонения от нормата като необичайно кървене, отпускане на матката, хематоми на шевове. Два часа след приключване на раждането се прави пореден преглед и тези обстоятелства се отразяват писмено в историята на заболяването, както е направено, след заключение, че състоянието на родилката е позволило тя да бъде преместена /преведена/ в отделението за родилки, там се следи клиничното й състояние, като то се отразява документално в историята на заболяването при приемането й там, при редовните визитации и при всяко настъпило оплакване или отклонение в състоянието.

Наблюдението е извършено по рутинния за естествено родили жени начин. През първите 7 часа след раждането родилката не е сигнализирала за неразположение. В 15:30 ч. са последните предоперативни хематологични изследвания на кръвта - хемоглобин 87,2 %, хематокрит 0,25, еритроцити 3,002х1012/л, левкоцити 17х109, тромбоцити 241х1012. Хемостазата не дава отклонение- INR 1,1 протромбиново време 83%, фибриноген в норма. Посочено е, че не може да се мисли за дисеминирана интравазална коагулопатия синдром. Заедно с клиничните данни за болка в корема, хипотония и ехографската находка е явно, че има кървене в корема. Според стандарта по трансфузионна хематология от 2006г. кръвните групи от системата А. се определят на всички бременни жени при регистриране на бременността (10-16 гестационна седмица), т. е. всяка бременна има изследвана кръвна група още при регистрирането на бременността.

Така и И. Ц. е имала изследвана и надлежно отразена кръвна група в документацията от наблюдаващия акушер-гинеколог и не е била с неизвестна кръвна група при постъпването си за раждане. Необходимостта от повторно взимане на кръв за определяне на кръвна група се налага заради процедурите по отпускане на кръвни продукти и изследването им за съвместимост, когато възниква необходимостта от кръвопреливане. Няма времеви стандарти за това.

Изисква се технологично време: да се попълнят документите, да се транспортират заедно с проба за потвърждение, да се изследва съвместимост в кръвната банка, да се достави кръвта, да се затопли, да се направят пробите за съвместимост от лекаря, който ще извършва кръвопреливането.

В протоколите е отбелязано, че кръвта за имунохематологичното изследване е получена в НЦТХ в 16:30 часа. В 16:50ч. са експедирани заявените първоначално 2 сака кръв и 2 сака плазма. Спазен е протоколът за изписване на кръв и кръвни продукти. Изписани са на два пъти по 2 сака кръв и 2 сака плазма и 1 сак тромбоцитен концентрат.

Оперативната интервенция е започнала в 16:25ч., преди да е получена заявената кръв. Кръвопреливането е започнало, когато оперативната интервенция е почти завършена - в протокола е описано, че е направен кожен шев и в 18:00 ч. е маркирано кървене от дреновете. За половин час всички тези кръвни продукти не може да се прелеят, като до момента на смъртта за два часа са прелети 1 100 мл кръвни продукти. Струйното преливане на кръв е трудно да бъде осъществено със скорост, каквато е била необходима в този случай. В НЦТХ са върнати 2 сака еритроцитен концентрат, 2 сака плазма и 1 тромбоцитен концентрат, тъй като в 20:05 ч. е обявена смъртта на пациентката. Поставянето на венозни източници не е въпрос на задължение, а на възможност и конкретна ситуация. Влетите водносолеви разтвори и биопродукти са преляти в съотношение 5:1 кристалоиди - кръвни продукти.

При липса на кръвни продукти преливането на кристалоиди е наложително, за да се поддържа адекватен плазмен обем. Самото кървене води до консумация на фактори на кръвосъсирването. Дори и да има известна хемодилуция при преливането на кристалоиди, липсата на кръвни продукти налага тяхното приложение до момента на хемотрансфузия. Нарушението в хемостазата не идва от преливането на кристалоиди, а от добре известен патофизиологичен процес.

Изключената периферна циркулация води до тъканна хипоксия и хипотермия. Тъканната хипоксия при шок предизвиква метаболитна ацидоза, която нарушава допълнително хемостазата, води до коагулопатия и засилва кървенето. Това е т. н. триада на смъртта - хипотермия, метаболитна ацидоза и коагулопатия. Достига се един момент, в който процесът се самопотенциира и нарушенията стават животозастрашаващи.

Проведени са разгърнати реанимационни мероприятия съгласно правилата на специалността „Анестезиология и реанимация”, предприети са съответни на ситуацията действия. В условията на екстремна спешност пациентката е въведена в операционната зала. При заявяване на кръв и кръвни продукти задължително се попълват фиш за имунохематологично изследване и се изпраща кръвна проба за потвърждение на кръвната група в НЦТХ.

Този протокол не може да бъде нарушен. Осигурени са венозни източници и са преляти 1100 мл. биопродукти, заедно с 5000 мл. криталоидни разтвори. При овладяно хирургично кървене тези реанимационни мерки биха дали ефект. Поставянето на централен венозен катетър не би осигурило по-бързо вливане на биопродуктите, а напротив би забавило действията на екипа. Кървенето не е в свободната коремна кухина, а е ретроперитонеално.

Преди да има клинични или лабораторни данни, такова не се подозира и няма основание да се търси целенасочено. За да се диагностицира, то трябва да е достатъчно изразено, за да предизвика клинични симптоми и обективна находка.

Това е било налице при повторния колапс на родилката, когато е установен проблемът. Преди това няма основания да се търси такова нещо, родилките рутинно се следят за външно кървене. Кървящи съдове в коремната кухина не са описани в оперативния протокол. В случаите на дифузни кръвотечения от неидентифициран източник се прилагат различни прийоми за овладяване на кървенето.

Такива са поставяне на провизорни лигатури в тъканите и лигирането на съдове около мястото на кървенето с цел намаляване на кръвоснабдяването в критичния участък. Прилагат се още хемостатични средства и механично притискане с тампонади. Т.е. не се лигират само явно кървящи съдове на мястото на кървенето, а и съдове които не кървят директно, но кръвоснабдяват зоната с кървене, в опит да се овладее кървенето се прави всичко възможно, поради което въпросът за шева в хилуса на слезката е ирелевантен.

Напълно обичайно е раждащите да получават кръвоизливи в конюнктивите и петехии по лицето и шията и при едно напълно естествено спонтанно раждане. Това се дължи на пукане на малки съдове от покачване на венозното налягане по време на напъните, а не е резултат от пряк механичен външен травматизъм върху тези органи. Същото се отнася и за вътрешните органи.

По време на оперативната интервенция е извършвана кардиопулмонална ресусцитация, която включва и външно сърдечно притискане, което може да причини кръвоизлива на епикарда. Майчината смъртност в България за последните години е около 11 на 100 000 раждания, но статистиката не разграничава начина на раждане и здравословното състояние. В случая причината за смъртта е кръвозагуба. Тя не се намира в причинно-следствана връзка с начина на водене на раждането, защото при раждането не са прилагани външни намеси и то е станало спонтанно. Усложнението е диагностицирано, когато се е манифестирало клинично.

Няма неправилно диагностициране. Приложени са максимални усилия за оперативното лечение и реанимацията според възможностите на лечебното заведение и не се установява причинно-следствена връзка между действията на медицинските лица и смъртта на И. Ц.. При съмнение за коагулопатия тя се доказва с изследване на факторите на кръвосъсирвенето и хемостазата.

Такива базисни изследвания са нивото на фибриногена, тромбоцитите, времето на съсирване, протромбиновото време. При масивна кръвозагуба е предварително известно, че тези фактори се изчерпват, затова тяхното изследване на момента не променя поведението. За това успоредно с преливането на еритроцитен концентрат се провежда заместване с преливане на прясно замразена плазма, тромбоцити и при нужда и фибриноген.

В ситуацията на коагулопатия от изчерпване поради кръвозагуба се предприема максималната възможна заместителна терапия с биопродукти като прясно замразена плазма, фибриноген, тромбоцитна маса. Изискани са биопродукти /2 сака пряснозамразена плазма/, тромбоцитна маса и е започнато вливането им. Необходимостта от поставяне на централен венозен източник се преценява от водещия анестезията анестезиолог, то не е императивно регламентирано.

Практикува се при очаквана необходимост от масивни и продължителни вливания, когато това се прави по-удобно през централен венозен път. Същият ефект имат и няколко периферни венозни източници. Те дори имат преимуществото, че едновременно през тях може да се вливат различни течности. Кръвопреливане през централен венозен катетър се осъществява значително по-бавно.

По данните от медицинската документация и аутопсионния протокол на пострадалата не е поставян централен венозен източник. От това не следват никакви последици предвид факта, че тя е имала поне поставени два /вероятно 3/ периферни венозни източника за вливания. Кървенето в ранния период след раждането се дължи на увреждане на родовите пътища, на отпускане на матката /субатония, атония/, на задържани части от плацентата или на нарушения в кръвосъсирването. Във всички тези случаи има външно кървене, което е явно.

При И. Ц. не е имало такива фактори и тя не е имала външно кървене след раждането. Преценката за количеството необходими биопродукти се базира на оценката на кръвозагубата. Тя обаче е твърде динамична величина, особено в условията на операция в ход, когато може рязко да се увеличи. Вливането на биопродукти в критична ситуация не е въпрос само на желание и преценка за количеството, а най-вече на обективни условия и възможности, като налични количества от биопродуктите, времето за доставката, изследването им, подготовката им до началото на вливането. Фактът, че родилката е починала, означава, че кръвозагубата не е била овладяна и преодоляна.

Необходима е била реанимационна дейност и тя е извършена съобразно възможностите. Реанимационната дейност е винаги интензивна и е съобразена с конкретните нужди и конкретните условия и възможности - от момента на установяване на размера на кръвозагубата в хода на операцията, което е направено. Начинът на родоразрешение е избран правилно.

Касае се за бременна с втора, нормално протекла бременност, със спонтанно започнало раждане на термин. Тя има предходна бременност, завършила с нормално раждане. П. е в главично предлежание и е с нормални размери. Няма отклонения в протичането на бременността или каквито и да е други състояния, които да са пречка за естествено раждане. Раждането е правилно отразено като нормално. В действащия към онзи момент стандарт по Акушерство и гинекология, утвърден с Наредба №19/22.12.2014 г. на министъра на здравеопазването, ясно са дефинирани критериите за нормално раждане и всички те са изпълнени. Раждането е приключило успешно с раждане на живо доносено дете в добро състояние, видно от неговия А. скор на първата минута след раждането. Настъпилата патология по отношение на родилката и плода е в рамките на обичайната за едно естествено раждане.

При родилката има разкъсване на меките родовите пътища /руптура на перинеума 2-3 степен/. Тя и нейното възстановяване са надлежно описани в документацията на раждането. Това не е причина раждането да се квалифицира като патологично протекло. Описаният кефалхематом на главата на плода също се среща при нормално раждане и представлява преходна и напълно обратима и без последствия находка. Тя също не е основание раждането да се квалифицира като анормално. Няма описани специфични кръвонасядания по кожата в областта, където би следвало да се намира фундусът на матката преди раждането.

Методът на Кристелер наподобява естествените изгонващи сили при раждането. Той не предизвиква специфични за него петехии и не оставя специфични следи, различни от обичайните петехии при едно вагинално раждане. Тези петехии се откриват по очите, лицето и гърдите и се предизвикват от високото налягане във венозната система по време на напъните. Методът на Кристелер, който не е забранен, се прилага основно, когато трябва да се подпомогнат изгонващите сили на раждащата, за да може раждането да завърши. Това са ситуации със слаби и неефективни напъни поради слаба мускулатура, умора или липса на мобилизация от страна на раждащата или пък има отклонения в детските сърдечни тонове, които налагат раждането да завърши по-бързо.

Правилата за добра медицинска практика представляват съвкупността от положителния опит и утвърдените практики, който са описани в учебната и научна литература. Критерият за преципитирано раждане при второраждащи е раждане, протекло за по-малко от два часа. Този критерий визира цялото раждане, а не само втория период на раждането. За втория период няма приети минимални, а само максимални критерии за допустима продължителност.

В случая липсват формалните критерии за преципитирано раждане, но раждането очевидно е станало много бързо. Петехиите са обичайна последица от напъните по време на втория период на раждането. Те се дължат на пукане на малки кръвоносни съдове в резултат от продължителното високо налягане по време на напъните. Кефалхематомът е сравнително често срещаща се родова травма с вид на субпериостален кръвоизлив, настъпващ както при нормално раждане, така и при използване на вакуум-екстрактор, акушерски форцепс, преципитирано (твърде бързо) раждане.

Доколкото методът на Кристелер наподобява естествените изгонващи сили при раждането, самият той не е причина за кефалхематома. Разкъсването (руптурата) на перинеума (пространството между ануса и големите и малки срамни устни), както и разкъсванията на външния отвор на шийката на матката могат да се получат и без да е прилаган методът на Кристелер. Тези родови травми не са причина за смъртта на пациентката. Кървенето от родовите пътища на И. Ц. няма отношение към настъпването на смъртта й.

При аутопсията на пациентката И. Ц. е установено разкъсване на маточната шийка, без да е налице описание същото да е причинило тежки анатомични дефекти на матката, с отваряне на съдове, т. е. налице са морфологични доказателства, че се касае за минимално разкъсване, което не подлежи на възстановяване (на зашиване) и това е причината да не е описано в протокола за водене на раждането. Категорично това разкъсване не е взело участие в генезата на смъртта на пациентката.

При грубо и неправилно прилагане на метода на Кристелер могат са се получат наранявания на коремната и гръдната стена като кръвонасядания и счупвания на ребра. Теоретически може да се травмират паренхимни коремни органи в горния етаж, но не й в посочената дълбочина - ретроперитонеално. Изолираното интерпретиране на стойности на кръвното налягане 115/80 mmHg и на пулса 76 уд/мин не могат да се свържат с начеващ патологичен процес, например кръвоизлив в тялото на пациентката, тези стойности са обичайни за нормално функциониращ организъм.

По-бавното натрупване на кръв в ретроперитонеалното пространство може да не причини изразени оплаквания при пациентката, още повече на фона на симптомите, свързани с близкото раждане. Видно е, че към 15.30 ч. вече са били налице ехографски данни за наличие на процес вляво, а при операцията е установено голям ретроперитонеален хематом;може да се приеме, че се касае за ортостатичен колапс при жена, която не е приемала течности и не се е хранила повече от 12 часа след раждане през нощта. Действията на дежурните лекари са правилни.

Тези данни не дават основание да се предполага подлежаща патология, а положителен резултат от адекватните действия на екипа. Контролната визита показва, че жената е наблюдавана активно и правилно е взето решение за операция. При дифузно кървене няма специфична оперативна техника за хирургично спиране на кървенето.

Поведението в тези случаи е комплексно, понякога се налага да се затвори корема с тампонада, да се изчакат 12 до 24 часа като се предприемат действия за извеждане от шоково състояние на пациента и при по-стабилни показатели на втори етап да се извърши окончателна хирургична хемостаза. Тази техника се нарича damage control.

На трупа на починалата И. Ц. е направена съдебномедицинска аутопсия, като от текста на аутопсионния протокол е видно, че не са извършени проби за наличие на въздух в плевралната кухина /за евентуално наличие на пневмоторакс/, за наличие на въздушна колекция в сърцевите камери /за въздушна емболия/, не са изследвани микроскопски взетите некропсии, в частност за търсене на амниотична емболия, не е проведен токсикохимичен анализ /няма такъв поставен въпрос в постановлението/.

Амниотичната емболия е възможна причина за рязък срив в хемодинамиката, остра дихателна и сърдечно-съдова недостатъчност, развитие на дифузно кървене в резултат на дисеминирано вътресъдово съсирване и смърт. Описани са случаи, настъпващи до 48 часа след раждането.

Възниква предимно при някои усложнения на бременността и особености в протичане на раждането, но и в отсъствие на предразполагащи фактори. Амниотична емболия не може да се предвиди и да се предотврати.

Съгласно уточнението на заключението на комплексната СМЕ в съдебно заседание родилката е починала от кръвозагуба поради установен ретропериториален хематом - дифузно разкъсване на множество малки съдчета в това пространство зад коремните органи, което е трудно да се определи на какво се дължи, което е най-опасното, тъй като не може по хирургичен път да се спре, а скрито кървене може да се причини от разтягане на тъканите в малкия таз при естественото раждане, още повече в случая при „малко преципитирано“ раждане /уточнение на вещото акушер – гинеколог/ и няма превантивни мерки, които да се вземат и е реагирано адекватно с операцията по спешност чрез отваряне на ретроперитонеалния хематом, вкл. и по време, и всичко, което е било необходимо е било направено, но основният проблем е, че не е спряно кървенето.

Уточнено е още, че навлизане на количество амниотична течност в кръвообращението на майката е нормално, но трябва количеството да е толкова голямо, че да промени отвътре съдовете. Ехографското изследване вижда „колекцията“ – натрупаната кръв, но чрез него не се открива причината.

Според заключението на повторната комплексна СМЕ, изготвено от специалисти в същите области като първоначалното заключение по комплексната СМЕ, И. Б. Ц. е приета за лечение във Втора МБАЛ - София на 16.04.2015г. в 01:30 часа, като след снет гинекологичен статус е установено, че раждането е започнало.

Последното е определено като протекло по нормален начин и завършило в 05:30 часа, е раждане на жив доносен плод с тегло 3950гр., ръст 53см., обиколка на глава 37см., с А. на 1 мин. - 8, а на 5 мин. - 9. Раждането е протекло с обща продължителност от 4 часа и 15 мин., а вторият период е отбелязан като 15 минути. Раждането на плацентата е настъпило в 05:33, при отразена обща кръвозагуба от 300 мл.

От медицинската документация е видно, че в хода на родовия процес са приложени следните медикаменти: в 03:10 глюкозен серум през абокат; 04:00 - Но-шпа приложен мускулно; в 04:45 - глюкозен серум и е приложено лекарственото средство Окситоцин по 10мл./ч. (лекарство, което се използва за предизвикване и усилване на маточните контракции, за превенция и лечение на маточни кръвоизливи веднага след раждане), както и Атропин; в 05:30ч. след раждането на плода и на плацентата е приложен и медикаментът Метергин (средство, стимулиращо отделянето на плацентата и намаляване на кръвозагубата, което има роля за подобряване на тонуса на матката и контролиране на кръвотечението по време на и след третата фаза на раждането, при цезарово сечение или след аборт), като е продължена терапията с глюкозен серум и Окситоцин (втора и трета банка). След раждането е установено наличие на непълно разкъсване на перинеума от II - III степен, като е извършена перинеорафия (зашиване на перинеума).

В приложената медицинска документация не се установяват данни за извършване на епизиотомия. В отбелязан декурзус в История на бременността и раждането на И. Ц. е видно, че в 08:15ч., тя е била с артериално налягане 115/70mmHg и пулс 76 удара/мин., с добре контрахирана матка, която кърви умерено, като е преведена в Родилно отделение. Там в 08:30ч. е прегледана отново и е отразено следното състояние: „афебрилна, без оплаквания, матка контрахиирана, изтичат лохии, гърди спокойни“.

От цялостния анализ на представените медицински документи не се установяват данни за приложение на т. нар. метод на Кристелер по време на родовия процес. При проведената съдебномедицинска аутопсия не са установени травматични увреждания по кожата, подкожието и подлежащата мускулатура на предната коремна стена включително и вляво, областта, в която е установен ретроперитонеалният хематом вляво по време на проведената по спешност оперативна интервенция.

Натискът на фундуса на матката по време на втория етап на раждането (известен също като „прийом на Кристелер“) включва прилагане на ръчен натиск върху най-горната част на матката, насочен към родовия канал, в опит да се подпомогне спонтанното вагинално раждане и да се избегне продължителен втори етап или необходимостта от оперативно раждане.

П. на Кристелер е бил широко поставян под въпрос в различни медицински среди поради физическото въздействие, което в крайна сметка може да причини. Според препоръка на СЗО от 2018г. това е опасна практика и не се препоръчва, като се смята за остаряла и донякъде рискова процедура в съвременното акушерство, тъй като грешната техника на приложение може да причини сериозни проблеми както на майката, така и на плода. М. натиск, прилаган по неконтролиран начин върху дъното на матката, се свързва с майчино-фетални усложнения, включително разкъсване на матката, счупване на ребра, разкъсване на черния дроб, тежки разкъсвания на перинеума, увреждания на аналния сфинктер, инконтиненция, фетална хипоксемия, фетална ацидоза, уреждане на нерви (особено на тези на ръцете на новороденото), вътречерепни кръвоизливи. Обикновено се извършва в случай на спешност, риск от фетална или дори майчина смърт, или ако съществува риск от увреждания, поради недостиг на кислород към плода.

Този метод е показан само когато има спешна необходимост да се завърши раждането, при недостатъчно ефективни напъни от страна на родилката, задържащи раждането в едно положение и когато главата на плода вече е на тазовото дъно, при пълно разширение на маточната шийка и съвместимост между размерите на таза на родилката и на плода.

В някои страни тази техника е забранена, а в други тя продължава да се използва. В България забрана за употреба на тази техника няма. В конкретния случай раждането е протекло по нормален начин, като не се установяват и данни за страдание на плода (А. на 1 мин. - 8, а на 5 мин. - 9), които да сочат за асфиксия на плода и да бъдат обективна предпоставка за прилагане на този метод. В научната литература са описани следните усложнения и увреждания, които могат да настъпят при новородено, свързани с прилагането на метода на абдоминална експресия: хематоми в предлежащата част (кефалхематом), фетална хипоксия, фетална ацидоза, вътречерепни кръвоизливи, увреждания на нерви. Усложнения или увреждания при родилката, свързани с прилагането на метода абдоминална експресия, са: разкъсвания на родовите пътища (високостепенни разкъсвания на перинеума, разкъсване на матката и влагалището); инверзия на матката; фрактури на ребра, разкъсвания на черен дроб, абдоминални болки след раждането, увреждания на аналния свинктер, инконтиненция. В конкретния случай няма предпоставки за прилагането на метода на Кристелер.

От медицинската документация, приложена по делото, е видно, че след раждането е установено, че И. Ц. е с разкъсване на перинеума от втора-трета степен, което е зашито.

От теоретична гледна точка такова разкъсване може да се получи при използване на метода абдоминална експресия (възможно усложнение от прилагането му), но също така е възможно да настъпи и при едно нормално вагинално раждане, т. е. наличието му не е основание да се приеме използването на описания по-горе метод. По време на съдебно-медицинската аутопсия на трупа на родилката е установено и разкъсване на шийката на матката („външният й отвор е разкъсан“), без да са отбелязани размери и морфологична характеристика на това разкъсване.

Доколкото след раждането на плода при ревизията на родовите пътища не е установено значително кървене, и не са налагани хемостатични шевове, може да се приеме, че това разкъсване е малко.

Такива разкъсвания също са чести при естествено вагинално раждане и когато са с малки размери зарастват спонтанно (поради това в практиката често не се отбелязват). Когато разкъсването на шийката е значително, то е свързано и със значително кървене, което изисква хирургично възстановяване, такива данни в конкретния случай не се установяват.

Разкъсването на маточната шийка попада в рубриката „родова травма“ при раждане през естествените родови пътища. От медицинската документация за новороденото е видно, че то е с наличен кефалхематом на главата, като аналогично с разкъсването на перионеума и на шийката на матката, същият може да се получи и в процеса на едно нормално раждане.

От теоретико-практическа гледна точка методът на Кристелер би могъл да бъде причина за животозастрашаващо кървене, тъй като повишава налягането във всички телесни кухини, обаче никъде в медицинската документация на родилката няма отразени данни методът да е прилаган, нито са установени предпоставки за вземане на решение за провеждане на Цезарово сечение.

След раждането пациентката е наблюдавана от медицински лица, вкл. и след документирания преглед в 8.30ч. и преди първото й прилошаване в 13.50ч., като преди започване на оперативното лечение по спешност на 16.04.2015г., в 15:30 ч. са проведени последните предоперативни изследвания на П. (пълна кръвна картина) и хемостаза, като стойностите са както следва: хемоглобин 87,2g/l; хематокрит - 0,25; еритроцити - 3,002х1012 /1; левкоцити - 17,81Х109/1, не са установени отклонения от хемостазата - тромбоцити -241х109/1; INR 1,1; фибриноген (2,7g/l) и протромбиново време (83%;12,2 сек) в норма.

При такива данни от лабораторните изследвания все още не може да се подозира Д. - синдром. Часът на взимане на кръвната проба не е отразен в представените материали по делото, като в протоколите е регистрирано, че кръвта за имунохематологичното изследване е получена в НЦТХ в 16:30ч. В 16:50ч. са експедирани заявените първоначално 2 сака еритроцитен концентрат и 2 сака прясно замразена плазма. В колко часа пристигат заявените биопродукти в операционна зала няма данни.

Процедурата по заявяване на биопродукти е в съответствие със стандартите по трансфузионна хематология и анестезиология и интензивно лечение. Впоследствие са изискани още два сака еритроцитен концентрат и два сака плазмени продукти (получени в 19:15ч.), както и 1 брой тромбоцитен концентрат, последният получен в 19:40ч. Съгласно трансфузионен лист кръвопреливането е започнало в 17:30 часа и е приключило в 20 часа в операционната.

В медицинската документация не се установяват данни за източниците, през които е проведено вливането на кръвни продукти и водно-електролитни разтвори, като няма нормативно фиксиран работен брой венозни източници. От материалите по делото е видно, че по време на оперативното лечение са влети 5000 мл. водно-солеви разтвори с цел стабилизиране на хемодинамиката. Съгласно трансфузионния лист прелетите биопродукти са 566 мл. еритроцитна маса и 550 мл. прясно замразена плазма.

На базата на гореизложеното, съотношението преляти водно-електролитни разтвори към биопродукти е около 5:1. Бракувани са прясно замразена плазма (2 сака) и тромбоцитен концентрат (1 сак), а са върнати два броя еритроцитни концентрати. Към интензивните венозни вливания на водно-електролитни разтвори е добавено и преливането на биопродукти - еритроцитен концентрат, плазма, тромбоцитен концентрат в преценени количества и преливането на тези инфузионни разтвори е правилно. Преливането на такива разтвори неизбежно води до хемодилуция, но водеща първопричина за нарушената съсирваемост на кръвта е кръвозагубата и преразходната коагулопатия, като най-тежка изява на един сложен патофизиологичен процес.

Поддържането на хемодинамиката с водноелектролитни разтвори до момента на трансфузия на биопродукти отлага във времето патофизиологичните нарушения, свързани с кръвозагубата, следва корекция на анемичния синдром и свързаната с него хипоксия (анемична хипоксия), както и корекция на ацидозата. Кървенето при И. Ц. не е локализирано в свободната коремната кухина, а е в ретроперитонеалното пространство горе вляво, видно от оперативния протокол №61/8 от 16.04.2015г. Кръвоизливи в ретроперитонеалното пространство често са без симптоми в началните фази на тяхното развитие и сравнително късно могат да настъпят субективни оплаквания от страна на пациента, както и обективни промени по често следените показатели в декурзуса. Дори при масивно, животозастрашаващо кървене от магистрален артериален съд под налягане, каквото се наблюдава при руптура на аневризма на абдоминалната аорта, и развитие на ретроперитонеален кръвоизлив, последният би могъл да протече забавено и да няма установима клинична изява с часове. Ретроперитонеалното пространство е с ограничен обем и всяко кървене в него се самоограничава в една или друга степен. Клинична изява кървенето добива бавно, едва след много голяма по обем загуба на циркулираща кръв - след недостатъчна компенсация на кръвозагубата от кръвните депа на организма. Съвсем оправдано е първите оплаквания от страна на пациента в 13:50ч. да се отдадат на физическото и психическо натоварване от самото раждане в съчетание с явното безсъние и глад.

Въпреки това, колапсът не е пренебрегнат от страна на дежурния лекар - извършен е физикален преглед, като след 10-20 минути е проследено и артериално налягане, което показва покачване от 80/60 на 110/70. Симптоматика, насочваща за кървене, има при повторното прилошаване в 15:20ч., когато с физикален и ултразвуков преглед, е установен голям 12/12 см вътрешен кръвоизлив. Назначено е лабораторно изследване (пълна кръвна картина, показатели за хемостаза), резултатите от което дават основание да се мисли за налична кръвозагуба. Преди това не е имало обективни данни за кървене.

От теоретична гледна точка за обективизиране на установена находка и оценка на кървенето може да се проведе компютърнотомографско изследване с контраст - т. нар. КТ-ангиография.

Тя е минимално инвазивен метод за изобразяване и оглеждане на кръвоносните съдове и по своята същност представлява вид рентгеново изследване, което използва рентгенова технология и компютърен скенер за получаване на детайлни образи от кръвоносните съдове, като се използва контрастно вещество, за по-добро изобразяване на съдовете (може да покаже локализация и вида на съдовата увреда, състоянието на околните на съдовете структури). КТ ангиография не е проведена при И. Ц.. Провеждането на такова изследване зависи от възможностите на лечебното заведение и при липса на възможност от провеждането й в кратък срок, следва да се пристъпи към спешно оперативно лечение по витални индикации.

При операцията не е визуализиран ясен източник на кървене, а дифузно кървящи участъци около тялото, опашката на панкреаса и мезоколона. Това изключва като източник на кървене, както големи и средни по калибър кръвоносни съдове, така и наранени паренхимни органи (черен дроб, слезка).

В периода на нестабилна хемодинамика и ниско артериално налягане, източници на кървене могат да останат незабелязани от хирургичния екип.

В оперативния протокол е отбелязано, че слезката е „интактна“ и не са описани кървящи съдове около нея. При втората ревизия е установен кървящ участък в областта на опашката на панкреаса, взети са описани мерки, но не е документирано поставянето на шев в оперативния протокол, като вероятно на мястото не е имало явен източник на кървене. Хирургически шев в областта на слезката обаче е описан в СМЕ на труп №300/2015г., поради което той следва да е бил наложен по време на операцията (без да е описан в ОП № 61/8), като е възможно наложеният хирургически шев в областта на хилуса на слезката да е извършен заедно с прошивните лигатури в областта на опашката на панкреаса. По време на съдебномедицинската аутопсия на трупа на И. Ц. са установени точковидни кръвоизливи по кожата и серозите, като такива точковидни кръвоизливи могат да се получат при напъните по време на едно нормално раждането, поради покачване на венозното налягане в съдовете, а не при пряко външно механично въздействие.

Причината за смъртта на И. Б. Ц., установена при проведена съдебно-медицинска аутопсия на трупа, е остра кръвозагуба в резултат на вътрешен кръвоизлив от съдове от малък калибър в горния етаж на корема вляво. Причината за смъртта не се намира в причинно-следствена връзка с начина на водене на раждането, последното е станало спонтанно, като не се установяват морфологични данни, както и такива в история на бременността и раждането (И.), при него да е приложен метод на Кристелер. От анализа на материалите по делото не се установяват данни за наличие на причинно-следствена връзка между смъртта на И. Ц. и действията на медицинските лица, участвали в нейното лечение.

Налице са непълноти в предоставената медицинската документация и нерационална логистика между отделенията в болницата по отношение на приемо-предаването на обслужван пациент, както и по отношение на неговата документация, но това няма пряка причинноследствена свръзка с настъпилата смърт. Медицинската документация не е достатъчна по обем и е непълна за извеждане на категорични изводи.

Кървене в ретроперитонеалните пространства не е лесна задача - тъканите са имбибирани с кръв като „сюнгер“, анатомията е тежко променена и не винаги се успява да се намери източникът на кървене. При настъпване на Д.- синдром кървенето вече е предимно дифузно и тогава се прилагат тампонади, дренажи и други прийоми. В медицинската документация на родилката не се откриват лабораторни данни за Д.-синдром. Въпреки това Д.-синдром би могъл да се подозира от големината на описания в оперативния протокол ретроперитонеален хематом, както и от потенциалната възможност за амниотична емболия постпартум. При диагностициран Д.-синдром се предприема трансфузия на биопродукти (Ер-маса, прясно замразена плазма, тромбоцитен концентрат), които трансфузии са реално предприети в хода на спешната оперативна интервенция, но не са довели до очакван резултат, поради настъпването на смъртта на родилката И. Ц., т. е. поради липса на време трансфузиите да бъдат довършени. Предприетите действия са следните: взето е решение за спешна оперативна интервенция, вкл. с участието на хирург в оперативния екип; заявени са биопродукти и е стартирана инфузионна терапия с водно-електролитни разтвори.

Преди провеждане на оперативното лечение са назначени лабораторни изследвания на П. и хемостаза. Очевидно е, че факторът време е бил недостатъчен да се овладее кървенето и да се наваксат загубите. Поставянето на централен венозен път не е императивно наложително.

В условията на проблемна ситуация по-разумният и безопасен подход е да се избягват други инвазивни манипулации, които носят добавъчен процент на усложнения. При И. Ц. не е имало признаци на външно кървене.

Не са вляти достатъчно количество Ер-маса, плазмени белтъци и тромбоцитна маса при пациентката, обаче тя става известна на анестезиологичния екип непосредствено по повод на предстоящата спешна оперативната интервенция, по повод на която са заявените и посочените биопродукти, тяхната трансфузия е започнала след получаването им от НЦТХ, но поради настъпването на смъртта част от тях не са преляти, като в случая е било необходимо извършването на интензивна/агресивна реанимационна дейност от медицински екип по витални индикации и реанимационните мероприятия в случая стартират с поставянето на пациентката на операционната маса за лапаротомия.

Раждането правилно е отразено като нормално протекло в историята на бременността и раждането. От проведената съдебно-медицинска аутопсия на трупа на И. Ц. е видно, че не е описано наличие на кръвонасядания по кожата, вкл. и в областта, в която се проецира фундусът на матката при започване на раждането.

П. на Кристелер, който не е забранен в България, се прилага за по-бързо завършване на вагиналното раждане или за подпомагане на маточните контракции. „Преципитирано раждане“ е раждане, при което времетраенето на раждането е под 4 часа за първескини и под 2 часа за многораждали, като това се отнася за целия период на раждането, без да е разделено на етапи.

В стандарта няма приети минимални стойности за всеки от етапите. Раждането в конкретния случай протича по-скоро бързо, но в обичайните времеви периоди, т. е. не се установяват данни за наличие на преципитирано раждане в конкретния случай. Разкъсването на перинеума и това на шийката на матката могат да се получат и без да е прилаган методът на Кристелер и тези увреждания не са причина за смъртта на И. Ц.. Кървенето от разкъсване на родовите пътища, в това число и на маточната шийка, няма отношения към причината за настъпване на смъртта на И. Ц..

При неправилно и грубо приложение на прийома на Кристелер могат да се получат, както вече е посочено, наранявания на коремната и гръдната стени (охлузвания, кръвонасядания по кожата, счупвания на ребра, по-рядко увреждане на паренхимни органи - черен дроб, слезка) и теоретично е възможно да се получат наранявания на кръвоносни съдове в дълбочина, особено при налична патология на кръвоносните съдове или други недиагностицирани заболявания на същите.

Описаните стойности на кръвното налягане и пулса отговарят на понятията нормофреквентна сърдечна дейност и нормотензия, т. е. те са в границите на нормата за организма (кръвно налягане - 115/80 mmHg, пулс - 76 уд./мин.).

Интерпретирането им не може да се свърже с наличие на започващ кръвоизлив в тялото на пациентката. Вътрешният кръвоизлив, особено ретроперитонеалният, както е отбелязано по-горе, по правило протичат без изявена клинична картина в началните етапи от развитие на кървенето, като този период в зависимост от източника на кървене може да продължи и повече от 24 часа. Определящо за неговата продължителност е скоростта на загуба на циркулираща кръв. Това зависи от броя, калибъра и налягането в засегнатите съдове, или степента на засягане на паренхимните органи, в случаите на кървене от слезка и/или черен дроб.

С други думи, при наличие на вътрешен кръвоизлив появата на оплаквания/симптоми настъпва тогава, когато компенсаторните възможности на организма намалеят или изчезнат. В конкретния случай от раждането, настъпило в 05:30 часа, до появата на колапсното състояние в 13:50 часа минават повече от 8 часа, което сочи за бавен процес на кръвозагуба.

В медицинската документация не се установяват данни за наличие на оплаквания от страна на родилката до колапсното състояние в 15:20 часа. На базата на данните за състоянието на И. Ц. до 13:50 часа, е възможно да се предположи, че вероятно обяснение за прилошаването й би могло да бъде ортостатичен или хипогликемичен колапс.

Правилно са извършени преглед на матката, родовите пътища и корема (не е установено наличие на кървене, извън нормалното след раждане, матката е контрахирана, коремът е мек, спокоен) и е включен глюкозен серум и Р.. Описаното в 14:00 часа в медицинската документация състояние на И. Ц. („родилката е адекватна, без оплаквания, лигавиците са розови”) и показателите на кръвното налягане (110/70 mmHg) и на пулса (86 уд./мин.), не подсказват за наличие на патология в състоянието на И. Ц., наблюдава се подобрение на показателите при този контролен преглед, вследствие на предприетите действия на медицинския екип 10 минути по-рано.

В 15:20 часа на 16.04.2015г., след повторен колапс на пациента и проведен физикален преглед с последвало ултразвуково изследване, е диагностицирано голямо количество свободна течност в коремна кухина - най - вероятно хематом. Взето е лабораторно изследване, показващо спад на хемоглобина и хематокрита, без отклонение в показателите за хемостаза. Непосредствено след поставянето на диагнозата е взето колективно решение за оперативна ревизия на корема в спешен порядък с цел постигане на хемостаза (спиране на кървенето). Прави впечатление добрата организация и ранното начало на операцията (преведена в операционната в 15:50ч.; начало на анестезиологичен лист от 16:00ч.).

Няма категорични данни за състоянието на пациента в рамките на периода от поставяне на диагнозата до увода в анестезия. Добрата медицинска практика изисква по възможност да се потърси повече информация предоперативно, както за причините за кръвоизлива, така и за неговата локализация и източници.

За времето от поставяне на диагноза до началото на операцията това не е осъществено. Не е направена компютърна томография с контраст. Неосъществяването на КТ с контраст би могло да бъде оправдано с изключително тежко общо състояние на пациента, което не търпи отлагане на интервенцията, или с ясна визия за причините за кръвоизлива.

По отношение на общото състояние на пациента, случаят не е такъв, видимо от данните в началото на анестезиологичния лист. Относно познаването на причините за кръвоизлива, не е предоставена достатъчно информация от материалите по делото, която да може да се интерпретира.

Във връзка с изложеното по-горе, е взето правилно решение за оперативна интервенция, но е следвало да се проведе допълнително диагностично уточняване (с провеждане на КТ ангиография) преди пристъпване към изпълнението й. Дифузното кървене представлява кървене от много места, при което не може да се определи точният източник на кървене.

При всяко кървене следва да се проведат кръвоспиращи мероприятия. Всички проведени мероприятия, описани в оперативния протокол, са били насочени именно към овладяване и спиране на кръвотечението при И. Ц..

Гарантирането на кръвоспиране при неясен източник е трудно изпълнима задача. Най-често приложими методи са тампонада, електрокоагулация, температурни методи, прошивни лигатури „на едро“ през тъканите, хемостатичен материал.

Всички тези методи са описани като проведени в оперативния протокол. Наред с хирургичните методи се прилагат и методи за нормализиране на показателите на хемостазата, като вливане на прясно замразена плазма и рекомбинантни фактори на кръвосъсирването (Новосевън).

Често хирургичното лечение не постига търсения резултат. Нерядко едно изчаквателно, по-консервативно поведение може да донесе по-добри резултати в кръвоспирането при дифузно кървене. В конкретния случай кървенето е определено като „дифузно“ едва след като е предприета хирургичната интервенция. Познаването на причините за кървене, както и източника на кървене предоперативно значително подобряват прогнозата. От извършената СМЕ на труп на починалата И. Ц. се установява, че не са извършвани проби за пневмоторакс (проба за евентуално наличие на въздух в плевралната кухина) и за въздушна емболия (за евентуално наличие на въздух в кухините на сърцето), не е отбелязано да е изследван и взетия по време на аутопсията некропсичен материал за търсене на амниотична емболия.

Не е провеждано и токсикохимично изследване. Амниотичната емболия е проникване на амниотична течност в общото кръвообращение през отворените маточни или цервикални вени от разкъсвания или на плацентарното място.

Рискът от амниотична емболия е по-голям при многораждали, при протрахирано (продължително) раждане, руптура на матката, преждевременно отлепване на плацентата. Клиниката се характеризира с внезапен задух, цианоза, гърчове, шок, като това специфично за бременността и раждането състояние може да доведе до сърдечносъдов колапс, дихателна недостатъчност, фетално страдание и понякога да завърши със смърт за майката и плода.

При проведеното хистологично изследване при изготвянето на съдебно-медицинска аутопсия на трупа на И. Ц. е установено наличие на белодробен оток, анемия на вътрешните органи, при липса на хистологични данни за патологични изменения във вътрешните органи, т. е. не са установени данни за амниотична емболия.

Амниотичната емболия е специфично състояние, развиващо се само и единствено в условията на бременност.

Това е животозастрашаващо състояние, което може да възникне и в известен период след раждането. Амниотичната емболия не може да се предвиди и предотврати. Уточнено е, че в условията на спешност може да се извърши КТ с контраст и вкл. и по средата на операцията, отнема 10 – 20 мин., за да бъде локализиран източникът на кървене с цел по-успешен контрол, като в случая данните са само ултразвукови, с които се установява събирането на кръв извън съдовете.

В болницата не е имало възможност за провеждане на такова изследване и транспортирането би могло да доведе до по-висок риск, въпреки че не е категорично ясно, че състоянието на родилката е било такова, че да не позволи провеждане скенер /в. л. К.– специалист по съдова хирургия/.

При аутопсията не са открити травматични увреждания, които да обусловят механично въздействие, кръвотечението не е свързано с женските полови органи, смъртта няма връзка с акушерска патология, а е хирургична патология /уточнение на специалист АГ/.

При така установените факти по делото от правна страна съдът е приел, че претендираната в процеса отговорност на ответника е за нарушение на основния принцип в хуманната медицина „да не се вреди на пациента“, специфичен израз на общия принцип „да не се вреди другиму“, прогласен в чл. 45 ЗЗД. Съгласно чл. 79 (ред. до ДВ, бр. 102 от 2018г., в сила от 01.01.2019г.) от Закона за здравето, медицинската помощ в Р. Б. се осъществява чрез прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии.

Правото на медицинска помощ се осъществява при прилагането на основни принципи, измежду които своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ (чл. 81, ал. 2, т. 1 33). Качеството на медицинската помощ се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения (в относимата към датата на деликта редакция), и на Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина (чл. 80 ЗЗ). Отговорност за медицински деликт (лекарска грешка) възниква при всяко неизпълнение на професионалните задължения на лекаря за и при извършването на изследвания, консултации, лечение и др. медицински дейности, вкл. при недиагностициране на заболяване и поставяне на неправилна диагноза, което се намира в противоречие с утвърдените от медицинската наука и практика методи и технологии, с медицинските стандарти, както и с основните принципи на правото на медицинска помощ - своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ, в резултат на което е причинено увреждане на пациента.

При осъществяването на медицинска помощ с лечебна цел лекарят е адресат на задължение за определено поведение, упражняването на лекарската дейност се подчинява на императивни правила и отговорност за вреди за нарушение на основния принцип за неувреждане на пациента се носи само когато той е нарушен поради противоправно поведение на лекаря и наличие на причинна връзка с увреждането.

Въззивният съд е приел въз основа на заключенията на комплексните СМЕ, като компетентно изготвени и даващи обосновани сходни отговори на поставените въпроси относно процеса на раждане и последващите действия по наблюдение, диагностика и лечение на пациентката, че по делото не е доказано, че поведение на екипа /на лекарите/, водещ раждането, както и на медицинския персонал /на лекарите/, извършващ последващи раждането дължими действия по наблюдение и диагностика, както и извършване на животоспасяваща оперативна интервенция по спешност, е неправомерно и че с него е нарушен алгоритъмът за дължимо правно регламентирано поведение, в резултат от което е последвала смъртта на родилката.

Раждането на детето на И. Ц. е протекло нормално /показанията на св. П. за съобщеното й от И., че то е било тежко и трудно не опровергават този експертен извод с оглед изследваните от експертите факти, нито включването на система веднага след привеждането на родилката в стая може да се приеме за категорично установено/, като не е доказано, че е прилаган методът Кристелер, за което не е имало предпоставки, посредством който да е бил предизвикан масивен вътрешен кръвоизлив и да са били засегнати органи в коремната кухина на родилката.

В случая по делото е установено от фактическа страна, че кървенето не е било в свободната коремна кухина, а в ретроперитонеалното пространство. Установените при аутопсията кръвоизливи у родилката и хематом при новороденото не са единствено характерни при прилагането на този метод.

Същото се отнася и до установеното разкъсване (руптура) на перинеума, както и до разкъсванията на външния отвор на шийката на матката на родилката, които могат да се получат и без да е прилаган методът на Кристелер, а и кървенето от родовите пътища, както и разкъсването на маточната шийка /минимално разкъсване, което не е причинило тежки анатомични дефекти на матката с отваряне на съдове/, нямат отношение към настъпването на леталния изход, като кръвозагубата с бавна клинична изява– непосредствена причина за смъртта, не е свързана с начина на водене на раждането, нито с последващите действия на лекарския екип.

Не са били установени нарушения на лекарския екип при проследяване на следродовия период. За активно наблюдение на И. Ц. е разказала и св. П.. Въз основа на тези показания /които вещите лица от повторната комплексна СМЕ са взели предвид като данни по делото/ не може да се формира несъмнен извод за необходимост от предприемане на реанимационна дейност още след първия колапс на родилката. Първият колапс на родилката не е бил пренебрегнат съобразно установеното от фактическа страна за извършените действия от медицинския екип, а в 14 ч. е било регистрирано и подобрение на пациентката, като дотогава не е имало симптоми за кървене, каквито се появяват едва при втория колапс, когато е установен вътрешен кръвоизлив и са предприети мерки по диагностициране на състоянието й и по провеждане на животоспасяваща операция. В разглеждания случай не може да се приеме за категорично установено, включително и като се съобрази и становището на вещото лице - специалист по съдова хирургия, участвало в състава на повторната комплексна СМЕ, че с неизвършването на КТ изследване с контраст като метод за образна диагностика с цел диагностициране на източника на кървене, локализация и вида на съдовата увреда и събиране на по-пълна предоперативна информация, /каквото изследване не е могло да се извърши на място при ответника, в т. ч. и поради сключен договор с друго ЛЗ/, и с непредприемането на „изчаквателно“ поведение при наличие на животозастрашаваща ситуация, а вместо това предприемане на спешно оперативно лечение и реанимация по витални индикации, при което са приложени всички методи за овладяване на дифузното кървене, е осъществено неправомерно поведение.

Въз основа на събраните по делото доказателства съдът е приел, че липсата на документация, включително и поради евентуално унищожаване, за каквото съобщава свидетелката С., водеща дело с ответника по повод проведено раждане в болницата, чийто показания за изхвърляне на 17.04.2015г. на документ, който определя като „кардиограма или ехографско изследване“, касаещ починала жена, са в противоречие с тези на св. Чорбева– заместник – директор „Лечебна дейност“ при ответника към онзи момент, разказала от своя страна, че няма документирано ехографско изследване на починалата родилка и че е била направена проверка в болницата и се подготвяли многократно документи с тази цел /като показанията и на двете поради предположение за заинтересованост подлежат на преценка по реда на чл. 172 ГПК/, не е в причинна връзка с вредоносния резултат, нито има основание да се приложат последици от възпрепятстване на доказването поради непредставяне от ответника на съществуващ при него документ, чието съставяне не може да се приеме за безспорно доказано.

По изложените съображения съдът е приел, че при съвкупния анализ на събраните доказателства, по делото не са установени при изискуемото главно и пълно доказване (създаващо сигурно убеждение в истинността на фактическото твърдение) факти от основанието на исковете, от които да се приеме за установено противоправно поведение от страна на лекарския екип, водил раждането и извършил последващи действия по наблюдение, диагностика и лечение на пациентката.

При недоказано противоправно поведение като обективен елемент от търсената отговорност, съдът е приел, че предявените искове са неоснователни и следва да се отхвърлят.

По отношение на допълнителното решение съдът е приел, че същото е недопустимо и следва да бъде обезсилено, тъй като е постановено, без ищците да са искали съгласно чл. 250, ал. 1 ГПК допълване на решението, с което съдът не се е произнесъл по цялото им искане.

Съгласно разпоредбата на чл. 280, ал. 1 от ГПК на касационно обжалване пред Върховния касационен съд подлежат въззивните решения, в които съдът се е произнесъл по материалноправен или процесуалноправен въпрос, който е:

1.решен в противоречие със задължителната практика на Върховния касационен съд и Върховния съд в тълкувателни решения и постановления, както и в противоречие с практиката на Върховния касационен съд;

2. решен в противоречие с актове на Конституционния съд на Р. Б. или на Съда на Европейския съюз; 3. от значение за точното прилагане на закона, както и за развитието на правото, а съгласно ал. 2 на същата разпоредба независимо от предпоставките по ал. 1 въззивното решение се допуска до касационно обжалване при вероятна нищожност или недопустимост, както и при очевидна неправилност.

В изложението по чл. 284, ал. 3, т. 1 от ГПК, позовавайки се на основанието за допускане на касационно обжалване по чл. 280, ал. 1, т. 1 от ГПК, касаторите твърдят, че въззивният съд се е произнесъл в противоречие с практиката на ВКС по следните въпроси:

1. Може ли съдът да основе своите изводи само на избрани от него доказателства, без да обсъди другите доказателства и да изложи съображения защо ги отхвърля като недостоверни?

Може ли съдът при обсъждане на дадено доказателство- в случая заключенията на СМЕ и на повторната КСМЕ, да обсъди и приеме части от тях, а други части да игнорира напълно, без да изложи мотиви защо приема само част от заключението?

2. Длъжен ли е въззивният съд да обсъди всички възражения и доводи на страните, както и събраните доказателства за релевантните факти, на които те се основават, и да изложи мотиви по тях?

Настоящият състав на ВКС намира, че са налице предпоставки за допускане на касационно обжалване на въззивното решение на основание чл. 280, ал. 1, т. 1 ГПК по поставените в изложението въпроси, които са взаимосвързани, като вторият въпрос обхваща първия. Обобщени и уточнени, така както е разяснено в т. 1 от № 1/19.02.2010 г. по тълк. дело № 1/2010 г. на ОСГТК на ВКС, същите се свеждат до въпроса длъжен ли е въззивният съд да обсъди всички събрани по делото доказателства и всички доводи и възражения на страните.

Въпросът покрива общото основание, регламентирано в чл. 280, ал. 1, т. 1 ГПК, тъй като е обусловил изхода на спора. Налице е и допълнителната предпоставка, доколкото е необходима преценка дали даденото от въззивния съд разрешение е в съответствие с формираната практика на ВКС, вкл. и цитираната от касатора.

Жалбоподателите са освободени от заплащане на държавна такса с разпореждане на първоинстанционния съд от 30.04.2024г.

По изложените съображения Върховният касационен съд, състав на четвърто гражданско отделение,

ОПРЕДЕЛИ:

ДОПУСКА касационно обжалване на Решение №1100 от 02.09.2025г. по в. гр. д. №1819/2024г. по описа на Апелативен съд - София.

Делото да се докладва на председателя на отделението за насрочване в открито съдебно заседание с призоваване на страните.

Определението е окончателно и не подлежи на обжалване.

ПРЕДСЕДАТЕЛ:

ЧЛЕНОВЕ:1.

2