Върховният административен съд на Р. Б. - Шесто отделение, в съдебно заседание на осми ноември две хиляди и двадесет и трета година в състав: Председател: Т. Т. Членове: ВЕСЕЛА НИК. Г. при секретар М. С. и с участието на прокурора Ц. Б. изслуша докладваното от съдията В. Н. по административно дело № 2875/2023 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/.

Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ - В. Т. чрез процесуалния представител старши юрисконсулт В. П., против решение № 26/13.02.2023 г. по адм. дело № 768/2022 г. по описа на Административен съд – В. Т. В жалбата са релевирани доводи за неправилност на съдебния акт поради нарушение на материалния закон – касационно отменително основание по чл. 209, т. 3 от АПК. Претендират се разноски.

Ответникът по делото – МБАЛ „С. И. Р. – Г. О. ЕООД, със седалище и адрес на управление ул. „О. П. 72, 5100, Г. О. чрез адв. К. Местан изразява становище за неоснователност на касационната жалба. Излага съображения за правилност на първоинстанционния съдебен акт и моли да бъде оставен в сила. Претендира присъждането на разноски.

Представителят на Върховната административна прокуратура дава мотивирано заключение за неоснователност на касационното оспорване.

Върховният административен съд, шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в срок и от надлежно легитимирана страна, срещу неблагоприятен за нея акт подлежащ на касационно обжалване.

Разгледана по същество, жалбата е неоснователна, по следните съображения:

С решение № 26/13.02.2023 г. по адм. дело № 768/2022 г., Административен съд – В. Т. е отменил писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. № 29-02-9/751/17.11.2022 г., издадена от директора на РЗОК – В. Т. с която е разпоредено възстановяване на суми общо в размер на 2168,10 лв., и е присъдил разноски. Съдът е приел, че оспореният административен акт е издаден при съществено нарушение на административнопроизводствените правила и противоречие с материалноправните разпоредби – чл. 146, т. 3 и т. 4 от АПК. Решението е правилно.

От фактическа страна е установено, че директорът на РЗОК – В. Т. е издал заповед № РД-09-1465/13.10.2022 г. за извършване на тематична проверка на лечебно заведение МБАЛ „Св. И. Р. Г. Оряховица“ ЕООД по изпълнението на индивидуален договор № 040459/24.02.2020 г. със задачи: проверка по справка от информационната система. С оглед на извършената проверка е съставен констативен протокол БП № 268/24.10.2022 г., сочещ, че за двама пациенти – К. А. /ИЗ № 4016/2022/ и Ю. И. /ИЗ № 3597/2022/, има отчетена повторна хоспитализация в друго лечебно заведение в 30-дневен срок след извършена дехоспитализация при лечебното заведение - жалбоподател. Прието е, че изпълнителят на болничната медицинска помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по ЗЗО, с хоспитализацията на тези лица, за чието лечение НЗОК е заплатила на друго лечебно заведение лечението на същите лица по същата клинична пътека, в алгоритъма на която не е предвидено друго заплащане. Посочено е също така, че е извършена проверка и на второто ЛЗ. Протоколът е връчен на управителя на медицинското заведение на 02.11.2022г. Въз основа на констатациите по констативния протокол проверяващите лица, на основание чл. 76а и чл. 76б от ЗЗО, са изготвили протокол за неоснователно получени суми № 269/24.10.2022 г. Последвала е проверка във второто лечебно заведение - МОБАЛ „Д-р С. Ч. АД, гр. В. Т. въз основа на заповед № РД-09-1489/17.10.2022 г. на директора на РЗОК - В. Т. В съставения вследствие на проверката Констативен протокол БП № 275/31.10.2022 г. е установено, че за хоспитализациите на двамата пациенти са налице индикации за болнично лечение по съответните КП, спазен е диагностично-лечебният алгоритъм и критериите за дехоспитализация, и не са извършени или допуснати нарушения по Националния рамков договор за Медицински дейности /НРД за МД/ 2020 – 2022 г., като МОБАЛ „Д-р С. Ч. АД, гр. В. Т. се явява второ лечебно заведение, в което са постъпили пациентите от други болници преди това и преди изтичане на 30-дневен срок от тяхното изписване. С оглед горните констатации, директорът на РЗОК-В. Т. e издал процесната Писмена покана изх. № 29-02-9/751/17.11.2022г.

Първоинстанционният съд е събрал, преценил и анализирал относимите към казуса доказателства, достатъчни за изясняването му от фактическа и правна страна, и за правилното решаване на спора, надлежно и аргументирано е обсъдил всички факти. Атакуваният съдебен акт се основава на задълбочена преценка на събраните доказателства, издаден е в съответствие с приложимите за казуса материалноправни разпоредби, като е постановен при спазване на съдопроизводствените правила.

С разпоредбата на чл. 357, ал. 1 от НРД 2020 – 2022 г. за медицинските дейности, на която се е позовал органът, за да нареди възстановяване на сумата по поканата, е предвидено, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след извършване на проверка, освен ако в клиничната пътека е предвидено друго. При установяване на последващи хоспитализации от вида на процесната, административният орган следва да извърши проверки и в двете лечебни заведения. При тази проверка трябва да се извърши преценка при коя от хоспитализациите са били налице индикациите за извършването й, спазени ли са били медицинските критерии за хоспитализация и дехоспитализация, довършен ли е от изпълнителите на медицинска помощ диагностично-лечебният алгоритъм на съответната клинична пътека, как са осъществени медицинските дейности и доколко извършването им е било необходимо, за да бъде заплатен само един от случаите на хоспитализация по клиничната пътека, т. е. в контекста на процесния казус да бъде заплатено само на едното лечебно заведение.

В случая такава проверка е била извършена от административния орган и е било установено спазването на диагностично-лечебния алгоритъм и критериите за хоспитализация и дехоспитализация по клиничните пътеки и в двете лечебни заведения. Тези констатации изключват правомощието на директора на РЗОК да удържи платените на МБАЛ „Св. И. Р. Г. Оряховица“ суми като неоснователно получени. Предвид изложеното, правилна е преценката на съда, че административният орган е следвало да изложи ясни и конкретни мотиви защо приема наличието на получени от ответника суми без основание, но не е сторил това.

След като е установено, че не са били допуснати нарушения на относимите разпоредби на Закона за здравното осигуряване, Закона за здравето и НРД за МД 2020 - 2022 г. при лечението в двете болнични заведения, включително на изискванията за хоспитализация и лечение, спазването на изискванията по КП и добрата медицинска практика, и включително при изписването на пациента, и не е изложил надлежни по смисъла на закона мотиви защо приема в случая, че е налице неоснователно получена сума от първото хоспитализирало пациента лечебно заведение, която то следва да върне, а не от второто такова, обосновано съдът е преценил административния акт за незаконосъобразен и като такъв го е отменил. Заплащането се извършва на едно от лечебните заведения, но не и по произволно избран от административния орган критерий. Законодателят не е предоставил на административния орган правомощия да приложи цитираната разпоредба в зависимост от създадени от този орган собствени критерии и презумпции, включително от вида на посочените в настоящото производство - според поредността на хоспитализацията. Няма нормативно основание да се приеме, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му, недължимо платени се явяват средствата на лечебното заведение за болнична помощ, в което е била първата хоспитализация. Не е достатъчно обаче административният орган да извърши проверка в съответствие със законоустановените му правомощия относно спазване на изискванията на съответната клинична пътека за извършване на медицинската дейност при всяка от хоспитализациите /както в случая е постъпил издателят на акта/, необходимо е и да изложи мотиви на какво основание и защо приема наличието на неоснователно заплатени суми. Обосноваването на заплащането само и единствено с времевия критерий „според поредността“ на хоспитализациите, респективно заплащане на втората хоспитализация за сметка на първата такава, не може да бъде законосъобразен мотив за издаване на писмената покана. Това е в разрез с добрата медицинска практика.

Като е отменил оспорения пред него индивидуален административен акт, Административен съд – В. Т. е постановил правилно съдебно решение, което при липсата на касационни основания следва да бъде оставено в сила.

С оглед изхода на спора, претенцията за присъждане на разноски от ответника следва да бъде уважена в размер на 700,00 /седемстотин/ лева, съгласно своевременното им претендиране и представен договор за правна защита и съдействие с № 0000021511/09.03.2023 г.

По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,

РЕШИ:

ОСТАВЯ В СИЛА решение № 26/13.02.2023 г. по адм. дело № 768/2022 г. по описа на Административен съд – В. Т.

ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение“ „С. И. Р. – Г. О. ЕООД, със седалище и адрес на управление ул. „О. П. 72, 5100, Г. О. разноски за касационната инстанция в размер на 700,00 /седемстотин/ лева.

РЕШЕНИЕТО е окончателно.

Вярно с оригинала,

Председател:

/п/ ТОДОР ТОДОРОВ

секретар:

Членове:

/п/ В. Н. п/ НИКОЛАЙ ГОСПОДИНОВ