О П Р Е Д Е Л Е Н И Е№ 828гр. София, 03.04.2024г.

ВЪРХОВНИЯТ КАСАЦИОНЕН СЪД на Р. Б. Търговска колегия, ІІ отделение, в закрито заседание на шести март, две хиляди и двадесет и четвърта година, в състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ: Б. Й.

ЧЛЕНОВЕ: ПЕТЯ ХОРОЗОВА

ИВАНКА АНГЕЛОВА

като разгледа докладваното от съдия Ангелова т. д. № 1161/2023 год., за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е по чл. 288 ГПК.

Образувано е по касационна жалба на Национална здравноосигурителна каса /НЗОК/, чрез процесуален представител, против Решение № 138 от 12. 04.2023 г. по в. т. д. № 71/2023 г. на Апелативен съд – Пловдив, с което е потвърдено Решение № 370 от 14.11.2022 г. по т. д. № 146/2022 г. на Окръжен съд – Пловдив. С първоинстанционното решение касаторът е осъден да заплати на „МБАЛ Парк хоспитал“ ЕООД сумата от 54 557 лв., представляваща неплатени услуги за болнична медицинска помощ, оказана през месец ноември 2018г. по клинични пътеки и амбулаторни процедури, съгласно сключените между страните по делото Договор № 164277 от 01. 06. 2018г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и Договор № 164758 от 01.06.2018 г. за извършване на амбулаторни процедури, която е над утвърдената стойност на разходите за м. ноември 2018 г. по Приложение № 2, представляващо неразделна част от Договор № 164277 от 01.06.2018 г., ведно със законната лихва върху присъдената главница, считано от датата на подаването на исковата молба - 11.03.2022г. до окончателното плащане; сумата 16 610, 90 лв. обезщетение за забавеното плащане на присъдената главница в размер на законната лихва за периода от 11.03.2019г. до 10.03. 2022 г., както и сумата 5 511, 72 лв., разноски по делото.

В касационната жалба се поддържа, че атакуваното въззивно решение е неправилно поради нарушение на материалния закон, допуснато съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост, поради което се претендира неговата отмяната, както и присъждане на направените разноски. Изложените подробни съображения са срещу извода на съда за дължимост на суми извън договореното.

В изложението на основанията за допускане на касационно обжалване се сочи, че са налице предпоставките по чл. 280, ал. 1, т. 2, т.3 и ал. 2 ГПК.

Формулирани са следните въпроси:

Дали и до каква степен тези правила се дерогират от императивната правна уредба в областта на задължителното здравно осигуряване? Допълнителната предпоставка е обоснована с Решение № 2 от 22.02.2007г. на Конституционния съд по к. д. № 12/2006г. и Решение № 3 от 08.03.2016г. на Конституционния съд по к. д. № 6/2015г.

В хипотезата на чл.280,ал.1,т.3 ГПК въпросите са:

1. „Неограничено ли е задължението за заплащане на оказана болнична медицинска помощ, когато става дума за разходване на лимитирани бюджетни средства ?“;

2. „Каква е правната природа на индивидуалните договори за оказване на болнична медицинска помощ и как следва да се тълкува постигнатото между страните съгласие по всички основни права и задължения, в това число и по отношение на стойностите, разпределени на отделните изпълнители ?“;

3. „Дали преценката във връзка с разходване на бюджета на НЗОК през бюджетната година е по целесъобразност и следва ли тя да остане извън обхвата на съдебния контрол ?“.

По тези три въпроса се твърди, че отговорът на същите е от значение за точното прилагане на закона, както и за развитието на правото. Изложено е, че така формулираните въпроси са решавани противоречиво от съдилищата по идентични дела, като са посочени решения на апелативни и окръжни съдилища.

Ответникът – „МБАЛ Парк хоспитал“ ЕООД в срока по чл.287, ал.1 ГПК представя отговор, с който изразява становище, че не са налице сочените от касатора основания за допускане на касационно обжалване, както и за неоснователност на касационната жалба.

Върховният касационен съд, Търговска колегия, второ отделение, като взе предвид данните по делото и доводите на страните, приема следното:

Касационната жалба е процесуално допустима – изхожда от надлежна страна, подадена е в срока по чл. 283 ГПК и е насочена срещу подлежащ на касационно обжалване съдебен акт.

За да потвърди първоинстанционното решение, Апелативен съд – Пловдив е констатирал, че по делото не се спори по факта за сключването на основание чл.59, ал.1 ЗЗО и в съответствие с Националния рамков договор /НРД/ за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018г. на два договора - Договор № 164277 от 01.06.2018г. за извършване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки и Договор № 164758 от 01.06.2018 г. за извършване на амбулаторни процедури, като по тях ответникът е имал качеството на възложител, а ищецът - на изпълнител.

Въззивният съд е констатирал, че страните не спорят и по следните обстоятелства: че претендираната обща главница в размер на 54 557 лв. представлява сбор от стойността на извършената от ищеца дейност по клинични пътеки и осъществени амбулаторни процедури през м. ноември 2018г. на основание процесните два договора; че тези дейности били отчетени в действащата информационна система на ответника по предвидения в договорите начин и ред, както и в предвидените там срокове; че стойността на тези дейности е била такава, каквато ищецът е посочил; че претендираната от ищеца стойност на извършената през м. ноември 2018 г. болнична дейност по клинични пътеки и амбулаторни процедури е над утвърдената стойност на разходите за същия месец по Приложение № 2, представляващо неразделна част от договор № 164277 от 01.06.2018 г.

Като спорни между страните въззивният съд е очертал въпросите - дали НЗОК има основание да налага лимити при заплащането на извършената от изпълнителя дейност и подлежи ли на заплащане дейността, определена като „надлимитна“, съответно дали Приложение № 2 определя границата на отговорност на НЗОК относно заплащане стойността на извършени дейности за болнична помощ по клинични пътеки и амбулаторни процедури, като по тези спорни въпроси въззивният съд е приел следното: С клаузите на чл.34, ал.1, чл.38, ал.1 и ал.7 и чл.42, ал.3 от сключения между страните Договор № 164277 от 01.06.2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и в чл.38, ал.1, чл.42, ал.1 и ал.7 и чл.46, ал.3 от Договор № 164758 от 01.06. 2018г. за извършване на амбулаторни процедури били въведени ограничения, според които изпълнителят отчита с финансово-отчетни документи дейности по клиничните пътеки, съответно амб. процедури на стойност в рамките или под равнището на месечната стойност за този вид дейности, като не може да предявява за закупуване от възложителя дейности и медицински изделия, отхвърлени от заплащане поради надвишаване стойностите за съответния месец в приложение № 2 към първия от договорите. Въззивната инстация е счела за основателен довода на ищеца за нищожност на клаузите, въвеждащи ограничения за заплащането на извършените от изпълнителя дейности по договорите, тъй като същите противоречат на императивни разпоредби, регламентиращи болничната медицинска помощ, въз основа на които са били сключени самите договори, а именно - чл.52 от Конституцията на Република България, чл.4, ал.1, чл.5 и чл.35 ЗЗО. В подкрепа на приетото, съдът се е позовал на разпоредбата на чл.5 ЗЗО, уреждаща основните принципи на задължителното здравно осигуряване - равнопоставеност на осигурените при ползването на медицинска помощ и свободен избор от осигурените на изпълнители на медицинска помощ, както и чл.4, ал.1 от същия нормативен акт, според който задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, а също така и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК. Съдът се е позовал изрично на разпоредбата на чл.35, ал.1 ЗЗО, регламентираща правото на задължително осигурените да получават медицинска помощ в обхвата на пакета здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, както и да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК. В конкретния случай, според въззивния съд, посочените договорни клаузи от сключените между страните индивидуални договори за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури, са поставили оказването на медицинска помощ на здравноосигурените лица в зависимост от обстоятелството дали необходимостта от лечение е възникнала в рамките на определените от здравната каса стойностни лимити, което е довело до неравнопоставеност при третирането на лицата, потърсили медицинска помощ преди или след изчерпване на тези лимитни стойности и поради това е влязло в противоречие с прогласените от закона принципи на равнопоставеност на осигурените при ползването на медицинска помощ, на законовите им права на свободен избор на изпълнител на медицинска помощ и свободен достъп до такава помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности и на регламентираното от закона право на задължително осигурените да получават медицинска помощ в обхвата на пакета здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. По тези съображения съдът е приел, че атакуваните от ищеца договорни клаузи противоречат на обсъдените императивни правни норми, поради което се явяват нищожни в хипотезата на чл.26, ал.1, пр.1 ЗЗД и като такива не произвеждат действие. В допълнение въззивната инстанция е посочила, че обемът на предоставяната медицинска помощ не може да бъде ограничаван нито от подзаконов нормативен акт, нито от индивидуалния договор или сключваните към него допълнителни споразумения. За недопустимо е счетено само заплащането за извършените дейности да се определя с граници, а за оказването на болнична помощ по клинични пътеки да няма уговорени лимити, поради което е прието, че се дължи плащане на реално осъществените надлимитни дейности, доколкото в сключените между страните договори, а и в относимата към тях нормативна уредба, няма предвидена възможност след изчерпване на предварително определените стойности, лечебното заведение да прекрати извършването на възложените му дейности или извършените от него дейности, надвишаващи поставените лимити, да остават за сметка на лечебното заведение. В случая, според решаващият съд, ищецът като изпълнител на медицинска помощ оказва такава на здравноосигурените лица своевременно и съобразно техните нужди, а не в зависимост от това дали има достатъчен бюджет за изпълнение на задълженията си. Лишаването на лечебното заведение от възможността да оказва своевременна медицинска помощ на нуждаещите се от нея лица, какъвто би бил резултатът от незаплатената „надлимитна“ медицинска помощ, влиза в противоречие с правото на живот на пациента, прогласено с чл.28 от Конституцията. Заплащането на извършените от лечебното заведение медицински дейности по клинични пътеки, респективно амбулаторни процедури, дори и да съставляват „надлимитни“ дейности, се дължи от НЗОК и меродавно за възникване на задължението за заплащане е реалното извършване на работата. Приемайки за доказано по делото, че ищецът реално е извършил през м. ноември 2018г. медицински дейности по клинични пътеки и амбулаторни процедури на претендираната от него обща стойност от 54 557 лв., съдът е счел, че тази сума е дължима и предявеният иск за заплащането й от ответника-възложител по сключените договори, е доказан по основание и в предявения му размер. За доказан по основание и в пълния му предявен размер от 16 610, 90 лв. е приет от въззивната инстанция и акцесорният иск за заплащане на законна лихва върху главницата за исковия период от 11.03.2019 г. до 10.03.2022 г. - датата, предхождаща тази на подаване на исковата молба

Настоящият състав на ВКС намира, че не са налице основания за допускане на касационно обжалване.

Неоснователно е искането за допускане на касационно обжалване поради произнасяне от въззивния съд в противоречие на решения на Конституционния съд на РБългария, тъй като касаторът не е формулирал процесуалноправния или материалноправния въпрос, по който твърди, че е налице такова противоречие. Преценката за допускане на касационно обжалване се извършва от ВКС въз основа на изложените от касатора твърдения и доводи с оглед критериите, предвидени в посочената правна норма. Касаторът следва да постави ясно и точно правния въпрос, включен в предмета на спора и обусловил правните изводи на въззивния съд по конкретното дело. Правният въпрос може единствено да бъде уточнен или конкретизиран от ВКС, но с оглед принципа на диспозитивното начало в гражданския процес, съдът не разполага с правомощията да извежда и формулира този въпрос, ако той не е посочен от жалбоподателя. Първият поставен в изложението въпрос е общ и неясен, обусловен от принципни разбирания за естеството на договора за болнична помощ, като такъв в полза на трето лице, както и за произтичащите от правоотношението права и задължения за всички страни по него, включително и последици при тяхното неизпълнение. Съображения, респ. възражения в този смисъл не са въвеждани в делото, и по същите въззивният съд не е формирал правни изводи, относими към предмета на спора.

Първият от втората група материалноправни въпроси, който смислово е относим към правния проблем дали съществува задължение за НЗОК да заплаща извършени надлимитни дейности и действителни ли са уговорките в индивидуалните договори между НЗОК и изпълнителите на болнична медицинска помощ, с които плащането от НЗОК се ограничава до определени стойности, е релевантен, но по отношение на същия не е налице основанието по чл.280, ал.1, т.3 ГПК. По правните проблеми, е даден отговор с Решение № 169 от 16.02.2021г. по т. д. № 1916/2019г. на ВКС, ТК, II т. о. Прието е, че уговорената в сключения между НЗОК и изпълнител на медицинска помощ индивидуален договор за оказване на болнична помощ клауза, съгласно която на изпълнителя се заплаща извършената и отчетена дейност по клинични пътеки, само ако е в рамките на стойностите по Приложение № 2, не е нищожна на основание чл.26, ал.1, пр.1 ЗЗД, но няма за последица отказ от плащане на медицинската дейност и вложени медицински изделия, стига те да са в обхвата на гарантирания от бюджета на НЗОК основен пакет здравни дейности. Посочено е, че здравноосигурените лица не са страна по Националния рамков договор за медицинските дейности, нито по договора за приемане на обеми и цени на медицинската помощ по чл.55, ал.2, т.2 ЗЗО. В същото време те имат право на свободен достъп до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК /чл.4, ал.1 и чл.35, т.1 ЗЗО/, а НЗОК е длъжна да заплаща всички здравни дейности в обхвата на този пакет /чл.45, ал.1 ЗЗО/ на съответния изпълнител, предоставил медицинската помощ на здравноосигуреното лице. В случай че общата стойност на извършените от всички изпълнители дейности не надхвърля бюджета на НЗОК за съответната година, включително резерва, предвиден в него, липсва основание да се откаже плащане на надлимитната дейност за съответния месец на конкретния изпълнител, тъй като здравноосигурените лица не могат да бъдат лишени от предоставяне на медицинска помощ в рамките на гарантирания от закона пакет от болнична медицинска дейност и свободен избор на изпълнител на медицинска помощ поради изчерпване на средствата от разпределените на изпълнителите лимитирани бюджети. Предвидените в договора между РЗОК и изпълнителите стойности на медицинските дейности са прогнозни и не изключват заплащането на престираните от лечебното заведение медицински дейности по чл.45 ЗЗО при пререшаване на месечния лимит. За изчерпателност на изложението, следва да се има предвид, че в цитираното решение на ВКС е прието, че уговорените в индивидуалния договор за оказване на болнична помощ договор между РЗОК и изпълнител на медицинска помощ клаузи, съгласно които не се разрешава на изпълнителя да отчита с финансово – отчетни документи дейности, лекарствени продукти или медицински изделия на стойности, надвишаващи стойностите за съответните за съответния месец в Приложение № 2, и се дава право на възложителя да не извършва плащане на изпълнителя, когато сумите по фактурите и спецификациите надвишават стойностите за съответния месец по Приложение № 2, са нищожни на основание чл.26, ал.1, пр.1 ЗЗД като противоречащи на императивни правни норми в ЗЗО. Въззивният съд е разрешил поставения въпрос в съответствие с постоянната практика на ВКС, поради което не може да се допусне касационно обжалване на основание чл.280, ал.1, т.3 ГПК.

Не може да бъде обоснован извод в посока на удовлетворяване искането за допускане извършването на касационен контрол по същество на въззивното решение по отношение на втори и трети въпрос, по съображения, че нямат характеристиката на правни, съгласно задължителните постановки на ТР №1/19.02.2010г. на ОСГТК на ВКС, а именно да са от значение за изхода на спора, като изхождат от решаващ мотив на въззивния съд в обосноваване на крайния му извод.

С оглед изхода на спора касаторът следва да бъде осъден да заплати на ответника по касация разноски за настоящото производство в размер на 4 760 лв., представляващи заплатено адвокатско възнаграждение.

Така мотивиран, Върховният касационен съд, Търговска колегия, състав на Второ отделение, на основание чл. 288 ГПК

ОПРЕДЕЛИ :

НЕ ДОПУСКА касационно обжалване на Решение № 138 от 12.04.2023 г. по в. т. д. № 71/2023 г. на Апелативен съд – Пловдив.

ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса, ЕИК[ЕИК] да заплати на „МБАЛ Парк хоспитал“ ЕООД, ЕИК[ЕИК], сумата от 4 760лв., разноски за настоящото производство.

Определението не подлежи на обжалване.

ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ: 1. 2.