Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) – Варна, против решение № 1125/ 20.05.2016 г. по адм. дело № 2722/ 2015 г. на Административен съд - Варна, с което е отменена писмена покана № 29-02-777/ 10.08.2015 г., издадена от същия административен орган, с която СБАЛОЗ [фирма] е поканена да възстанови суми, получени без правно основание. Жалбоподателят поддържа, че решението на административния съд е постановено в противоречие с материалния закон и не се обосновава от представените доказателства. Моли да бъде отменено и да се постанови нов съдебен акт по същество, с който жалбата на болничното заведение против писмената покана да бъде отхвърлена. Претендира и присъждане на юрисконсултско възнаграждение.
Ответникът – СБАЛОЗ [фирма] оспорва касационната жалба и моли решението на административния съд да бъде оставено в сила, като му се присъдят разноските по делото.
Представителят на Върховната административна прокуратура представя заключение за неоснователност на касационната жалба.
Като взе предвид изложеното в касационната жалба и данните по делото настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, констатира следното:
Касационната жалба е подадена в предвидения срок за касационно оспорване и от страна, за която съдебният акт е неблагоприятен, поради което е допустима.
Разгледана по същество, касационната жалба е неоснователна по следните съображения:
Решението на Административен съд – Варна е постановено в съответствие с материалния закон и се обосновава от представените доказателства.
Правилно съдът приема, че са налице основания за отмяна на издадената от директора на РЗОК - Варна писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание. В съответствие с нормативната уредба решаващият състав достига до заключението, че независимо че е издадена от компетентен орган (чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО (ЗАКОН ЗЗД ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ) (ЗЗО), при спазване на изискванията за форма и в съответствие с административнопроизводствените правила (чл. 72, ал. 2 – чл. 76а, ал.1, ал.2 и ал. 3 ЗЗО), поканата следва да бъде отменена, тъй като не са осъществени материалноправните предпоставки за възстановяване на посочените в нея суми.
По делото е установено, че жалбоподателят в производството пред административния съд и ответник по касационната жалба СБАЛОЗ [фирма] е страна по договори, сключени с Националната здравноосигурителна каса за оказване на болнична помощ в съответствие с общите и специални условия на Националния рамков договор (НРД) за медицински дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2014 г. (отм.) и за 2015 г.(отм.) (договори № 031347/ 2014 г., № 030797/2014 г., № 030797/2015 г.). За изпълнение на дейностите по сключените договори в болничното заведение е извършена проверка. Проверката обхваща изследване на досиетата на 53-ма пациенти и се отнася за изпълнението на КПр №5 от приложение 19 към НРД за 2014 г. (отм.) и за 2015 г. (отм.) и за изпълнението на КП № 298 от приложение 16 към НРД за 2014 и за 2015 г. и конкретно засяга провежданите серии от курсове за лечение с медикамента Herceptin. Контролните органи констатират, че няма нарушения при провеждане на алгоритъма по КПр № 5 и по КП № 298 и на процедурата по лечение с посочения медикамент. Същевременно проверяващите установяват, че отчетеното като използвано количество от лекарството надвишава количеството от медикамента, приложено при лечението на всеки от пациентите съобразно индивидуалните им досиета, както и че в „Отчет за лечение с лекарствени продукти по клинични процедури /процедура за интензивно лечение или по клинични пътеки в областта на онкологията, онкохематологията и неоналатологията“ отразената общата стойност на този медикамент, използвана за лечение, съответства на стойността, посочена във фактурата при покупката на продукта. На тази база е направено заключение, че действителното количество от медикамента, използвано при лечение на пациентите, не съответства на отчетеното и заплатено от НЗОК съгласно сключените договори и част от сумата за този медикамент е получена от болничното заведение без основание. С оглед констатациите директорът на РЗОК - Варна издава до изпълнителя на болнична помощ писмената покана, предмет на оспорване, за възстановяване на сумата 143 806.78 лв. По делото е изслушана и приета, без възражения от страните, съдебно медицинска експертиза, според която всеки флакон от медикамента Herceptin съдържа 150 mg концентрат суха субстанция, от която се прави разтвор за венозно приложение. Разтворът се приготвя чрез въвеждане във флакона със сухата субстанция на 7.2 ml стерилна вода, след което се изтегля количеството, необходимо за лечение на всеки пациент, съобразно индивидуалната доза. Разтворът е химически стабилен до 48 часа при хладилна температура, но за да се избегне риск от развитие на микроорганизми трябва да се приложи незабавно, а ако това е невъзможно – остатъкът следва да се изхвърли. Според експерта добрата медицинска практика изисква медикаментът да се използва незабавно след получаване на разтвора, тъй като при забавяне рискът от инфекции е много сериозен. Хипотетично е възможно разтворът да се използва за лечение на повече от един пациент, при условие че пациентите са постъпили едновременно, поставена им е една и съща диагноза и им е назначено еднакво лечение.
При тези данни правилно съставът на Административен съд - Варна приема, че са налице основания за отмяна на издадената от директора на РЗОК - Варна писмена покана. Аргументирано е заключението, че от страна на болничното заведение не са допуснати нарушения при провеждането на лечение с медикамента Herceptin по КПр №5 от приложение № 19 към НРД за 2014 г. (отм.) и 2015 г. (отм.) и по КП № 298 от приложение 16 към НРД за 2014 г. (отм.) и НРД за 2015г. (отм.), като отчетеният медикамент съответства по количеството на препарата, използван за лечение на пациентите, съобразно индивидуалната дозировка, начин на прилагане, възможностите за съхранение и липсата на правила за действие, в случай че количеството на разтвора е по - голямо от предписаното. При тази констатация първоинстанционният съд правилно приема, че заплатеното от НЗОК в изпълнение на сключените с болничното заведение индивидуални договори за 2014 г. и 2015 г. количество от медикамента, съответства на количеството от лекарството, използвано при лечението на пациентите и следователно сумите за закупеното количество от препарата са получени от болницата на правно основание. Този извод се основава на съвкупната оценка на доказателствата, които установяват, че посоченият по - горе медикамент се предлага на фармацевтичния пазар само в една лекарствена форма, полученият разтвор е химически стабилен за около две денонощия при подходящо съхранение, но и в този период съществува сериозен риск от развитие на микроорганизми и от инфекции, поради което лекарството следва да се използва незабавно след получаване на разтвора. Позовавайки се на заключението на вещото лице по изслушаната по делото медицинска експертиза, приета като неоспорена от страните, първоинстанционният съд достига до законосъобразния извод, че при посочените рискове, всяко забавяне при използването на медикамента след непосредственото му разтваряне е в противоречие с правилата на добрата медицинска практика и със задълженията на изпълнителя на болнична помощ, който съгласно чл. 31 от НРД за 2014 г. (отм.) и аналогичния текст в НРД за 2015 г.(отм.) следва да предостави на здравно осигурените лица договорената медицинска помощ и да изпълнява правилата за добра медицинска практика. Правилно е преценено, че характеристиките на медицинския продукт, изброени по - горе, налагат закупена опаковка от лекарството да се използва незабавно след получаване на разтвора, съобразно назначената индивидуална дозировка, а това практически изключва възможността евентуалните остатъци от разтвора да се приложат при лечението на друг пациент, тъй като възможността по същото време да постъпи лице със същата диагноза и курс на лечение е само хипотетична. (Твърдения и доказателства за обратното не са представени по делото от административния орган). Това налага заключението, че отразените в „Отчет за лечение с лекарствени продукти по клинични процедури /процедура за интензивно лечение или по клинични пътеки в областта на онкологията, онкохематологията и неоналатологията“ количества от медикамента съответстват на действително използваните при лечението на пациентите количества от лекарството, поради което заплатените от НЗОК суми са получени от изпълнителя на болнична помощ на правно основание и следователно не са налице предпоставки за тяхното възстановяване към бюджета на касата. Ето защо като достига до заключение в този смисъл и приема, че писмената покана е издадена в противоречие с нормативната уредба, поради което следва да бъде отменена, съставът на Административен съд Варна постановява решение при правилно приложение на материалния закон и в съответствие със събраните доказателства.
Възражението на касационния жалбоподател, че в „Отчет за лечение с лекарствени продукти по клинични процедури /процедура за интензивно лечение или по клинични пътеки в областта на онкологията, онкохематологията и неоналатологията“ следва да бъдат отразени само количествата от медикамента, които реално са използвани при провежданите терапии с оглед изискванията на чл. 190, т. 15, б. „а“ и чл. 191, т. 15, б.„а“ от НРД за 2014 г. (отм.) и съгласно указанията за попълване на отчета, дадени в приложение 3 към договора, е неоснователно. Както вече се посочи обстоятелството, че медикаментът се предлага на пазара само в една лекарствена форма и количество и установените по-горе характеристики, които изискват незабавното му използване след получаване на разтвора, ограничават възможностите за прилагане на цялото количество от получения от всяка опаковка разтвор във времето и фактически налагат използване само на предписаната доза. Същевременно адекватното лечение на пациентите изисква закупуването на нови опаковки от препарата, който се използва при курсовете на лечение по КП № 298 към приложение 16 от НРД за 2014 г.(отм.) и за 2015 г. (отм.) и КПр № 5 към приложение 19 към НРД за 2014г.(отм.) и 2015 г.(отм.). По тази причина в отчета е отразена стойността на всяка закупена опаковка от медикамента и заплатените от НЗОК суми са такива на правно основание. Възприемането на различен подход би изложило на риск здравето на пациентите и би било в разрез със задълженията на изпълнителя на болнична помощ да осигури на пациентите лечение и медицински процедури в съответствие с поетите задължения по НРД и при спазване на добрите медицински практики при лечението по КПр № 5 от приложение 19 към НРД за 2014 г. (отм.) и НРД за 2015 г. (отм.) и по КП № 298 от приложение 16 към НРД за 2014 г. (отм.) и НРД за 2015 г. (отм.).
Поради всичко изложено настоящият състав на Върховния административен съд приема, че решението на Административен съд - Варна е валидно, допустимо и при постановяването му не са допуснати посочените в касационната жалба нарушения по смисъла на чл. 209, т. 3 от АПК, които да обосноват извод за неговата отмяна. Съдебният акт е постановен в съответствие с материалния закон и се обосновава от представените доказателства, поради което следва да бъде оставен в сила.
С оглед изложеното, направеното искане и доказателствата за действително направени разноски в касационното производство от страна на ответника (представени са договор за правна помощ, пълномощно и платежно нареждане за преведената на адв. М., пълномощник на ответника, възнаграждение) РЗОК – Варна следва да заплати на СБАЛОЗ [фирма], [населено място] сумата 4000.00 лв. разноски по делото пред касационната инстанция, представляващи възнаграждение за адвокат.
По тези съображения Върховният административен съд, шесто отделение, РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА решение № 1125 от 20.05.2016 г. по адм. дело № 2722 / 2015 г. на Административен съд - Варна.
ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) – Варна, [населено място], [улица] да заплати на СБАЛОЗ [фирма], [населено място] сумата 4000.00 (четири хиляди) лева разноски по делото. Решението е окончателно.