О П Р Е Д Е Л Е Н И Е

№ 1677

София 05.04.2024 г.

Върховният касационен съд на Р. Б. първо гражданско отделение в закрито заседание, в състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ: ДИЯНА ЦЕНЕВА

ЧЛЕНОВЕ: Т. Г.

М. Д.

разгледа докладваното от съдията Д. Ц. гр. д. № 650/2023 г. по описа на ВКС, І г. о. и за да се произнесе, взе предвид :

Производството е по чл. 288 ГПК.

Образувано е по касационна жалба, подадена от Й. Ц. Х. чрез неговия пълномощник адв. М. Н., срещу въззивно решение № 150 от 28.10.2022 г. по в. гр. д № 331/2022 г. на Варненския апелативен съд. В касационната жалба са наведени оплаквания за неправилност на решението поради допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила и нарушение на материалния закон. Жалбоподателят сочи, че в противоречие с разпоредбата на чл. 195 ГПК въззивният съд е обсъждал разпоредбите на Наредба № 3 от 06.10.2017 г. за утвърждаване на медицинските стандарти „Спешна помощ“ и без да има необходимите познания по медицина е приел, че уврежданията на жалбоподателя обуславят трето ниво на обслужване, за което се предвижда една рентгенография, поради което необосновано е заключил, че в случая не е налице противоправно бездействие на специалистите от спешното и ортопедичното отделение на ответната болница. Поддържа също, че съдът не е отчел и не е приложил относимата правна уредба - чл. 81 от Закона за здравето, за своевременност, достатъчност и качеството на медицинската помощ, както и на правото на повече от едно медицинско становище относно диагнозата, лечението и прогнозата на заболяването - чл. 86 от Закона за здравето.

В изложението по чл. 284, ал.3, т.1 ГПК са поставени следните въпроси, по които се иска допускане на въззивното решение до касационно обжалване: 1. В съответствие с процесуалните правила ли е правомощието на съда при прилагане на подзаконови правни норми, стандарти и правила, които изискват специални познания в дадена област, да постанови решението си във основа на предположения, или следва служебно да допусне експертно становище. 2. При твърдения за проявено бездействие от страна на ответното дружество, изразено в непълно изследване и диагностициране на лице, хоспитализирано по спешност в болничното заведение, следва ли решаващият съд да изследва противоправността на действията /бездействията на служители на болничното заведение само в началния момент на приема в спешното отделение и поставянето на водеща диагноза, или е длъжен да съобрази правомерността на дейността на лекуващия екип през време на целия период на лечение. По тези въпроси се твърди противоречие с посочената в изложението практика на ВКС - основание за достъп до касационно обжалване по чл. 280, ал.1, т.1 ГПК. Жалбоподателят се позовава и на основанието по чл. 280, ал.2 ГПК, без да конкретизира някоя от визираните в разпоредбата три хипотези - нищожност, недопустимост или очевидна неправилност.

В писмен отговор на касационната жалба ответникът по касация „Многопрофилна болница за активно лечение - Шумен“ АД изразява становище, че не са налице сочените от жалбоподателя основания за допускане на касационно обжалване на въззивното решение, а по същество - че същото е правилно и обосновано.

Върховният касационен съд, състав на първо гражданско отделение, за да се произнесе, взе предвид следното:

С обжалваното въззивно решение е потвърдено решение № 260008 от 29.04.2022 г. по гр. д. № 49/2021 г. на Окръжен съд - Шумен, с което са отхвърлени предявените от Й. Ц. Х. против МБАЛ - Шумен искове с правно основание чл. 49 ЗЗД за заплащане на сумата 60 000 лв., представляваща обезщетение за неимуществени вреди, и за сумата 5 951 лв., представляваща обезщетение за имуществени вреди, претърпени в резултат на проявеното бездействие на медицинския екип на ответника, който не е спазил задължението си за качествено, своевременно и ефективно медицинско обслужване на ищеца, постъпил по спешност в болничното заведение след ПТП на 28.03.2018 г.

По делото е установено и не е било спорно между страните, че на 28.03.2018 г. жалбоподателят е претърпял ПТП - бил е ударен от лек автомобил. След удара е бил откаран от екип на спешна помощ в МБАЛ - Шумен. При приема е отбелязано, че е блъснат от лека кола, не е губил съзнание, контактен, зеници - б. о., леко охлузване в лява слепоочна област, деформирано ляво бедро - силно болезнено. При направеното рентгенография на бедрото е установена фрактура на бедрената кост. Жалбоподателят е бил настанен в отделението по ортопедия и травматология. На 30.03.2018 г. е предприето оперативно лечение на установената травма на крака, при което е извършено открито наместване на счупената кост с вътрешна фиксация. Следоперативният период е протекъл без усложнение. Жалбоподателят е изписан на 04.04.2018 г. с подобрение, като в епикризата е отразено, че е афебрилен, без оплаквания, спокойна рана. Дадени са препоръки да не натоварва крайника 90 дни, контролна рентгенография и контролен преглед с ортопед след 90-тия ден. Назначен е прием на Зибор 3 500 Е 1 път вечер до 30-тия ден.

На 23.04.2018 г. жалбоподателят е бил прегледан от лекар - педиатър при ответника. В амбулаторния лист от прегледа е отбелязано следното: запазено общо състояние; нормален белодробен и сърдечен статус; корем - мек; ССС - б. о.; гърло – розово; крайници - ляво бедро с гипсова имобилизация; слух и зрение - б. о. Посочено е, че не се налагат нови изследвания, и че пациентът може да участва в часовете по физкултура за втория срок на учебната година.

На 20.05.2018 г. жалбоподателят е посетил спешното отделение на ответната болница. В анамнезата е отразено „снощи е консумирал череши и газирани напитки; от тази сутрин неколкократни повръщания и болки в епигастриума, главоболие“. При прегледа е установена палпаторна болка в корема, вратна ригидност, лекостепенно изоставяне в НПП“. Поставена е диагноза “ Остър гастрит“. Пациентът е отказал болнично лечение.

На 21.05.2018 г. жалбоподателят е прегледан от невролог по повод засилено главоболие, гадене, повръщане. Констатирана е изразена вратна регидност. Поставена е диагноза „Мозъчно сътресение“ и жалбоподателят е насочен за хоспитализация. На същата дата е направен образно изследване /КТ/ на главен мозък - нативен, при което е установен хроничен субдурален хематом в ляво. На 21.05.2018 г. жалбоподателят е приет в Клиника по неврохирургия към МБАЛ „Света А.“ АД-гр. В., където е опериран по спешност. Изписан е на 22.06.2018 г. с окончателна диагноза “Травматичен субдурален кръвоизлив, без открита вътречерепна травма“. За периода на лечение са проведени три операции: на 21.05.2018 г.- левостранна париетална краниотомия, евакуация на хематом; на 23.05.2018 г.- краниетомия, евакуация на хематом; на 31.05.2018 г.- краниотомия, евакуация на хидром, дренаж.

Тезата на жалбоподателя е, че въпреки наличието на данни за травма на главата, получена при ПТП, при постъпването му в ответното болнично заведение не е било направено образно изследване на мозъка, поради което не е било констатирано своевременно наличието на субдурален хематом, който да бъде лекуван и да бъдат предотвратени настъпилите усложнения и свързаните с тях болки и страдания.

По делото е прието заключение на съдебно-медицинска експертиза, изпълнена от вещо лице - неврохирург. В отговор на включения в предмета на експертизата въпрос „Как се диагностицира субдурален хематом и необходимо ли е да има външни наранявания, за да се породи съмнение за увреждане на мозъка“, вещото лице е посочило, че за субдурален хематом може да се предполага при наличие на травма на главата и клинична картина, изразяваща се в загуба на съзнание, главоболие, гадене, повръщане, залитане, световъртеж, дезориентация и нарушение на движението на крайниците. Наблюдава се и анизокория /разлика в зениците/, зенична реакция, ригидност и пр. При наличие на тези оплаквания е налице съмнение за вътречерепен кръвоизлив, който се доказва с образни изследвания. По-нататък /при отговор на тринадесетия въпрос/ вещото лице пояснява, че при всеки конкретен случай на получени травми изследванията се правят според клиничните оплаквания, медицинския преглед и резултатите от проведените изследвания. В отговор на въпроса възможно ли е при първичното изследване след ПТП да не бъде открит никакъв хематом в мозъка, вещото лице сочи, че непосредствено след произшествието е възможно да няма кръвоизлив с обем, който може да се регистрира с образни изследвания. На въпроса „Екипите в спешното отделение работили ли са в съответствие с медицинския стандарт „Спешна медицина“ вещото лице дава положителен отговор. В заключението на вещото лице подробно е изяснено какво представлява субдуралния хематом, причините за образуването му и неговото протичане. Посочено е, че при класическото протичане на субдурален хематом веднага след травмата на главата пострадалият има краткотрайна загуба на съзнание, която отзвучава напълно. Следва период на ясно съзнание/ светъл период/, който може да продължи от дни до седмици и 5-6 месеца. Според продължителността на светлия период /от травмата до клиничната изява на хематома/ субдуралният хематом бива остър и хроничен. При острия хематом светлия период е с продължителност от 3 до 7 дни, през които болният се чувства сравнително добре. Бавно и постепенно се развива огнищна симптоматика, а загубата на съзнанието настъпва по-късно. Появяват се силно нарастващо главоболие, гадене и повръщане, контралатерална хемипареза, хомолатерална мидрияза /разширение на зеница на окото/, нарушение в съзнанието. Хроничният субдурален хематом се изявява клинично след повече от 3 седмици, а понякога и месеци след травмата. В случая клиничните прояви са се проявили след повече от 50 дни след травмата. Според вещото лице приемът на антикоагулант, който в случая предвид счупването на бедрената кост е бил задължителен, повишава риска от кървене, и теоретично може да доведе до появата на хематом при минимална или дори без травма. От друга страна, не всеки сблъсък може да причини субдурален хематом - всеки случай е различен. Заключението на вещото лице не е оспорено от страните.

След съвкупна преценка на събраните по делото доказателства въззивният съд е приел, че извършените от специалистите в спешното отделение на болницата медицински дейности изцяло съответстват на медицинския стандарт „Спешна помощ“, тъй като на базата на анамнезата и на извършения клиничен преглед са намерени симптоми, които съответстват на ниво ІІІ и не включват извършване на специално образно изследване. Приел е също, че по делото не е установено в периода, през който е бил на лечение в ортопедичното отделение, жалбоподателят да се е оплаквал от главоболие или да е имал повръщания, за които да е бил уведомен медицинският персонал. Съдът не е дал вяра на показанията на бащата и на брата на жалбоподателя, разпитани като свидетели, тъй като те не се подкрепят водената медицинска документация, в която няма отбелязани такива оплаквания. Такива оплаквания не са описани и при проведените на 10.04.2018 г. и на 23.04.2018 г. прегледи на жалбоподателя. Клинична проява на симптомите на хроничен субдурален хематом са констатирани на 20.05.2018 г., когато освен силно главоболие, е започнало и повръщан, тип „фонтан“, т. е. 6 седмици след инцидента. Назначената по делото съдебно-медицинска експертиза е дала заключение, че хронифицирането на субдуралния хематом става за около 3 седмици, а ако при ищеца е имало остър субдурален хематом, то оплакванията са щели да се проявят още докато е бил в болницата.

В обобщение съдът е заключил, че не е налице противоправно поведение на специалистите от ответната болница, осъществили прегледите и предприели диагностициране и лечение на получените от жалбоподателя травми от настъпилото на 28.03.2018 г. ПТП, изразяващо се в пропуск за своевременно установяване наличието на субдурален хематом, включително и чрез назначаване на образни изследвания на главата.

Първият от поставените в изложението по чл. 284, ал.3, т.1 ГПК правни въпроси не е обуславящ изхода на делото, поради което не обосновава необходимост от допускане на въззивното решение до касационно обжалване. Действително, в мотивите си въззивният съд е извършил подробен анализ на установените в раздел V, глава ІV от Наредба № 3 от 06.10.2017 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Спешна медицина“ критерии за определяне нивото на спешното състояние на пациентите и съответните на това ниво медицински дейности, и е приел, че установените при жалбоподателя травми обуславят ІІІ-то ниво на обслужване /медицински дейности/, при което се предвижда една рентгенография. Следва да бъде споделен доводът на жалбоподателя, че подобна преценка предполага специални знания в областта на медицината, с каквито съдът не разполага. Но този анализ не е поставен в основата на обжалваното решение. Решаващият извод на въззивния съд, че в случая не са били налице основания за провеждане на образно изследване на главата на жалбоподателя при постъпването му в болничното заведение и през периода на лечението му там се базира на заключението на приетата по делото съдебно - медицинска експертиза, съгласно която при постъпването на жалбоподателя в спешното отделение на болницата и по време на лечението му в ортопедичното отделение, освен лекото охлузване в лявата слепоочна област, не са констатирани други признаци и симптоми, насочващи към съмнение за наличие на субдурален хематом, като загуба на съзнание, гадене, повръщане, дезориентация, световъртеж и пр., налагащи извършване на образно изследване на мозъка.

Не осъществява общото изискване на чл. 280, ал.1 ГПК и следващият въпрос, изведен в изложението по чл. 284, ал.3, т.1 ГПК, тъй като той не кореспондира с мотивите на обжалвания съдебен акт. Въззивният съд е изследвал действията на лекуващия екип през време на болничното лечение на жалбоподателя в периода от приемането му на 28.03.2018 г. до изписването му на 04.04.2018 г. в контекста на заявените с исковата молба твърдения за недиагностициране и неизвършване на необходимите медицински дейности за доказване наличието и лечението на получения при ПТП субдурален хематом. Приел е, че през този период не са констатирани от лекуващия екип клинични прояви, нито са заявени от жалбоподателя и неговите близки оплаквания, които да насочват към наличие на такова увреждане и да налагат провеждане на образно изследване с цел неговото доказване или изключване. Доказателствата по делото са, че клиничните признаци на субдурален хематом са проявени 50 дни след ПТП, при което е пострадал жалбоподателя, като междувременно са били извършвани два медицински прегледа от различни лекари /един контролен и един при педиатър/, при които не са документирани оплаквания и обективни данни, създаващи съмнение за субдурален хематом.

Във връзка с бланкетно посоченото основание за допускане на касационно обжалване по чл. 280, ал.2 ГПК настоящият състав не установи данни за вероятна нищожност или недопустимост на въззивното решение. Същото не е и очевидно неправилно, доколкото не е постановено в явно нарушение на материалния или процесуалния закон, нито е явно необосновано с оглед правилата на формалната логика.

По тези съображения въззивното решение не следва да се допуска до касационно обжалване.

С оглед този изход на делото жалбоподателят следва да бъде осъден на основание чл. 78, ал.3 ГПК да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение – Шумен“ АД разноски за адвокатско възнаграждение за изготвяне на отговор на касационната жалба в размер на 1 748 лв., при съобразяване характера на производството по чл. 288 ГПК и на разпоредбата на чл. 9, ал.3 от Наредба № 1/2004 г. за минималните размери на адвокатските възнаграждения.

Водим от гореизложеното съдът

О П Р Е Д Е Л И :

НЕ ДОПУСКА касационно обжалване на въззивно решение № 150 от 28.10.2022 г. по в. гр. д № 331/2022 г. на Варненския апелативен съд.

ОСЪЖДА Й. Ц. Х., ЕГН [ЕГН], да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение-Шумен“ АД разноски за адвокатско възнаграждение за изготвяне на отговор на касационната жалба в размер на 1 748 лв./ хиляда седемстотин четиридесет и осем лв./,

ПРЕДСЕДАТЕЛ :

ЧЛЕНОВЕ: