№ 2031

[населено място], 01.07.2025 година

Върховен касационен съд, Търговска колегия, Първо отделение, 5 състав, в закрито заседание на трети април две хиляди двадесет и пета година, в състав:

Председател: Р. Б. Ч. Анна Ненова

Т. К.

като разгледа докладваното от съдията докладчик А. Н. т. д. № 138 по описа за 2025г. и за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е по чл. 288 от ГПК.

Образувано е въз основа на касационна жалба на „ЗАД „А. Б. “ АД против решение № 1176 от 19.11.2024г. по в. гр. д. № 650/2023г. на Апелативен съд – София, с което, като е отменено решение № 3293 от 17.11.2022г. по гр. д. № 6335/2021г. на Софийски градски съд, касаторът е осъден да заплати на Т. Й. Н., Т. Х. В. и Й. Х. Т. суми от по 25 000 евро за всеки от тях, представляващи обезщетение за претърпените неимуществени вреди от смъртта на Х. Т. Н., съпруг на Т. Й. Н. и баща на останалите ищци, със законната лихва за забава от 09.04.2020г. до окончателното плащане. Обезщетенията са присъдени на основание сключен от касатора застрахователен договор по чл. 461, т. 3 от КЗ и реализиран застрахователен риск при неинтервенционално клинично проучване на препарата Атезолизумаб, проведено в периода от 28.10.2019г. до 02.01.2020г. от страна на онкокомитет при „МБАЛ Сердика“ ЕООД.

Касаторът намира, че въззивното решение е неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост - касационни основания по чл. 281 от ГПК за неговата отмяна. Основно се оспорва наличието на двете кумулативни предпоставки, които следва да са налице, за да бъде ангажирана отговорността на застрахователното дружество, а именно - деликт - смърт на пациента, която да е настъпила в резултат на застрахователно събитие като покрит риск. Леталният изход при Х. Т. Н. е следствие на прогресиращо и неповлияно от първа линия химиотерапия злокачествено онкологично заболяване. Причинна връзка между промяната на терапията - вливане на препарата Атезолизумаб и смъртта не се установява. В тази връзка въззивният съд не е извършил анализ на събраните доказателства и в частност - заключенията на двете експертизи, както и приетите като доказателства по делото История на заболяването на пациента Н. и писмо от ИАЛ. Изводите на съда са в директно противоречие с тези доказателства. Не е било съобразено, че доказването на причинно-следствената връзка между поведението на дееца и увреждането, чието обезщетение се търси, е за ищеца. Заключенията на вещите лица по делото са категорични, че не може да се говори за доказаност на връзка между нежеланите лекарствени реакции (НЛР) и смъртта на пациента, а въззивният съд е приел такава връзка. Повторната медицинска експертиза изрично е посочила, че не е възможно да се каже дали НЛР са допринесли за смъртния изход, тъй като липсват обстойни изследвания от последната хоспитализация, както и аутопсия. Посоченото разпределение на причината за смъртта (25:75) е произволно и по никакъв начин не съответства на цялостен съпричинителен процес между фактите и явленията в обективната действителност. Съдът не е съобразил, че на пациента е било предоставено информирано съгласие, за да се запознае с него, да го прочете и да го подпише. Под текста той е изписал собственоръчно трите си имена, положил е подпис и дата.

Касаторът иска въззивното решение да бъде допуснато до касационно обжалване и отменено, с отхвърляне на предявените искове изцяло или намаляване на размера на присъдените обезщетения.

Съгласно изложението на основанията за допускане на касационно обжалване по чл. 280, ал. 1 от ГПК при постановяване на въззивното решение съдът се е произнесъл по обуславящи изхода на делото правни въпроси, решени в противоречие със задължителната практика на Върховния касационен съд и на Върховния съд в тълкувателни решения и постановления, в противоречие с практиката на Върховния касационен съд, както и от значение за точното прилагане на закона и за развитието на правото – касационни основания по чл. 280, ал. 1, т. 1 и т. 3 от ГПК.

Конкретно формулираните въпроси са:

1.) Следва ли въззивният съд да извърши своя преценка на доказателствата и на правнорелевантните факти, като посочи кои приема за осъществени и кои не, както и да изложи свои собствени фактически и правни изводи по съществото на спора?

Във връзка с въпроса касаторът сочи Тълкувателно решение № 1/2001г. на ОСГК, т.19, решение № 134 от 30.12.2013г. по т. д. № 34/2013г. на ВКС, ТК, ІІ т. о., решение № 41 от 29.03.2017г. по гр. д. № 2897/2016г. на ВКС, ГК, І г. о., на които въззивното решение противоречи.

2.) За кого е тежестта за доказване на причинно-следствената връзка и противоправността на деянието при деликта?

3.) За критериите за преценка на наличие на причинно-следствена връзка между противоправното поведение на делинквента и последвалите вреди?

Във връзка тези въпроси касаторът се позовава на Постановление № 7/30.12.1959г. на ППВС и решение по гр. д. № 3026/2008г. на ВКС, ГК, ІV г. о.

4.) Допустимо ли е съдът да игнорира заключения на вещи лица по съдебно-медицински експертизи, като направи свои фактически изводи, противоречащи на експертните, при липса на специални знания в съответната област и на база на тях да стигне до решаващите изводи, без наличието на експертиза на възприетите от съда факти?

Според касатора въпросът е от значение за точното прилагане на закона и за развитието на правото.

5.) Кои са законоустановените критерии за определяне на конкретния принос на делинквента и пострадалия в единния цялостен съпричинителен процес между фактите и явленията в обективната действителност и какви са нормативните изисквания за съпоставяне на тяхното каузално участие в процеса на настъпване на вредоносните последици?

Касаторът се позовава на т. 7 от ППВС № 4/1968т., т. 7 от Тълкувателно решение № 1 от 23.12.2015г. по тълк. дело № 1/2024г. на ОСГК на ВКС, решение № 98 от 24.06.2023г. по т. д. № 596/2012г. на ВКС, ТК, ІІ т. о., решение № 206 от 12.03.2010г. по т. д. № 35/2009г. на ВКС, ТК, ІІ т. о. и др.

6.) Относно значението и правната стойност на подписа върху собственоръчно подписаното информирано съгласие за участие в неинтервенционално клинично проучване?

Въпросът, според касатора, е от значение за точното прилагане на закона и за развитието на правото.

От Т. Й. Н., Т. Х. В. и Й. Х. Т., насрещни страни по жалбата, е подаден отговор в срока по чл. 287, ал. 1 от ГПК, с който касационната жалба се оспорва като неоснователна. Обсъждат се заявените от касатора основания за допускане на касационно обжалване, както и се излагат фактическите обстоятелства по спора. Счита се за доказано по делото, че приложението на изпитвания препарат е ускорило и довело до леталния изход на пациента.

Върховният касационен съд, Търговска колегия, Първо отделение, за да се произнесе по реда на чл. 288 от ГПК, констатира следното:

Касационната жалба е редовна, като съответстваща на изискванията на чл. 284 от ГПК, както и допустима – подадена в срок, срещу подлежащ на касационно обжалване съдебен акт, от страна с интерес от обжалването.

При преценка на изискванията на чл. 280, ал. 1 от ГПК не се установява основание за допускане на касационно обжалване, нито се установява вероятна нищожност, недопустимост или очевидна неправилност на въззивното решение, за да бъде то допуснато до касация при условията на чл. 280, ал. 2 от ГПК.

За да отмени първоинстанционното решение, въззивният съд е приел, че Х. Т. Н. е страдал от нискодиференциран недребноклетъчен карцином на десния бял дроб (злокачествено новообразувание на бронхите и белия дроб). Заболяването е било окончателно установено в „МБАЛ Сердика“ ЕООД на 28.11.2018г. По ТNM класификацията (вид T4N2M0) се е показвал много голям тумор, ангажиращ съседни тъкани и органи, неоперабилен, с метастази в лимфните възли, които при Н. са били и леко уголемени. Поради това, съгласно тази международна класификация, е бил определен ІІІ b стадий, отговарящ на голям карцином, разпространен в околни тъкани и лимфни възли.

С решение № 2523/30.11.2018 г. на онкокомитет - химиотерапия при болницата, отделение по медицинска онкология, пациентът е бил насочен за имунохистологично изследване за последваща оценка за химиотерапевтично лечение. Такова е започнато. Предписано е било прилагане на вливания през 21 дни и продължителност от 2 до 4 курса, след което да се извърши преоценка. В епикриза от 14.12.2018г. е отбелязана приложената на 13.12.2018г. терапевтична схема - пеметрексед, карбоплатина, дексаметазон, квамател, деган и зондарон. Планиран е бил прием за 02.01.2019г. Същата ХТ схема е приложена на 02.01.2019 г. (епикриза от 04.01.2019г.) и на 23.01.2019г. (епикриза от 25.01.2019г.), след което онкокомитетът е взел решение № 336/04.02.2019г. лечението да продължи с цисплатина или карбоплатина и пеметрексед. Решението е било базирано на резултатите от рентгенография на бял дроб от 03.02.2019г. и при данни за стабилно заболяване. Проведени са три допълнителни курса със същата ХТ - на 13.02.2019г. (епикриза от 15.02.2019г.), на 06.03.2019г. (епикриза от 07.03.2019г.) и на 27.03.2019г. (епикриза от 29.03.2019г.). На 02.04.2019г. онкокомитетът е установил, че не е налице прогресия на заболяването и е предписано продължаване на ХТ лечението със същите лекарствени продукти. В периода до 28.10.2019г. лечението е продължило по така предписаните процедури.

При преглед на 24.10.2019г. при Х. Т. Н. е било установено грубо везикуларно дишане със сухи, свирещи хрипове. В епикриза от 26.10.2019г. са били описани резултатите от изследване на гръдната клетка: лекостепенно нарастване на размерите на леко уголемените медиастинални лимфни възли. Резултатите от извършените на 26.10.2019 г. изследвания са разчетени от онкокомитета като прогресия на заболяването. След проведените курсове ХТ с карбоплатина и пеметрексед е било установено стабилно заболяване, което не се е повлияло от терапията. Това е мотивирало онкокомитетът да вземе решение за промяна в терапията, като пациентът започне лечение с Атезолизумаб (Тецентрик) 1200 мг, до прогресия или неприемлива токсичност (решение № 2713/28.10.2019г.).

Касаело се е за участие в проучване № МО 40653, за което Х. Т. Н. се съгласил. На 28.10.2019г. той е подписал информирано съгласие, версия 1.1 от 29.05.2019г. в два екземпляра, като единият е даден на пациента, регистриран под № 2764. Снета е била анамнеза, последвана от физикален преглед, ЕКГ, попълване на въпросник за качеството на живот и вземане на кръв за локалната лаборатория (без клинично значими отклонения).

За клиничното проучване (неинтервенционално, многоцентрово проучване с множество кохорти за изследване на ефективността и безопасността на Атезолизумаб в реални условия при пациентите, лекувани в рутинната медицинска практика) е имало сключен застрахователен договор. Ответникът е бил застраховател по полица № 13190192140000003, сключена за периода от 01.03.2019г. до 31.12.2024г., код на протокола: МО 40653. Застраховани по тази полица са били F.Hoffmann-La Roche Ltd., „Р. Б. ЕООД, ЕИК[ЕИК], и изрично посочените в Приложението към застрахователната полица болници и лекари, медицинските центрове и главните изследователи, участващи в клиничното проучване с код на протокола № МО 406 53. „МБАЛ Сердика“ ЕООД и д-р К. Д. К., който е бил лекуващият лекар на пациента Х. Т. Н., са били включени в него. Към договора са били приложими и Общи условия за застраховане на гражданската отговорност вследствие провеждане на клинични изпитвания.

Предмет на застраховката е била общата гражданска отговорност за клинични изпитания по отношение на пациентите за причинено увреждане на здравето, резултат на прием или използване на препарата Атезолизумаб. Единичният лимит на обезщетение е бил 255 645 евро.

Съгласно т.5.1.4 от Общите условия към сключения застрахователен договор, под изрично изключен риск е било отбелязано, че на обезщетение по застраховката не подлежат вреди и разходи, настъпили в резултат на „влошаване на съществуващото болестно състояние, което би настъпило и без участието в проучването.“ Съгласно т.2.2 от Общите условия за увреждане на здравето се е считало и усложнение на съществуващо болестно състояние, в който случай застраховката е покривала единствено частта от вредите, причинени при провеждане на клиничното изпитване.

Всички тези обстоятелства са били установени от въззивния съд въз основа на събраните по делото писмени доказателства, изслушана в първоинстанционното производство комплексна съдебна медицинска експертиза (с участието на двама лекари - клиничен фармаколог и лекар със специалности вътрешни болести и онкология), както и повторна експертиза (допусната във въззивното производство), в която са участвали трима лекари със специалност съответно клинична фармакология, съдебна медицина и онкология.

В решението си въззивният съд е посочил още, че на 29.10.2019г. е бил проведен първият курс с прилагане на Атезолизумаб. На 19.11.2019г. е бил проведен втори курс терапия със същото лекарство. Проведен е бил и трети курс.

Съгласно показанията на изслушаните в първоинстанционното производство свидетели Т. П., С. Г. и И. В., близки на Х. Т. Н., след промяна на курса на лечение (добавяне на експериментален препарат) той започнал да се чувства много зле. Започнало да му се гади. Не можел да спи. Спял седнал, защото имал болки и задух. Нямал сила. Предходните курсове не му се отразявали по този начин. Не изпитвал болки преди да започне новото лечение. Бил стриктен и решен да си изкара терапията, защото това му е назначено от лекарите. Х. споделил в болницата, че не се чувства добре, но от тяхна страна не е имало никаква реакция. Казали му, че това е лечението. Той приел, че това му е назначено и трябва да следва препоръките на лекарите.

На датата на следващия курс терапия - 02.01.2020г. Х. Т. Н. е бил във влошено общо състояние и вливане на Атезолизумаб не е извършено, поради прогресия на заболяването, с което този пациент е отпаднал от проучването. Облекчаването на състоянието му е било извършено с вливане на дексаметазон и морфин. Въпреки това на 03.01.2020 г. в 9.30 ч. той е изпитал силен задух през нощта, заемал е принудително седнало положение, имал свирещи хрипове двустранно. На 04.01.2020 г. се оплакал от задух, заемал легнало положение и не приемал храна. Извършени са били три вливания на кортикостероидни лекарствени препарати, а за вечерта на 04.01.2020г. е било назначена половин ампула морфин. Въпреки реанимационните мероприятия, в 08.45 ч. на 05.01.2020г. е настъпила смъртта. В съобщение за смърт № 2 от 05.01.2020г. е било посочено, че същата е причинена от остра сърдечносъдова недостатъчност, с предшестваща причина остра дихателна недостатъчност, дължащи се на основното заболяване - карцином на бял дроб.

Не е била направена аутопсия, както и изобщо са липсвали обстойни изследвания за периода 02-05.01.2020 година. Без наличието на аутопсия (при която от макроскопските и микроскопските находки се определя окончателна диагноза с основна и непосредствена причина за смъртта), не е можело с категоричност и обективност да се определи окончателната диагноза.

По спорния по делото въпрос дали смъртта на Х. Т. Н. е настъпила в резултат на неправилно проведено лечение - втора линия във връзка с включването му в клиничното проучване на медикамента Атезолизумаб, въззивният съд е отговорил положително. Възприел е, че въпреки общата неблагоприятна прогноза, е било налице влошаване на състоянието на пациента вследствие на вливането на клинично изпитвания препарат Атезолизумаб (настъпване на многобройни нежелани лекарствени реакции с висок интензитет), довели до сериозно влошаване на състоянието му и допринесли за леталния изход. В този смисъл е било прието за неоснователно релевираното от застрахователя правоизключващо възражение, че се е касаело за непокрит риск по т.5.1.4 от Общите условия към сключения застрахователен договор.

Въззивният съд е акцентирал на неустановения факт, че пациентът е разбирал възможните нежелани странични ефекти и рискове от участието в проучването. На 28.10.2019г. е подписал информирано съгласие, но във формуляра е било посочено бланкетно, че се препраща към т.4 на листовката на лекарствения продукт и имейл адрес. Първото вливане е било непосредствено след това и няма ангажирани доказателства пациентът да е разбрал съдържанието на листовката, т. е. да е разполагал с интернет и компютър и да е имал достатъчно време да разбере смисъла и значението на нежеланите странични ефекти преди първото вливане. Нещо повече, Х. Т. Н., в състоянието, в което се е намирал - напреднал карцином на бял дроб, не е имал моралните и физически ресурси да осъзнае напълно формуляра за информирано съгласие и се е подписал с вътрешната надежда, че това лекарство ще прекрати неговите мъки. Той е искал да избяга от мъките си, надявайки се, че този препарат ще го излекува. Няма данни да е бил информиран за възможните НЛР, за да може да ги разпознава навременно и да ги съобщава. Клиницистите, които предписват този лекарствен продукт, трябва да информират пациентите си за непосредствените и дългосрочните нежелани реакции.

Също според въззивния съд от заключението на повторната съдебна медицинска експертиза се е установявала проява на НЛР

(имунологична), индуцирани от Атезолизумаб. Проведеното през месец януари 2020г. лечение е било с високи дози кортикостероиди. Лекуващият екип е приложил кортикостероидите именно с цел лечение на имунологични НЛР, предизвикани от Атезолизумаб (повишени нива на TSH, GGT, ALAT, креатинин, глюкоза), което потвърждава проявата на НЛР, индуцирани от лекарството. В материалите по делото е имало данни за изключително високи нива на TSH (8 пъти повишен; риск от хипотироидизъм) и GGT (6 пъти повишен; риск от диабет, сърдечна недостатъчност, панкреатит), което говори за реакция от страна на ендокринната система, в подкрепа на налична имунологична реакция. При лечението на пациенти с онкологични заболявания, подложени на имунотерапия, е необходима мултидисциплинарна екипна работа. Най-често съобщаваните симптоми са неспецифични, като умора и слабост, които могат да бъдат пряк резултат от терапията с анти-PDL-l, но могат да бъдат и признак за прогресия на основното заболяване. Поради това, според вещите лица, е било възможно Атезолизумаб да е ускорил фаталния изход при Х. Т. Н., имайки предвид проявените имунологични НЛР и предприетата терапия на 02.01.2020г. Също според вещите лица не е била направена аутопсия и достатъчен набор от изследвания, които да допринесат за достатъчно изясняване на причината за смъртта. При всяко положение, според вещите лица, внимателните диагностични процедури и ранното откриване на усложненията, свързани с прилаганото лечение, са били от жизненоважно значение. Ненавременното разпознаване на имунологичните НЛР от страна на прилагания лекарствен продукт, в този случай - Атезолизумаб, винаги е предпоставка за влошено общо състояние, включително и фатален изход. Пневмонит, миокардит и надбъбречна недостатъчност протичат агресивно и в 50% от случаите завършват със смърт. Като се има предвид склонността му да предизвиква имуномедиирани НЛР, клиничната употреба на Атезолизумаб е изисквал междупрофесионален екипен подход от здравни специалисти. Преди и по време на лечението с Атезолизумаб е трябвало да се извършват лабораторни изследвания. В материалите по делото не е имало данни на Х. Т. Н. да са проведени всички изискуеми лабораторни изследвания преди и по време на трите извършени вливания. Няма данни Н. да е бил стратифициран за риск от имунологични НЛР, имайки предвид придружаващите сърдечно-съдови и белодробни заболявания. При диагностициране на G2 имуномедиирани НЛР е наложително да се спре лечението с Атезолизумаб и да се приложи лечение с кортикостероид до намаляване на симптомите до G1, след което лечението може да се възобнови или да бъде окончателно преустановено при имуномедиирани НЛР от степен 3 и 4. В материалите по делото, според вещите лица, не са се откривали данни за изследване на урина. Представено е било едно ЕКГ от 29.10.2019, когато е началото на терапията с Атезолизумаб. Няма данни да са провеждани ЕКГ на второ и трето вливания. Няма данни за изследване на тропонин и С-реактивен протеин, показатели съответно за сърдечната функция и възпалителен процес. Клинико-лабораторните и биохимичните показатели на първо, второ и трето вливания не са показвали значими промени. На вещите лица е направило впечатление, че не всички показатели, които се препоръчва да се проследяват, са били измервани. Клинико-лабораторните и биохимичните показатели на 02.01.2020г. са говорили за развитието на имунологични НЛР, които вероятно са се проявили след третото вливане, имайки предвид бързото настъпване на смъртта на 05.01.2020 и неповлияването на симптоматиката от приложените кортикостероиди.

Също съгласно заключението на вещите лица, възприето от въззивния съд, при Х. Т. Н. (на 71 години), туморът е бил PD-L1 негативен и не се е очаквало Атезолизумаб да има съществен ефект, тъй като ефектът му до голяма степен (по механизъм на действие) зависи от експресията на PD-L1. В допълнение, много малко пациенти с НДРБД и негативен PD-L1 са били включени в ОАК и POLAR клиничните проучвания (общо 232 пациенти) и за ефекта на Атезолизумаб при PD-L1 негативен НДРБД може само да се предполага. В този смисъл включването на Атезолизумаб като втора линия системна терапия в лечението на Х. Т. Н., според вещите лица, е било по-скоро необосновано. От друга страна, в КХП има идикация втора линия системна терапия, независимо от експресията на PD-L1. PD-L1 експресията се изследва с поне 4 кита, като всеки от тях има различен cut-off - 1%, 10%, 50%. В документацията не е бил посочен тестът, с който е изследван PD-L1. В решението на онкокомитета от 28.10.2019 е записано нискодифиренциран аденокарцином на белия дроб, като не е изписана цялата имунохистология. Липсвал е таргетът, към който е насочено лекарството Атезолизумаб. Все още наличните данни за ефикасност са твърде оскъдни. Във всички международни стандарти за лечение, включително тези на NCCN, Атезолизумаб е одобрен за втора линия терапия. От трета страна, за вида тумор, който Х. Н. е имал, са останали само 2 възможности като втора линия системна терапия атезолизумаб или доцетаксел, след което остават само палиетивни грижи. Могло е да се приложи доцетаксел, който в едни клинични проучвания показва по-незадоволителни резултати в сравнение с Атезолизумаб по отношение на обща продължителност на живота и НЛР, а в други клинични проучвания е сравним с Атезолизумаб. На база представените данни по делото, при Н. туморът е класифициран като PDL-1 и EGFR негативен, неплоскоклетъчен, недребноклетъчен. Данни за пациенти (в подобно състояние на Х. Т. Н.) са представени от 2 клинични проучвания ОАК и POPLAR. На базата на данните от тези 2 клинични проучвания и високия % съобщавани НЛР, имНЛР и степен 3 и 4 имНЛР, е можело да се предположи, че проявените НЛР при Х. Т. Н. са допринесли за смъртния изход.

С оглед всички тези обстоятелства въззивният съд е направил обобщаващия извод, че отговорността на застрахователното дружество следва да бъде ангажирана. Поетото застрахователно покритие се е изразявало в обща гражданска отговорност за клинични изпитания на застрахованите по отношение на отговорността им към пациентите/участниците за причинени увреждания на здравето, включително смърт и други материални и нематериални вреди. Застраховката е задължителна по аргумент на чл. 461, т.3 КЗ, във връзка с чл. 189, ал. 1 от Закона за здравето. Съгласно чл. 91 от Закона за лекарствените продукти и хуманната медицина възложителят и главният изследовател сключват застраховка, покриваща отговорността им за причинените при или по повод провеждането на клиничното изпитване неимуществени и имуществени вреди на участниците. Ответникът е бил застраховател по полица № 13190192140000003, сключена за периода от 01.03.2019г. до 31.12.2024г. (Групова застраховка Живот, свързана с провеждане на клинично изпитване на лекарствен продукт Атезолизумаб). Настъпило е събитие, което може да се квалифицира като покрит риск, респективно да ангажира отговорността на застрахователя, поета в застрахователния договор. По въпроса за причинната връзка въззивният съд е уточнил, че е възможно деянието да не е единствената причина за резултата, т. е. вредата да е предпоставена от съвкупното въздействие на множество явления/събития, едно от които е соченото в процеса за вредоносно такова, но това не изключва отговорността за деликт, а само определя нейния обем. В подобни случаи причинният процес не може да се изследва само с оглед на последният елемент в каузалната верига, а следва да се преценява възможността, която комплексно създават всички условия и връзката им с настъпването на вредата. При медицински деликти причинната връзка следва да бъде адекватна, а тя е такава, когато лекарската грешка е генерално способна да доведе до твърдяната вреда.

Също според изложеното от въззивния съд, за застрахователя не е възникнало правото на отказ да плати. С поведението си Х. Т. Н. не е допринесъл нито за настъпването на риска, нито за обема на вредите. При несъвпадане изводите на Софийски градски съд с тези на въззивната инстанции, първоинстанционното решението е било отменено и исковете - уважени при условията на чл.2.2 от Общите условия.

Прието е било, че застрахователят следва да носи отговорност единствено за усложнение на съществуващо болестно състояние, в който случай застраховката покрива единствено частта от вредите, причинени при провеждане на клиничното изпитване. На ищците, според въззивния съд, принципно са били дължими по 100 000 лева обезщетение. От тях е следвало да бъдат приспаднати 25%, или присъдени по 75 000 лева. Ищците са претендирали по 25 000 евро обезщетение (49 000 лева) и за тези суми исковете са подлежали на уважаване. Изложено е било, че макар преживялата съпруга да е била на 66 години към момента на смъртта, а децата - съответно на 44 години и 47 години (всеки от тях еманципиран, със собствено семейство и деца), те са живеели заедно в две съседни къщи в [населено място] бряг и са били изключително сплотено патриархално българско семейство. Това се е потвърждавало от факта, че в последните месеци преди смъртта си Х. Н. е бил каран до София, „МБАЛ Сердика“ от своите деца. Същевременно починалият е бил на 71 години и с наличието на рак на белите дробове в трети стадий.

При тези установени обстоятелства първият от въпросите на касатора (процесуалноправен) относно задължението на въззивния съд да извърши своя преценка на фактите и доказателствата по делото, като мотивира решението си, в контекста на задълженията на въззивния съд по чл. 12, чл. 235, ал. 2 и ал. 4 и чл. 236, ал. 2 от ГПК и направените в касационната жалба оплаквания относно допуснати от въззивния съд процесуални нарушения, отговаря на общата предпоставка по чл. 280, ал. 1 от ГПК (т. 1 от Тълкувателно решение № 1/2009 от 19.02.2010г. по тълк. дело № 1/2009г. на ОСГТК на ВКС на РБ).

Не е удовлетворено допълнителното изискване по чл. 280, ал.1, т. 1 от ГПК и касационно обжалване не може да бъде допуснато. Въззивният съд не се е отклонил от практиката на Върховния касационен съд, обективирана в посочените от касатора съдебни решения, както и от задължителната практика на Върховния касационен съд в тълкувателни решения в този смисъл (т. 19 от Тълкувателно решение № 1/2000 от 04.01.2001г. по гр. дело № 1/2000г. на ОСГК на ВКС на РБ и т. 2 от Тълкувателно решение № 1/2013 от 09.12.2013г. по тълк. дело № 1/2013г. на ОСГТК на ВКС).

По-конкретно съставът на Апелативен съд – София е изложил фактите, обосноваващи уважаване на водените искове, като е обсъдил събраните по делото доказателства. За непосредствена причина за смъртта на Х. Т. Н. е била приета проявата на имунологични нежелани лекарствени реакции, предизвикани от приложението на препарата Атезолизумаб при проведеното клинично изпитване. Това, според въззивния съд, се е установявало от повишените нива на TSH, GGT, ALAT, креатинин, глюкоза, както и от факта, че непосредствено преди смъртта си Х. Н. е бил третиран с кортикостероиди за преодоляване на това състояние. На базата на заключението на вещите лица по повторната експертиза, въззивният съд изрично е подчертал, че се е касаело за неправилно лечение, ускорило фаталния изход при пациента. Основното заболяване на Х. Н. е било с лоша прогноза, но без приложеното експериментално лечение животът му е щял да се удължи. В този смисъл въззивният съд е изтъкнал изначалната необоснованост на предприетото лечение с Атезолизумаб, липсата на реална информираност на пациента (при решаващо значение на самонаблюдението и ранното съобщаване на нежелани реакции) и липсата на проактивно наблюдение - неправилно проследена симптоматиката от лекуващия екип с всички необходими допълнителни изследвания, което също е било с решаващо значение. За да е бил сведен до минимум рискът от смърт, е било необходимо прекъсване/преустановяване на лечението, което също не е било направено. В този смисъл изрично е било заключението на повторната съдебна медицинска експертиза и то е било възприето от въззивния съд. Несъгласието на касатора с фактическите и правни изводи на въззивния съд е по правилността на въззивното решение, но тя не може да бъде проверявана във фазата по допускане на касационно обжалване.

Дори да се приеми, че втори и трети от поставените въпроси (относно тежестта на доказване при установяването на причинно-следствената връзка между поведението на дееца и увреждането) отговарят на общата предпоставка на чл. 280, ал. 1 от ГПК, липсва осъществено допълнителното основание по чл. 280, ал. 1, т. 1 от ГПК за допускане на касационно обжалване, на което се позовава касаторът. Въззивният съд не се е отклонил от общото процесуално правило на чл. 154, ал. 1 от ГПК, съгласно което всяка страна е длъжна да установи фактите, на които основава своите искания или възражения. Той е приел, че доказването на причинната връзка между поведението на делинквента и вредата, като елемент от фактическия състав на непозволеното увреждане, е в тежест на ищеца. Причинната връзка е била счетена за доказана.

Четвъртият процесуалноправен въпрос на касатора удовлетворява общото изискване на чл. 280, ал. 1 от ГПК, но липсва допълнителната предпоставка на чл. 280, ал. 1, т. 3 от ГПК, на която се позовава касаторът. Отговор на въпроса може да бъде изведен от практиката на ВКС (решение № 153 от 11.06.2025г. по т. д. № 1506/2024г. на ВКС, ТК, І т. о.) и той е отрицателен. Съдът не може да не кредитира експертно заключение, мотивирайки се единствено със свои специални знания от областта, в която е възложил изготвянето на експертизата. Поради това той не може да направи и самостоятелни фактически изводи, противоречащи на експертните. Фактическите изводи на състава на Апелативен съд – София по делото обаче не противоречат на експертните, нито съдът е правил самостоятелни изводи, изискващи специални знания областта на медицината. Съставът на Апелативен съд - София е съобразил, че вещите лица по повторната съдебна медицинска експертиза дефинират „принципна вероятност“ за непосредствената причина за смъртта на Х. Т. Н. (проявата на имунологични нежелани лекарствени реакции при прилагането на Атезолизумаб), но това е било, както са посочили вещите лица, единствено поради липсата на извършена аутопсия и направени на пациента в болницата допълнителни изследвания, които да потвърдят обстоятелството. При съобразяване, че причините изследвания да не бъдат направени и аутопсия да не бъде извършена стоят в лечебното заведение, съдът е приел, че причинно-следствена връзка не може да бъде отречена, а следва да бъде потвърдена. За достатъчни са били приети посочените от вещите лица обстоятелства за проявената при пациента симптоматика на нежелани лекарствени реакции, в отговор на която е било и приложеното в „МБАЛ Сердика“ ЕООД лечение.

Петият материалноправен въпрос на касатора не е от значение за изхода на делото, съгласно разясненията по тълк. дело № 1/2009г. на ОСГТК на ВКС – част от правния спор и обуславящ правните изводи на въззивния съд. Въпросът е относно критериите за определяне на конкретния принос на делинквента и пострадалия в единния цялостен съпричинителен процес, но въззивният съд изобщо е отрекъл да се касае за съпричиняване. Съгласно мотивите на въззивния съд с поведението си Х. Т. Н. не е допринесъл нито за настъпването на риска, нито за обема на вредите. Исковете са били уважени в хипотезата на т. 2.2 от приложимите Общите условия - застрахователят - ответник следва да носи отговорност единствено за усложнение на съществуващо болестно състояние, в който случай застраховката покрива единствено частта от вредите, причинени при провеждане на клиничното изпитване.

Същото е по отношение на последния (шести) материалноправен въпрос на касатора. Въззивният съд не е отрекъл, а е потвърдил, че на 28.10.2019г. Х. Т. Н. е подписал информирано съгласие за участие в изпитването. За относимо към неправилно проведеното лечение е било възприето друго - че той не е бил действително информиран за възможните нежелани лекарствени реакции, за да може да ги разпознава навременно и да ги съобщава.

По изложените съображения не следва да бъде допуснато касационно обжалване на въззивното решение на Апелативен съд – София.

С подадения отговор на касационната жалба адвокат Т. Р. П., процесуален представител на Т. Й. Н., Т. Х. В. и Й. Х. Т., е поискал присъждане на адвокатско възнаграждение по чл. 38, ал. 2 от ЗЗД, съгласно уговорка между страните за предоставена безплатна правна помощ. С оглед обжалваемия интерес по делото, фактическата и правна сложност на спора и конкретно извършените от адвоката действия следва да бъде присъдено възнаграждение от 3 600 лева.

Воден от горното съдът

ОПРЕДЕЛИ:

НЕ ДОПУСКА касационно обжалване на решение № 1176 от 19.11.2024г. по в. гр. д. № 650/2023г. на Апелативен съд – София в обжалваната част.

ОСЪЖДА „ЗАД „А. Б. “ АД, с ЕИК[ЕИК] и със седалище и адрес на управление [населено място], район „Лозенец“, [улица], да заплати на адвокат Т. Р. П., с адрес [населено място], [улица], ет. 13, офис 3, сумата от 3 600 лева (три хиляди и шестстотин лева) възнаграждение на основание чл. 38, ал. 2 от ЗЗД, вр. чл. 78, ал. 3 и чл. 81 от ГПК за осъщественото процесуално представителство на Т. Й. Н., Т. Х. В. и Й. Х. Т. в касационното производство.

Определението не подлежи на обжалване.

Председател:

Членове:1.

2.