Производството е по чл. 288 от ГПК.

Образувано е по подадена касационна жалба от ищцата М. Р. Б., чрез адв.Р. А. и адв. С. К. срещу решение № 12297/10.11.2020 г. по в. гр. дело № 4113/2019 г. на Софийски апелативен съд, с което е отменено решение № 3382/10.05.2019 г. по гр. дело № 115/2018 г. на Софийски градски съд в частта, с която е осъдена „Многопрофилна болница за активно лечение С. С” ЕООД да заплати на М. Р. Б. на основание чл.49 ЗЗД и чл.86 ЗЗД сума в размер на 80 000 лв. обезщетение за неимуществени вреди, заедно със законната лихва, считано от 04.01.2018 г. до окончателното изплащане, както и сумата от 15 180.67 лв. обезщетение за забава върху главницата за периода от 22.02.2016 г. до 04.01.2018 г., съответно е отменено първоинстанционното решение, с което ответникът е осъден да заплати на СГС сумата 3398 лв. и вместо това са отхвърлени предявените искове от М. Р. Б. против „Многопрофилна болница за активно лечение С. С” ЕООД с правно основание чл.49 ЗЗД и чл.86 ЗЗД за заплащане на сумата 80 000 лв. обезщетение за неимуществени вреди, ведно със законната лихва от 04.01.2018 г., както и сумата 15180.67 лв. обезщетение за забава върху главницата за периода от 22.02.2016 г. до 04.01.2018 г., съответно е осъдена ищцата да заплати на ответника сумата 1600 лв. държавна такса пред САС и още 201 лв. разноски по делото пред СГС. Поддържаните основания за касационна отмяна на решението по чл.281,т.3 ГПК са нарушение на материалния закон, съществени нарушения на процесуалните правила и необоснованост.

В изложението са формулирани въпросите: 1. Относно задължението на въззивния съд да направи пълна и обективна преценка на събраните по делото доказателства, решен в противоречие с практиката на ВКС. 2. Подлежат ли на обезвреда вреди, обусловени от множество явления/събития, едно от които е соченото в процеса за вредоносно, решен в противоречие с практиката на ВКС, 3. По въпроса за прекъсване на причинната връзка, решен в противоречие с практиката на ВКС.

Ответникът по касационната жалба МБАЛ”С. С” ЕООД, чрез адв. Д. Д. в писмен отговор е изразил становище за липса на сочените основания за допускане на касационно обжалване по чл.280,ал.1 ГПК по поставените въпроси в изложението и за неоснователност на касационната жалба по същество.

Третите лица помагачи на страната на ответника ЗАД „Б. В. И Груп” АД и И. И. Л. не са изразили становище по жалбата.

Върховният касационен съд, състав на Четвърто гражданско отделение като извърши проверка на обжалваното решение намира, че касационната жалба е подадена от легитимирана страна, в срока по чл.283 ГПК срещу въззивно решение, подлежащо на касационно обжалване и е процесуално допустима.

Въззивният съд се е произнесъл по предявени искове с правно основание чл.49,вр. чл.45 ЗЗД и чл.86,ал.1 ЗЗД.

С въззивното решение на Софийски апелативен съд е отменено решението на Софийски градски съд по гр. дело № 115/2018 г. в уважената част на предявения иск с правно основание чл.49 ЗЗД, вр. чл.45 ЗЗД за сумата 80 000 лв. обезщетение за претърпени неимуществени вреди, ведно със законната лихва от 04.01.2018 г. до окончателното изплащане и за сумата 15 180.67 лв. обезщетение за забава върху главницата за периода от 22.02.2016 г. до 04.01.2018 г. и вместо отменената част посочените искове са отхвърлени.

За да постанови този резултат съдът е приел, че в случая не е спорно и е установено от събраните писмени доказателства, че ищцата М. Б. е родила дете в „МБАЛ С. С” на 11.01.2016 г. чрез Цезарово сечение, както и обстоятелството, че на 20.02.2016 г. е приета в МБАЛ К. със силни болки и обилно кръвотечение. Посочено е, че ищцата не твърди преди 20.02.2016 г. да е имала някакви неразположения или влошаване на състоянието. Прието е, че при разпита нейният съпруг е посочил, че тя само инцидентно е имала болки.

Прието е за безспорно, че на 22.02.2016 г. в МБАЛ К. на ищцата е извършена тотална хистеректомия/премахване на матката/, че от заключенията на д-р В. и д-р Г. е установено, че това води до родова неспособност.

Въззивният съд е приел за спорно по делото дали при Цезаровото сечение в „МБАЛ С. С” е останала неизвадена, задържана плацента, както и дали това обстоятелство, което е в разрез с медицинските практики и стандарти в областта на гинекологията, посочени и от вещото лице д-р В. и е в нарушение на принципа за достатъчност и качество на медицинската дейност, е в причинна връзка с извършената на 22.02.2016 г. хистеректомия на М. Б. и последвалата родова неспособност.

Посочено е, че за установяване твърдението на ищцата за непочистена плацента след Цезаровото сечение по делото са приети три документа, отразяващи резултатите от хистопатологично изследване, извършено през м. април 2016 г., направено възоснова на искане за хистопатологично изследване от 23.02.2016 г., в което е посочено, че материалът за изследване е взет от матката, чрез кюртаж. Приел е, че според трите изследвания са открити плацентарни части с напреднали некротични промени и със следи от възпаление.

Съдът е приел, че с отговора на исковата молба ответника „МБАЛ С. С” е оспорил истинността на състоянието на ищцата, отразено в медицинската документация от МБАЛ К., включително резултатите от хистологичното изследване за намерена част от плацента в матката. Не е възприето становището на ищцата, изразено в отговора на въззивните жалби и в писмените бележки, че документите, отразяващи хистопатологичните изследвания са официални документи. Прието е, че не всички медицински документи са официални документи, че такъв документ според безпротиворечивата практика е епикризата. Посочено е, че документите, отразяващи резултатите от хистопатологичните изследвания не отговарят на определението, дадено в чл. 179, ал. 1 ГПК за официален документ – издаден от длъжностно лице в кръга на службата му по установени ред и форма, който да удостоверява изявленията пред него или за извършените от него и пред него действия. Приел е, че изследването и по-точно неговото разчитане от лекар със съответна специалност представлява частен свидетелстващ документ от лице, притежаващо специални знания, в който се удостоверява становището на това лице относно установени от него посредством специална апаратура конкретни находки и стойностни показатели. Приел е още, че предвид правилата на чл. 193 ГПК, при оспорване истинността (в случая верността) на този частен свидетелстващ документ, тежестта за доказване на тази истинност пада върху страната, която го е представила, в случая – ищцата. Изведен е извод, че тя не е ангажирала доказателства, установяващи истинността на съдържанието им, поради което същите не следва да се кредитират, като неверни документи. Прието е, че по делото не е установено главно и пълно от ищцата след Цезаровото сечение да е останала плацента в матката. Посочено е за неоснователно позоваването на ищцата, чрез процесуалния представител на заключението на вещото лице д-р В.. Прието е, че същият действително е заявил, че не оспорва наличието на плацентарни части повече от 40 дни след раждането, че също така е посочил, че това наличие той приема въз основа резултатите от хикстопатологичните изследвания, които резултати, съдът е приел за неверни.

Според въззивния съд тези резултати не могат да бъдат приети за верни и при съобразяване на посочените изследвания във връзка с останалите събрани по делото доказателства. Приел е, че според еднозначните заключения на вещите лица д-р В. и д-р Г. при задържана плацента би следвало да е налице кървене, болки и възпаление при ищцата, проявени до 48 часа след Цезаровото сечение, че такива обстоятелства по делото нито са твърдяни, нито са установени. Не е възприето становището на първоинстанционния съд, че тези симптоми биха се проявили само при големи части от плацентата, не и при малки такива, тъй като такъв извод не следва от никое събрано по делото доказателство, включително и от СМЕ. Посочено е, че според оперативен протокол №80/22.02.2016 г., откритата находка от част от плацента е с размери 8-9/6 см., което не може да бъде определено като малка част.

Прието е, че липсата на задържана плацента се установява и от неоспорената епикриза от МБАЛ „С. С“, която представлява официален свидетелстващ документ, където в извадката от оперативния протокол е посочено, че плацентата е извадена цяла, т. е., от нея не липсват парчета, а липсата на парче с размери 8-9/6 см. едва ли би останало незабелязано. Прието е, че е посочено в епикризата, че е извършена ревизия на матката, при която не са описани като резултат открити задържани части от плацента. Според съда посоченото се установява и от показанията на свидетеля д-р К., която лично е извършила ревизия на матката и макар нейните показания да са заинтересовани, тъй като с обратните твърдения тя би обвинила себе си в лошо изпълнение на задълженията си, доколкото същите не противоречат на останалите събрани по делото доказателства са възприети от въззивния съд като достоверни. Приел е, че според нейните показания тя е ревизирала стената и двете отделения на двурогата матка, като това, в което не е било бебето, е било празно, т. е., че няма данни в случая да е била налице и допълнителна плацента, за каквато теоретична възможност говори вещото лице д-р В.. С оглед на посоченото са преценени за основателни възраженията на жалбоподателите за необоснованост на решението на първоинстанционния съд като е приел, че е налице такова противоправно поведение.

Според въззивния съд след като не е доказано противоправно поведение на лекарите от ответната болница, каквото ищцата е твърдяла при извършване на направеното й Цезарово сечение липсва елемент от фактическия състав на деликта, поради което и искът срещу болницата-възложител на работата е неоснователен.

Прието е, че доколкото няма еднозначна практика по въпроса какъв документ са резултатите от изследвания, и ако се приеме, че те са официален удостоверителен документ, съответно, че тежестта за доказване на верността им е върху оспорващата МБАЛ „С. С“ съдът е разгледал и вариант, при който наличието на задържана плацента при ищцата се установява посредством хистопатологичните изследвания и не се кредитират показанията на свидетеля К. като заинтересовани.

Като е взел предвид поясненото от д-р В. относно същността на плацента акрета, а именно такава плацента, която е срастнала с матката по начин, че не може да бъде отделена от нея, при приложение правилата на логиката съдът е приел, че не е установено по делото при ищцата да е била налице такъв вид плацента, дори в нейният вид на огнищна плацента акрета, тъй като в този случай тя не би се отделила от матката и не биха изпаднали части от нея в коремната кухина, каквато находка е намерена при извършената на ищцата лапаротомия (отваряне на коремната кухина). Според съда като вероятно следва да бъде прието обстоятелството, предвид големината на откритата плацентарна част 8-9/6 см., че при ищцата е била налице допълнителна плацента, която се е образувала във втората кухина на двурогата матка (установена като такава още при цезаровото сечение, според епикризата от МБАЛ „С. С“), различна от кухината, в която е било бебето и основната плацента, която е извадена цяла и която допълнителна плацента не е била установена при ревизията на матката.

Прието е, че при наличие на задържани плацентарни части вещото лице д-р В. е пояснил, че вероятна е както симптоматика в близко време след раждането, изразяваща се в кървене, болки и възпаление, така и липса на такава симптоматика, но в този случай вероятно би настъпил по-обилно кървене при първата следваща раждането метструация, заради образувани полипи от плацентарните части. Приел е, че е напълно възможна хипотеза, при която задържаните при ищцата плацентарни части не предизвикват ранна симтоматика след раждането, а повлияват първата менструация, като, ако образуват полипи, предизвикват по-обилно кървене.

Приел е, че вещото лице д-р В. и разпитаната свидетелка д-р К., която е лекар-гинеколог, са посочили, че е напълно възможно на 40-я ден от раждането да се е появил първият цикъл на ищцата, доколкото възстановяването на женския организъм от раждането приключва за около 6 седмици. Според съда няма пречка по отношение това обстоятелство да се кредитират показанията на свидетелката д-р К., тъй като в тази им част същите не се отнасят за извършени от нея действия, а са принципни. Посочил е, че именно във връзка с настъпил първи цикъл след раждането са се е появили болки ниско в корема и кървенето при ищцата на 41-я ден от раждането е установено и предвид фактите, че при постъпването си в МБАЛ К. ищцата е била с почти нормален хемоглобин, (т. е., при нея е липсвало по-ранно кървене). Според съда липсата на по-ранно кървене е установено и от обстоятелството, че при проведеното при приема й в МБАЛ К. ултразвуково изследване не е установена течност в коремната кухина, както и че установените при лапаротомията два хематома са течни (т. е., те са скорошни, предвид свойството на кръвта да коагулира и невъзможността им да останат в течна форма, ако бяха възникнали непосредствено след цезаровото сечение, извършено 40 дни по-рано). Прието е, че вещото лице д-р Г. дори сочи, че за 40 дни хематомите биха се резорбирали.

Съдът се е позовал на заключението на вещото лице д-р В., според което три са възможните причини за обилното кървене при първия цикъл на ищцата: задържани плацентарни части, двете миоми на матката, както и аномалията при матката на ищцата, която е двурога. Прието е, че в същото време матката на ищцата е посочена в МБАЛ К. като уголемена, чувстителна и болезнена. Прието е, че последните особености вещото лице В. обяснява с обстоятелство, че от една страна при цикъл матката набъбва, а от друга – до такова състояние води наличието на миоми, че посочените две групи обстоятелства означават, че ищцата би имала по-обилен и по-болезнен първи цикъл дори и без наличието на задържани плацентарни части, предвид наличните две миоми и двурога матка. Според съда доколкото причинна връзка между един факт и определен резултат е налице тогава, когато резултатът е необходима, закономерна и типична последица от настъпването на факта и без този факт резултатът не би настъпил, тъй като фактът е необходима и достатъчна причина за него, в случая не може да се приеме единствена причинна връзка между задържаните плацентарни части и обилното кървене, заради което ищцата е постъпила в МБАЛ К.. Прието е, че това е така, защото дори да липсваха плацентарни части в матката, то обилно и болезнено кървене пак щеше да има, предвид наличните миоми, а и предвид двурогата матка. Посочил е, че в същото време д-р В. е свързал причинната връзка между наличието на плацентарни части и по-обилното кървене посредством образувани от плацентарните части полипи, за каквито никъде в медицинската документация не се говори. Прието е, че наличието на плацентарни части в случая не е установено главно и пълно да е онова необходимо и достатъчно условие да настъпи посочения резултат и да бъдат предприети последвалите оперативни действия, завършили с хистеректомия. Съдът е приел, че при сравняване на трите вероятни причини за по-обилното кървене, наличието на плацентарни части е най-малко вероятната причина. С оглед на това не е възприет извода на първоинстанционния съд, че наличието на плацентарни части е поставило начало на причинната връзка.

Според въззивния съд дори да се приеме, че е налице причинна връзка между задържаните плацентарни части и направената хистеректомия, то тя се установява, че е прекъсната от действията на лекарите в МБАЛ К. по извършване на кюретаж (абразио) и тампонада. Прието е за установено от събраните по делото доказателства – писмени и заключения на СМЕ и съвкупния им анализ, че при кюретажа и тампонадата е отворена (ракъсана) матката по линията на стария цикатрикс (шева след цезаровото сечение), вследствие на което при лапаротомията в коремната кухина е открита кръв, три хематома, един от които стар, и е изпаднала плацента от матката. Посочено е, че вещото лице В. е пояснил как е станало това – с кюретата е пробита матката (което е много чест резултат при абразио), а предвид техниката на извършване на тампонада чрез многократни действия по наслояване на марля в матката, полученият отвор се е разширил до пълно скъсване на цикатрикса, който макар и зараснал, се намира на по-слабо място на маточната стена. Приел е, че липсата на по-ранно кървене и възпаление, както и липсата на по-рано образувани хематоми и нормалният хемоглобин на ищцата изключват категорично според двете вещи лица д-р В. и д-р Г. разкъсването на матката и хематомите да са се получили след цезаровото сечение. Изведен е извод, че те са се получили от увреждащите действия на лекарите в МБАЛ К.. Прието е, че именно тези действия са прекъснали каквато и да е причинна връзка между наличието на плацентарни части в матката на ищцата и последвалата хистеректоия, която, единствено заради разкъсаната матка и образувалите се при това разкъсване два големи хематома, е била единствения възможен начин на действие. Формиран е извод, че хистеректомията не е необходима, типична и закономерна последица от наличието на плацентарни части в матката на ищцата, а на действията на лекарите в МБАЛ К.. Прието е, че липсата на елемент от фактическия състав на деликта – причинна връзка между противоправното поведение и вредоносния резултата прави съответно неоснователен и иска по чл. 49 ЗЗД срещу възложителя на работата по извършване на цезарово сечение на ищцата – МБАЛ С.С.П е, че първоинстанционният съд е обсъждал въпроса относно неизпълнение задължение на ответната болница за последващо наблюдение на ищцата, но доколкото противоправност в поведението на лекари от тази болница във връзка с последващото наблюдение не е въвеждано като основание на иска, същото не следва да бъде обсъждано.

Прието е, че процесуалните представители на ищцата едва в писмените си бележки въвеждат в предмета на спора противоправно поведение на лекари при ответната болница, свързано с липса на своевременно отразяване и съобразяване при извършеното Цезарово сечение на наличните две миоми на матката на ищцата, както и нейната аномалия – двурога матка, а от там липса на достатъчно качествено „водене на раждането“, поради което несвоевременно въвеждане в предмета на спора наличие или липса на противоправно поведение в този смисъл също не следва да бъде обсъждано.

При тези съображения първоинстанционното решение в уважената част на предявения иск с правно основание чл.49 ЗЗД и чл.86 ЗЗД за сумата 80 000 лв. и за сумата 15 180.67 лв. е отменено и вместо това посочените искове са отхвърлени като неоснователни.

По правните въпроси:

Съдът намира, че следва да се допусне касационно обжалване по чл.280,ал.1,т.1 ГПК по първия правен въпрос от изложението.

С решение № 409/28.02.2013 г. по гр. дело № 59/2011 г. на ВКС, I г. о. по чл.290 ГПК е прието, че съдът преценява доказателствата по делото по свое вътрешно убеждение, но тази преценка е подчинена на определени изисквания на процесуалния закон. Съгласно чл. 12 и чл. 235 ГПК съдът е длъжен да основе решението си на цялостен и обективен анализ на събраните по делото доказателства, като ги преценява не само поотделно, но и в тяхната взаимна логическа връзка. Правният въпрос е разрешен в противоречие с тази практика на ВКС.

Не се установява основание за допускане на касационно обжалване по чл.280,ал.1,т.1 ГПК по втория въпрос от изложението. Въпросът не е обусловил решаващите правни изводи на въззивния съд, тъй като с обжалваното решение са формирани изводи и при приета причинна връзка между задържаните плацентарни части и вредоносния резултат - направената хистеректомия, като е прието за установено че тя е прекъсната от действията на лекарите в МБАЛ К. по извършване на кюретаж (абразио) и тампонада. Следователно въпросът не е правен по смисъла на чл.280,ал.1 ГПК и само на това основание не следва да се допусне касационно обжалване, без да се обсъжда наличието на допълнителното основание по т.1-ва на цитирания текст.

Неоснователни са доводите на жалбоподателката за наличие на основание за допускане на касационно обжалване по чл.280,ал.1,т.1 ГПК по третия правен въпрос. С цитираното решение № 53/07.05.2019 г. по гр. дело № 3528/2018 г. на ВКС, III г. о. по чл.290 ГПК е разрешен правен въпрос, различен от поставения, а именно дали съдът е длъжен да обсъди всички обстоятелства от значение за определяне на размера на обезщетението по чл. 52 ЗЗД и дали съдът е длъжен да изложи мотиви за причинно - следствената връзка. С оглед на това съдът преценява, че не е установено допълнителното основание за допускане на касационно обжалване по чл.280,ал.1,т.1 ГПК – правният въпрос да е разрешен в противоречие с практиката на ВКС.

За разглеждане на касационната жалба по чл.290,ал.1 ГПК жалбоподателката не дължи заплащане на държавна такса, тъй като с разпореждане от 11.01.2018 г. по гр. дело № 115/2018 г. на СГС /л.38/ същата е освободена от държавна такса и разноски по делото.

По изложените съображения Върховният касационен съд, състав на Четвърто гражданско отделение

ОПРЕДЕЛИ:

Допуска касационно обжалване на решение № 12297/10.11.2020 г. по в. гр. дело № 4113/2019 г. на Софийски апелативен съд по касационна жалба вх. № 78258/20.12.2020 г., подадена от ищцата М. Р. Б., чрез адв.Р. А. и адв.С. К..

Делото да се докладва на Председателя на Четвърто гражданско отделение на ВКС за насрочване в съдебно заседание.

Определението е окончателно.

ПРЕДСЕДАТЕЛ:

ЧЛЕНОВЕ: