Върховният административен съд на Р. Б. - Шесто отделение, в съдебно заседание на двадесети февруари две хиляди и двадесет и четвърта година в състав: Председател: Г. Г. Членове: ДЕСИСЛАВА С. К. при секретар С. О. и с участието на прокурора В. Н. изслуша докладваното от съдията Д. С. по административно дело № 5204/2023 г.
Производството е по реда на чл. 208 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по касационна жалба на управителя на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), чрез старши юрисконсулт С. С., против Решение № 98 от 30.03.2023 г., постановено по адм. дело №478/2022 г. по описа на Административен съд – Враца, с което е отменена негова Писмена покана № РД-25ПП-224 от 21.06.2022 г., в частта й по т. 2 до т. 27 и по т. 35 до т. 36, за възстановяване на суми, получени без правно основание, издадена на МБАЛ „Х. Б. АД - гр. Враца.
Касационният жалбоподател счита, че решението е неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост, които са касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Навежда доводи за несъответствие между фактите по делото и изводите на съда. Моли за отмяна на решението и потвърждаване изцяло на издадената от управителя на НЗОК писмена покана. Претендират се и разноски за касационната инстанция.
Ответникът – Многопрофилна болница за активно лечение – „Х. Б. АД, представлявана от д-р К. Ц., представя писмен отговор чрез юрисконсулт Й. Ц., в който оспорва жалбата като неоснователна. Претендира разноски за юрисконсултско възнаграждение.
Прокурорът от Върховната прокуратура изразява становище за неоснователност на касационната жалба.
Върховният административен съд, шесто отделение, счита, че касационната жалба е подадена в срок от надлежна страна, поради което е процесуално допустима, а разгледана по същество е основателна по следните съображения:
С обжалваното първоинстанционно решение е отменена Писмена покана № РД-25ПП-224 от 21.06.2022 г., издадена от управителя на НЗОК, в частта й по т. 2 до т. 27 и по т. 35 до т. 36, за възстановяване на суми, получени без правно основание в общ размер на 79 016,30 лева.
От фактическа страна по делото е установено, че между МБАЛ „Х. Б. АД, като изпълнител, и НЗОК, като възложител, е сключен Договор № 060358 от 25.02.2020 г. за оказване на болнична помощ (БП) по клинични пътеки (КП) и извършване на амбулаторни процедури (АПр.) с НЗОК, както и извършване на клинични процедури с НЗОК. Сключено е и Допълнително споразумение № 16 от 29.01.2021 г. с включени в него Приложение 1 „Списък на специалистите, работещи по КП, АПр и КПр“, Приложение № 1а „Списък на специализантите, работещи по КП, АПр и КПр“ и Приложение 2 „Стойности за заплащане през 2021 г. на обеми дейностите в БМП, на медицински изделия в БМП и на лекарствените продукти за лечение в условията на БМП, които НЗОК заплаща извън стойността на оказваните медицински услуги“.
С. З. № РД-25-273 от 03.05.2022 г. на управителя на НЗОК е наредено извършването на проверка на болничното заведение с оглед контрол по изпълнение на договора за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с Националния рамков договор за медицинските дейности за (НРД за МД) 2020-2022 г.
За резултатите от извършената проверка е съставен Протокол по чл. 74, ал. 3 от Закона за здравно осигуряване (ЗЗО) № РД-25-273-1 от 25.05.2022 г. и Протокол за неоснователно получени суми № РД-25-273-2 от 25.05.2022 г., връчен на ответника.
В него е отразено, че се дължи възстановяване, съгласно чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, на неоснователно платена сума за извършени медицински дейности в размер на 79 016,30 лева за неспазване изискванията на НРД за МД 2020-2022 г. по отношение на подробно описаните в 40 точки случаи на здравно осигурени лица (ЗОЛ), с посочена история на заболяването (ИЗ) и КП, като е посочено кои изисквания не са спазени.
Съставен е и втори Протокол за неоснователно получени суми № РД-25-273-3 от 25.05.2022 г. за извършени медицински дейности за сумата от 4 413,20 лева за неспазване изискванията на НРД за МД 2020-2022 г. по отношение на две здравно осигурени лица, с посочена ИЗ и КП, като е посочено кои изисквания не са спазени.
От страна на лечебното заведение е депозирано възражение срещу съставения Протокол за неоснователно получени суми № РД-25-273-2 от 25.05.2022 г., като са изложени възражения по точки от т. 2 до т. 27 и от т. 35 до т. 36. Възражението било прието за неоснователно, като впоследствие е издадена и процесната писмена покана, която лечебното заведение е оспорвало изцяло.
Първоинстанционният административен съд е приел, че обжалваната покана е издадена от компетентен орган, в предвидената от закона форма, при наличие на фактически и правни основания за издаването й, при спазване на административнопроизводствени правила, но в нарушение на материалния закон, поради което е отменил административния акт в цитираната по - горе част, а в останалата го е оставил в сила и е възложил в тежест на ответника разноските по делото.
Постановено решение е валидно и допустимо, но неправилно.
По отношение на т. 2 до т. 27, и т. 35 от писмената покана съдът неправилно е приел, че дейностите са извършени от д-р С. Ч. съгласно техния алгоритъм, а пропускът за вписването му в книгата за извънреден труд представлява нарушение но не посоченото и за което трябва да му се търси отговорност по друг ред.
Съдът е приел, че единствено поради невписването на д-р Ч. в графика (респективно в книгата за извънреден труд) за съответните периоди административният орган е извел заключение за извършено нарушение, а всъщност д-р Ч. е извършил посочените дейности.
Съгласно чл. 388, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г., лекар - специалист, оказващ БМП по КП, АПр и КПр, който отсъства поради ползване на отпуск, заболяване, командировка или друга причина, няма право да извършва медицински дейности, свързани с лечението на пациенти, както и да подписва документи по чл. 294, първични медицински и финансови документи и епикризи за периода на отсъствието си.
От събраните данни е установено, че в описаните случаи д-р Ч. не фигурира в графика за отработеното време и допълнителните плащания, като е отразено, че д-р Ч. е „св“ - тоест свободен, и не е бил на работа. А от „Книгата за отчитане на извънреден труд, отделение OCX, започната на 01.08.2021 г.“, за същите дати е видно, че д-р Ч. не е положил и извънреден труд.
Не се споделя тезата на съда, че става дума за нарушение Кодекса на труда или че нарушението е от административен характер. Тук остава неясно какъв е вложеният смисъл от съда на понятието административен характер, но то в никакъв случай не означава, че е нещо, което не следва да се разглежда от съда при положение, че се решава административноправен спор пред административен съд.
Всички описани случаи по т. 2 до т. 27 и т. 35 от писмената покана обхващат различни времеви периоди в различни месеци на 2021 г. и 2022 г. Следователно не става дума за инцидентен пропуск или грешка, а е налице системно нарушаване на НРД МД 2020 -2022 г.
Ето защо настоящият съдебен състав приема, че е правилен изводът на административния орган за допуснато нарушение на чл. 30 т. 1 и т. 2, чл. 278, ал. 1, чл. 388, ал. 1, във връзка с чл. 344, ал. 1, т. 1, буква „б“ и чл. 352, ал. 1, т. 4 от НРД за МД за 2020-2022 г.
По отношение на т. 36 от писмената покана съдът е приел, че има нарушение на т. 5 от критериите за дехоспитализация, но е сметнал това за несъществен документален пропуск, а клиничната пътека за завършена.
В случая става дума за КП № 124 „Оперативно лечение на хронична съдова недостатъчност във феморо-поплитеалния и аксило-брахиалния сегмент“, в частта „Дехоспитализация и определяне на следболничен режим“ където са отразени критериите за дехоспитализация: зараснала оперативна рана, или зарастваща първично; липса на фебрилитет; раздвижен активно пациент; дадени препоръки за хранително-диетичен режим.
При дехоспитализацията на ЗОЛ не са посочени данни в медицинската документация, отразяващи зарастването на оперативната рана и раздвижването на пациента, които са задължителни според критериите за дехоспитализация. При условие, че пациентът е бил хоспитализиран „с невъзможност за движение“, неизпълнението в цялост на изискванията за дехоспитализация не може да се приеме, че става дума за незначителен пропуск и отразяването на активното раздвижване на пациента е от съществено значение при неговата дехоспитализация. Въпреки, че в заключението на вещото лице по приетата от съда съдебно-медицинска експертиза (СМЕ) е посочено, че по своя характер КП № 124 е хирургична/интервенционална, съдът е направил анализ на извършената интервенция като е изтъкнал, че в случая на пациента не е правен хирургически разрез, а перкутанна транслуменна ангиопластика – интервенцията е извършена чрез пробождане на кожата, и също така че, няма медицински документ, от който да е видно, че пациентът не е раздвижен.
Основателни са възраженията в касационната жалба за нарушение на чл. 292, т. 8 от НРД за МД за 2020-2022 г., съгласно който клиничните пътеки се състоят от основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения. Нарушението, извършено от страна на МБАЛ „Х. Б. АД е доказано, тъй като не са спазени изискванията обективните критерии за дехоспитализация да се съпоставят с обективните критерии при хоспитализация и съгласно алгоритъма на всяка КП.
Макар в мотивите си съдът да се е позовал на приетата СМЕ, не е коментирал обстоятелството, че вещото лице е посочило в заключението си, че от документацията не става ясно дали пациентът е раздвижван и дали е изправян – тоест, потвърждават се констатациите от проверката, следователно не може да се приеме, че КП е завършена.
Разпоредбата на чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г., посочва като условие НЗОК да заплати на изпълнител на БМП за случай по КП същата да бъде завършена. След като това условие не е налице, липсва основание за извършеното плащане.
С оглед гореизложеното, настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, счита, че отменяйки административния акт на управителя на НЗОК, първоинстанционният съд е постановил своето решение в нарушение на материалния закон, достигайки до необоснован правен извод, че писмената покана, в обжалваната част, е незаконосъобразна.
По изложените съображения обжалваното съдебно решение, като неправилно, следва да бъде отменено, а жалбата – отхвърлена.
С оглед изхода на спора, на касатора се дължат претендираните разноски. На основание §1, т. 6 от ДР на АПК МБАЛ „Х. Б. АД следва да заплати на НЗОК сумата от 300 лева, от които 200 лева за държавна такса за образуване на касационно производство и 100 лева, представляваща юрисконсултско възнаграждение, определено съобразно чл. 143, ал. 3 от АПК, във връзка с чл. 37 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ.
Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. второ от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,
РЕШИ:
ОТМЕНЯ Решение № 98 от 30.03.2023 г., постановено по адм. дело №478/2022 г. по описа на Административен съд – Враца, като вместо него ПОСТАНОВЯВА:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на МБАЛ „Х. Б. АД срещу Писмена покана № РД-25ПП-224 от 21.06.2022 г., в частта й по т. 2 до т. 27 и по т. 35 до т. 36 за възстановяване на суми, получени без правно основание.
ОСЪЖДА Многопрофилна болница за активно лечение „Х. Б. АД, [ЕИК], със седалище и адрес на управление: гр. Враца, бул. „Втори юни“ № 66, да заплати на Националната здравноосигурителна каса сторените разноски в касационното производство в размер на 300 (триста) лева.
Решението е окончателно.
Вярно с оригинала,
Председател:
/п/ ГЕОРГИ ГЕОРГИЕВ
секретар:
Членове:
/п/ Д. С. п/ ЯВОР КОЛЕВ