Производството е по реда на чл.208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
С решение № 279/ 01.06.2011 г., постановено по адм. д. № 685/2010 г. Административен съд гр. П. е отхвърлил жалбата на "ДКЦ1-Велинград" ЕООД гр. В., представлявано от управителя Г. А. Д. против писмена покана изх.№ 13/29-04-738 от 31.08.2010 г. на директора на РЗОК гр. П.. Осъдил е "ДКЦ 1-Велинград" ЕООД гр. В. да заплати на РЗОК гр. П. разноски по делото в размер на 670 лева.
Срещу това решение е подадена касационна жалба от "ДКЦ1-Велинград" ЕООД гр. В., представлявано от управителя Г. А. Д. с оплакване, че е неправилно, постановено в противоречие с материалния закон, при нарушение на процесуалния закон и при необоснованост. Моли същото да бъде отменено и постановено друго, с което оспорената писмена показа бъде отменена.
В съдебно заседание страните, редовно призовани, не се представляват.
Представителят на Върховна административна прокуратура счита касационната жалба за неоснователна, а решението на АС за правилно.
Върховният административен съд прецени данните по делото, обсъди правилността на обжалваното решение и намира касационната жалба за процесуално допустима, подадена в законоустановения срок от страна с правен интерес, а по същество за неоснователна.
Първоинстанционният съд е изяснил фактическата обстановка по спора и страните не оспорват фактите, при които е постановено обжалваното решение. Предмет на делото е изпълнението на сключения между “ДКЦ 1 – Велинград” ЕООД и НЗОК, чрез директора на РЗОК гр. П., договор № 13/РД-29-418/15.02.2010г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ. В раздел ІV-ти от договора “Цени, ред и условия за заплащане на изпълнителя”, страните са уговорили условията, реда и правилата, при които изпълнителят на медицинска помощ може да назначава специализирана медицинска дейност и медико-диагностична дейност.
Със заповед № РД-09-800/11.08.2010г. на директора на РЗОК гр. П. е наредено да бъде извършена финансова проверка на жалбоподателя със задача: контрол по изпълнение на броя на определените СМД и стойностите на назначените МДД за І-то тримесечие на 2010г.
За резултатите от извършената проверка е съставен констативен протокол от 11.08.2010 г., в който е отразено, че “ДКЦ 1 – Велинград” ЕООД е допуснал превишение на определените му регулативни стандарти за това тримесечие, както следва: 93 броя направления за консултация и провеждане на съвместно лечение на обща стойност 1 348,50 лева /бл.МЗ-НЗОК № 3/ и 8 056,50 лева за направления за медико-диагностична дейност /бл.МЗ-НЗОК № 4/. Съставен е и Протокол за неоснователно получени суми № 31/11.08.2010г., в който е отразено, че сумата 9 405 лева е заплатена неоснователно на изпълнителите на специализирана медицинска дейност, поради което на основание чл.43, ал.3 от индивидуалния договор следва да бъде възстановена. В законоустановения срок не е постъпило възражение против двата цитирани протокола и директорът на РЗОК гр. П. е издал оспорената писмена покана.
За да отхвърли жалбата като неоснователна, Административен съд гр. П. е обосновал правилния извод за издаване на оспорената писмена покана от компетентен орган при спазване на административнопроизводствените правила на чл. 76а от Закона за здравното осигуряване и на материалния закон – Закона за бюджета на НЗОК за 2010 година и клаузите на чл. 42 и чл. 43 от договор № 13/РД-29-418/15.02.2010г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ. Съдът законосъобразно е приел, че на основание чл. 43, ал. 3 от ИД за 2010 г. изпълнителят на медицинска помощ е длъжен да възстанови на възложителя НЗОК заплатените средства за специализирани медицински дейности и медико-диагностични дейности, назначени извън разширените надвишения и задължението за компенсиране. По делото не е спорно, че сумите по депозираните фактури за процесния период са били изплатени.
Неоснователно е касационното оплакване за допуснати от съда съществени нарушения на съдопроизводствени правила. Първоинстанционният съд е анализирал събраните по делото доказателства и констатациите на назначената по делото експертиза, обсъдил е всички релевантни възражения на жалбоподателя и изложил обосновани мотиви по спора.
Настоящата инстанция счита за неоснователни твърденията на касатора за неправилно определяне броя на предоставените му РС, с което се нарушавали правата на здравноосигурените лица при ползване на медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности.
Въпросът относно правната допустимост и конституционносъобразността на регулативните стандарти е разрешен с решение № 2 от 22.02.2007 г. по конст. дело № 12 от 2006 г. на Конституционния съд на Р. Б., което е задължително за всички държавни органи, юридически лица и граждани на основание чл. 14, ал. 6 от Закона за Конституционния съд. Прието е, че правата по чл. 4, чл. 5, т. 5 и 10 от Закона за здравното осигуряване са от категорията универсални социални права, което по необходимост налага държавна намеса. Медицинската помощ, до която осигурените лица има право на свободен достъп при условията на равнопоставеност, не е неограничена и се определя от държавата по вид, обхват и обем. Установените от чл. 4, чл. 5, т. 5 и чл. 10 от ЗЗО принципи не влизат в противоречие с чл. 29 от същия закон, който предвижда диференцираните разходи по здравно - осигурителните плащания за специализирана извънболнична медицинска помощ и медико-диагностични дейности да се определят със закон за бюджета на Националната здравноосигурителна каса. Народното събрание всяка година със закон одобрява средствата, които НЗОК има право да разходва за здравноосигурителни плащания за специализирана извънболнична медицинска помощ, високоспециализирани медицински дейности и медико-диагностични дейности. Районната здравноосигурителна каса определя индивидуалните РС на всеки отделен изпълнител на извънболнична медицинска помощ при спазване на утвърдените от директора на НЗОК регионални РС за съответното тримесечие. Ако назначи съответните дейности с бланки на НЗОК над определения му брой и стойност, изпълнителят на медицинска помощ ще причини плащания над отпуснатите средства с бюджета на НЗОК.
Съгласно § 6 от ПЗР на Правилата за реда за определяне на броя на специализираните медицински дейности (СМД) и стойността на медико-диагностичните дейности (МДД) за назначаване от изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ, приети с решение № РД-УС-04-153 от 21.12.2009 г. на НЗОК, до изготвянето на окончателния брой на назначаваните СМД и стойността на МДД за съответното тримесечие, изпълнителите на СИМП и ПИМП, сключили договор с РЗОК, през първия месец от текущото тримесечие назначават специализирани медицински и медико-диагностични дейности, съобразно медицинската целесъобразност, обема и честотата им по приложения № 6, 7, 8 и 9 към НРД 2010 година и съобразно определения регулативен стандарт за предходното тримесечие. При спазване на цитираната разпоредба през първото тримесечие на 2010 г. до подписването на протоколите към ИД за 2010 г. изпълнителят на специализирана медицинска помощ е следвало да се съобрази с Приложения № 6, 7, 8 и 9 към НРД за 2010 г. и с финансовата за първото тримесечие на 2010 г. При наличие на обективни пречки за спазване на броя и стойността на определените СМД и МДД за изпълнителя на медицинска помощ е съществувала възможността да поиска изменение (корекция) на определените с протокола брой на СМД и стойност на МДД по реда на чл. 8, ал. 2 от цитираните Правила.
В мотивите на обжалваното решение съдът е обосновал материалноправното основание за издаване на акта с клаузата на чл. 43, ал. 3 от ИД за 2010 г., съгласно която изпълнителят на медицинска помощ е длъжен да възстанови на възложителя НЗОК заплатените средства за СМД и МДД, назначени извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране. Посочил е, че на основание на цитираната договорна клауза при превишаване на регулативните стандарти изплатените от НЗОК средства се събират от изпълнителя на медицинска помощ, който с нарушаване на задължението да назначава СМД или МДД само в рамките на определения му лимит е причинил преразход на средства от бюджета на НЗОК. Установяването на вземането на НЗОК по реда на чл. 76а от Закона за здравното осигуряване гарантира правата на защита на изпълнителя в административното производство.
Нарушението на поетото задължение по чл. 42, ал. 1 и 2 от ИД за 2010 г. за назначаване на СМД и МДД по брой или стойност на отделните видове в рамките, определени с подписаните протоколи за съответното тримесечие, поражда отговорността на изпълнителя на медицинска помощ по чл. 43, ал.3 от ИД за 2010 г. за възстановяване на заплатените от НЗОК средства в нарушение на Закона за бюджета на НЗОК за 2010 г.
По изложените съображения обжалваното решение е правилно и обосновано, постановено в съответствие с материалния закон и при спазване на процесуалните правила, поради което не са налице касационни основания по чл.209, т.3 от АПК за неговата отмяна.
Водим от горното и на основание чл.209, т.3 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение, РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА решение № 279/ 01.06.2011 г., постановено по адм. д. № 685/2010 г. по описа на Административен съд гр. П.. Решението не подлежи на обжалване. Вярно с оригинала, ПРЕДСЕДАТЕЛ: /п/ М. П. секретар: ЧЛЕНОВЕ: /п/ А. Д./п/ Н. Г. М.П.