О П Р Е Д Е Л Е Н И Е № 50486
гр. София, 15.12.2022 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Върховният касационен съд на Р. Б. второ гражданско отделение, в закрито заседание на двадесет и трети ноември две хиляди двадесет и втора година в състав:
Председател: ПЛАМЕН СТОЕВ
Членове: ЗДРАВКА ПЪРВАНОВА
РОЗИНЕЛА ЯНЧЕВА
като разгледа докладваното от съдия Янчева гр. дело № 2466 по описа за 2022 г., за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по чл. 288 ГПК.
Образувано е по касационна жалба вх. № 3439/17.02.2022 г., подадена от П.М.З., чрез адвокат Б. К., срещу решение № 1334 от 13.12.2021 г. по гр. д. № 322/2021 г. на Софийски апелативен съд, с което е потвърдено решение № 260903 от 29.10.2020 г. по гр. д. № 1871/2017 г. на Софийски градски съд за отхвърляне на предявения от жалбоподателя срещу „Първа МБАЛ - София“ ЕАД иск с правно основание чл. 49, във вр. с чл. 45 ЗЗД общо за сумата 50 000 лв., представляваща обезщетение за претърпени неимуществени вреди, ведно със законната лихва, считано от датата на увреждането - 20.10.2015 г., до окончателното изплащане.
Въззивният съд е съобразил, че пред първоинстанционния съд П.З. твърди, че постъпил в „Първа МБАЛ - София“ ЕАД на 19.10.2015 г., където му била извършена трансуретрална резекция на простатата (ТУРП), за която разбрал едва след приключване на оперативната интервенция. Ищецът сочи, че никога не е имал оплаквания, свързани с уринирането, освен еднократно през 2015 г. Излага, че не е известяван за предстоящата интервенция, не са му задавани въпроси относно проблеми с уринирането, не са му правени съответни прегледи, не е дал информирано съгласие, мислел е, че е приет за извършване на цитоскопия, като ако е знаел за интервенцията, е щял да потърси второ мнение от други лекари. Твърди още, че след извършената резекция на простатата, състоянието му се влошило, като е получил оплакванията, подробно описани в исковата молба, някои от които са изчезнали след нова оперативна интервенция на 19.02.2016 г., извършена в друга болница. След оперативната интервенция от 19.10.2015 г. бил на два контролни прегледа в ответната болница, където въпреки оплакванията му не били предприети никакви мерки за подобряване на състоянието му, нито издадени документи за прегледите. Тъй като здравословното му състояние се влошило, се наложило постъпването му по спешност първо в Кардиологичната клиника на „НМТБ Ц. Б. III“ на 12.01.2016 г., а след това - в МИ на МВР - Клиника по урология на 8.02.2016 г., където при направена оперативна интервенция било установено, че има доброкачествено образувание вдясно на пикочния мехур, което било отстранено, а от хистологичния резултат била поставена диагноза „хроничен цистит“. З. сочи, че въпреки че част от оплакванията му са изчезнали, към настоящия момент все още го приемат за кратки интервали в Клиниката по урология към МИ на МВР за лечение, като продължава да има проблеми с пикочния мехур. Твърди, че действията и бездействията на лекуващия екип на ответника, освен здравословни увреждания, му причинили и тежки психически травми и притеснения, липса на нормален живот, изпитал е дискомфорт, стрес и огромен шок, от който все още не може да се отърси, не е излизал в продължение на месец от дома си, освен за да посещава контролните прегледи, и от нормален, спокоен и самостоятелен, животът му се е превърнал в кошмар от здравословните му проблеми в резултат на извършената оперативна интервенция в ответната болница.
Софийският апелативен съд е приел, че между страните не е спорно, че П. З. е бил пациент на ответника, като му е извършен преглед, назначено му е изследване и му е извършена оперативна интервенция - резекция на простатата. Интервенцията му е била планова и на 20.10.2015 г. е осъществена в Урологичното отделение на „Първа МБАЛ - София“ ЕАД. Между страните не се спори също така, а и това се доказва от събраните в хода на производството доказателства, че членовете на лекарския екип, който е осъществил резекцията, се намират в трудово правоотношение с ответника. Съдът е визирал, че фактическият състав на чл. 49 ЗЗД, пораждащ гаранционно-обезпечителната отговорност на ответника по повод възложената работа за чужди действия, включва кумулативно следното: деяние, изразяващо се в действие или бездействие; противоправност; вина; вреда и причинна връзка, а наред с тях и работата да е била възложена на делинквента от този, който ще отговаря за причинените от него вреди, и вредите да са причинени при или по повод изпълнението на работата. Съгласно чл. 79 от Закона за здравето (ЗЗ) медицинската помощ в Р. Б. се осъществява чрез прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии. Разпоредбата на чл. 80 от същия закон предпоставя, че качеството на медицинската помощ се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения (ЗЛЗ) и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина. Установените в чл. 81, ал. 2 33 основни принципи на правото на медицинска помощ са: своевременност, достатъчност и качество на медицинска помощ. В този смисъл се налага изводът, че противоправно е всяко поведение на лекар, което се намира в противоречие с утвърдените от медицинската наука и практика методи и технологии, с медицинските стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 ЗЛЗ и Правилата за добра медицинска практика, в областта „хирургия” и с основните принципи на правото на медицинска помощ - своевременност, достатъчност и качество.
При постановяване на решението си въззивният съд е кредитирал, като обективно дадено и съобразено с представения по делото доказателствен материал, заключение на съдебномедицинска експертиза, изготвена от вещо лице д-р С.. Съгласно същото ищецът е постъпил в ответната болница с оплаквания за наличие на хематурия в урината, извършване на цистоскопия и биопсия на съмнителния участък, но по време на цистоскопията, поради различна интраоперативна находка от първоначалната, е решено да не се извършва биопсия, което не е имало сериозни последици за пациента, предвид липсата на злокачествено заболяване и хроничния ход на ерозивния цистит. Установява се, че преценката откъде ще се вземе материал за хистологично изследване и дали ще се извърши резекция на простатата се извършва от оператора, предвид интраоперативната находка. Данни за хиперплазия на простатата или за провеждано лечение в тази връзка липсват в представената документация от болничното заведение. Липсват и данни за отоци по крайниците, както и за БТЕ, а описаните в приложеното експертно решение от ТЕЛК заболявания: глухота, двустранен неврит на слуховите нерви с намаление на слуха, шийна остеохондроза, ХВБН, централен отоневрологичен синдром, микронефролитиаза, състояние след фрактура на лява мишница, анкилоза на лява лакътна става, нямат отношение към оплакванията на ищеца от урологичен характер. Експертът дава становище, че оплаквания от урологичен и неурологичен характер, като често и болезнено уриниране, парене при уриниране, инконтиненция и кървене, се наблюдават почти след всяка трансуретрална резекция, дължат се на оперативна травма и обикновено отзвучават след един до три месеца, а ако продължават, обикновено е необходима нова цистоскопия за уточняване и последващо лечение, поради нововъзникнало заболяване или рецидив на предходното. Предвид данните от медицинската документация за хроничен ерозивен цистит с гнойно-деструктивен характер, доказан хистологично, тези микционно-дизурични оплаквания са се появили именно в следоперативния период и се дължат именно на операцията. Също така експертът, проверявайки извършената в МИ - МВР цистоскопия през м. февруари 2016 г., е констатирал следното описание: „простата - увеличени странични дялове, по-леко изразен среден дял, бразда от ТУР в ляво по срединния лоб“, взел е предвид и извършената трансуретрална резекция две години и половина след първата в ответната болница, причините за която според него са както хронично прогресиращият ход на заболяването простатна хиперплазия, така и максимално икономичната и щадяща резекция, предприета от лекаря в ответната болница, и вследствие на това е направено заключението, че с оглед заболяването на ищеца - хиперплазия на простатата и хроничен ерозивен цистит, не са изключени нови епизоди на обостряне, както и нови оперативни намеси. Констатирана е причината за непровеждане на антикоагулантна терапия и тя е наличието на хематурия. Експертизата не е открила пропуски в лечението на ищеца в „Първа МБАЛ - София“ ЕАД, като единствено посочва, че тъй като при микробиологичното изследване не се открива бактериален причинител, не е било 100 процента задължително лечение с антибиотик. По отношение на атикоагулантната терапия, за нея липсва единодушно мнение и тя не е била задължителна, предвид факта, че при ищеца са липсвали предразполагащи фактори за тромбоемболично усложнение, отоци по краката, минали сърдечни заболявания, още повече, че прилагането й води до кървене.
Софийският апелативен съд е ценил и втората медицинска експертиза, изготвена от вещо лице д-р Р., според която възстановителният период при извършване на ТУРП при различните пациенти е различен - от 3 до 6 месеца, и е в зависимост от това колко е била тежка обструкцията от увеличената простатна жлеза, колко дълго време е страдал уринарният тракт и в частност - пикочният мехур, докато настъпи моментът за извършване на операцията, дали има патоанатомични изменения на пикочния мехур, какви лекарства е приемал пациентът, възрастта му - важен фактор, и от специфичната оперативна техника, използвана от хирургичния екип. За възстановяване на пациента, на първо място, е необходим стриктен контрол на общите показатели за здравословното му състояние, да не се допуска покачване на артериалното налягане, да се приемат обилно течности в следоперативния период, да се следи да не възникне уроинфекция и да няма неконтролируема хематурия. Необходимо е също спазване на хигиенно-диетичен режим, не трябва да се приемат пикантни храни, алкохол и горещи напитки, които да провокират възникването на макроскопска хематурия. Ако такава се появи, е необходима нова преценка на степента на проблема, за да се прецени може ли да се овладее с консервативни мерки в амбулаторен порядък или е необходима нова хоспитализация. При хоспитализацията на ищеца в МВР, Клиника по урология, месеци след хоспитализацията му в ответната болница, е поставена окончателно диагноза „хроничен цистит и придружаващи заболявания: хематурия, артериална хипертония, глухота, централен отоневрологичен синдром, алергична уртикария“. Хроничният цистит променя лигавицата на пикочния мехур - тя е оточна, с груб релеф, лесно ранима и кървяща, което е довело до състоянието на чести рецидивиращи хематурии, не е имал остър анемичен синдром, а при вземане на биопсия от пикочния мехур не е доказана туморна формация. В тази връзка, хирургът, извършил оперативната интервенция в ответната болница, при медицински данни: еднократна безболкова хематурия, застойна урина и болестните изменения в пикочния мехур, е взел правилно решение, че промените в пикочния мехур са вследствие на обструкцията от уголемената простатната жлеза, които са били водещи за оплакванията и клиничната картина, и действията му са били правилни. Констатирано е, че при извършване на прегледите и оперативните интервенции на З. в „Първа МБАЛ - София“ ЕАД са били спазени всички медицински стандарти, както по урология, така и като цяло.
От така изложеното, въззивният съд е направил извод, че по делото не са установени данни за наличието на извършени от страна на медицинския екип, осъществил оперативната интервенция на ищеца, действия извън приетите и съществуващи медицински стандарти, съответно за ненадлежно упражняване на професионалните задължения от лекарските екипи, реализирали интервенцията на 20.10.2015 г. и прегледите в болничното заведение. Фактическите действия по лечението на пациента са били направени от служители на ответника - високо квалифицирани и компетентни лекарски екипи, които са спазили всички изисквания на медицинските стандарти, били са наложителни с оглед оплакванията на ищеца и тяхното извършване е предмет на преценка на лекаря към момента на интервенцията, което е обусловило и конкретните стъпки в лечението. Връзка между последващи, констатирани при ищеца заболявания и извършените му оперативни интервенции в ответната болница не е установена. Ето защо съдът е намерил, че не е налице противоправно поведение, извършено от лекарския екип при лечението на З. и, следователно, липсва един от елементите на фактическия състав на непозволеното увреждане, визиран в нормите на чл. 49, във вр. с чл. 45 ЗЗД за ангажиране отговорността на ответника за претърпените от ищеца имуществени и неимуществени вреди - наличие на противоправно поведение, извършено от лекарите - физически лица, работещи в ответната болница.
Въззивният съд е приел, че вредоносният резултат при ищеца не е произтекъл от действието и/или бездействието на лице от лекарския екип при ответника, което да ангажира неговата отговорност, а се дължи на случайно събитие - възможен, обективен и статистически регистриран в световната практика риск, който според вещите лица е в рамките от 0.3 % до 2 %, за който З. е бил предупреден и който той е приел, подписвайки информираното съгласие, доказателства за което са представени пред първоинстанционния съд. Съдът е посочил, че случайно е такова събитие, което не е могло да се предвиди или е осъществено в резултат на непреодолима сила; в конкретния случай последващите усложнения и заболявания при ищеца, включително и описаните, не са могли да бъдат преодолени от лекарите, въпреки спазването от тяхна страна на всички изисквания на медицинските стандарти.
Жалбоподателят счита решението на въззивния съд за неправилно – незаконосъобразно, необосновано и постановено при съществени нарушения на съдопроизводствените правила.
В изложението по чл. 284, ал. 3, т. 1 ГПК се позовава на основание за допускане на касационно обжалване по чл. 280, ал. 1, т. 1 ГПК по въпросите:
1. Какво е значението на изискването за писмена форма на задължителното при операция информирано съгласие на пациента и за значението на неизпълнението на тези изисквания при преценката за отговорността на лекуващия лекар (лечебното заведение);
2. Може ли да се счете, че са спазени правата по чл. 86, т. 8 и т. 11 33 (за информираност за действителното състояние, за достъп до модерни методи на лечение, включително в чужбина, и с алтернативни методи).
Сочи противоречие на обжалваното решение с практиката на ВКС: решение № 255/18.03.2021 г. по гр. д. № 985/2020 г., IV г. о., решение № 250/21.11.2012 г. по гр. д. № 1504/2011 г., III г. о., тъй като в случая не е бил уведомен за обстоятелствата по чл. 88 ЗЗ и информираното съгласие не е предоставено според чл. 87 – чл. 89 от закона, не е информиран за действителното си състояние, както и за възможните методи за лечение. В конкретния казус, освен липсата на информирано съгласие, на пациента не му е дадена никаква възможност да прецени дали желае да му бъде проведено лечение на простатата и какво да е то - консервативно или алтернативно и т. н.
От ответника (с актуално наименование Университетска първа многопрофилна болница за активно лечение - София „Св. Й. К.“ ЕАД), е постъпил отговор на касационната жалба, в който са изложени съображения за неоснователност на жалбата.
Върховният касационен съд, състав на второ гражданско отделение, приема следното:
Касационната жалба е подадена в срока по чл. 283 ГПК срещу подлежащ на обжалване акт на въззивния съд и отговаря на изискванията на чл. 284 ГПК, поради което е процесуално допустима.
Въз основа на така изложеното, настоящият съдебен състав на второ гражданско отделение на ВКС намира, че не са налице основания за допускане на касационно обжалване. Съображенията му за това са следните:
Допускането на касационно обжалване на въззивното решение е предпоставено от разрешаването на правен въпрос (материалноправен или процесуалноправен), който е обусловил правните изводи на съда по предмета на спора и по отношение на който са осъществени допълнителни предпоставки от кръга на визираните в ал. 1 на чл. 280 ГПК, както и при вероятна нищожност, недопустимост или очевидна неправилност на въззивното решение (чл. 280, ал. 2 ГПК). Съгласно дадените в ТР № 1/19.02.2010 г. по тълк. д. № 1/2009 г. на ОСГТК на ВКС, т. 1 разяснения задължение на касатора е да формулира обуславящия изхода на спора правен въпрос, който определя рамките, в които ВКС следва да селектира касационната жалба с оглед допускането й до касационно разглеждане. Този въпрос следва да се изведе от предмета на спора и трябва да е от значение за решаващата воля на съда, но не и за правилността на съдебното решение, за възприемането на фактическата обстановка или за обсъждане на събраните доказателства. В съответствие с диспозитивното начало в гражданския процес ВКС може единствено да конкретизира и уточни поставения от касатора правен въпрос, но не може да го извежда от съдържанието на изложението, респ. от касационната жалба. Непосочването на такъв въпрос е достатъчно основание за недопускане на касационното обжалване при условията на чл. 280, ал. 1 ГПК.
Първият въпрос от изложението не обуславя допускане на касационно обжалване, тъй като той е формулиран изцяло според защитната теза на П. З. и предполага липса на дадено в писмена форма информирано съгласие за съответната манипулация. В случая въззивният съд е приел, че такова писмено отразено съгласие е налице по делото. Дали изводът му в това отношение е правилен, не може да бъде предмет на обсъждане и преценка в настоящото производство по чл. 288 ГПК.
Вторият въпрос, така както е формулиран, е по съществото на конкретния спор и предполага обсъждане на всички събрани по делото доказателства, което обаче може да бъде осъществено едва след допускане на касационно обжалване. Следователно същият излиза извън приложното поле на чл. 280, ал. 1 ГПК.
Същевременно въззивното решение е валидно и допустимо. Същото не е и очевидно неправилно, тъй като не е постановено в грубо нарушение на материалния и процесуалния закон и не е явно необосновано. За да отхвърли предявения иск, въззивният съд е съобразил както представеното по делото писмено съгласие на П. З. за извършената му оперативна процедура, така и че извършването на ТУРП е било обосновано и правилно, и при спазване на медицинските стандарти и правилата за добра медицинска практика, като се е позовал на събраните по делото доказателства, включително съдебномедицински експертизи.
Изложеното обуславя недопускане на касационно обжалване.
Ответникът не е направил разноски за производството пред ВКС, които да му бъдат присъдени.
Воден от изложеното, Върховният касационен съд, състав на второ гражданско отделение,
ОПРЕДЕЛИ:
НЕ ДОПУСКА касационно обжалване на решение № 1334 от 13.12.2021 г. по гр. д. № 322/2021 г. на Софийски апелативен съд.
Определението не подлежи на обжалване.
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ЧЛЕНОВЕ: