Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационна жалба на Управителя на Националната здравноосигурителна каса против решение № 2027 от 27.03.2018 г. по адм. д. № 11894 по описа за 2017 г. на Административен съд София - град, с което е отменено решение № РД-Е126-151 от 11.09.2017 г. на управителя на НЗОК и преписката е върната на административния орган за ново произнасяне при спазване на дадените задължителни указания по тълкуване и прилагане на закона.

Изложените съображения за неправилно прилагане на чл. 13, т. 3 от Наредба № 5/2014 г. (Наредба № 5 от 21.03.2014 г. за условията и реда за упражняване правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване), чл. 38, т. 3 и чл. 49, т. 3 от Правилата (Правила № РД-16-21 от 7.05.2014 г. за реда и работата на Комисия за възстановяване на извършени разходи по реда на чл. 25 (б) § 5 - 9, чл. 26 (б) § 6 и 7 от Регламент (ЕО) № 987/2009, чл. 34 от Регламент (ЕИО) № 574/72, Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване, или по двустранни спогодби/ договори за социално осигуряване, включващи в обхвата си здравно осигуряване), са относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК.

Ответниците Р.Н, Д.Н и П.Н, всички от [населено място] - наследници на починалия в течение на производството И.Н, са оспорили касационната жалба в писмен отговор.

Представителят на Върховната административна прокуратура е дал мотивирано заключение за неоснователност на касационното оспорване.

Касационната жалба е процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК.

За да се произнесе по същество, Върховният административен съд взе предвид следното:

Предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд София – град е решение № РД-Е126-151 от 11.09.2017 г. на Управителя на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), с което на здравноосигуреното лице И.Н от [населено място] по подадено от него заявление с вх. № Е126-01-174/24.06.2016 г. е отказано възстановяване от бюджета на НЗОК на разходи в размер на 2093,90 Евро за трансгранично здравно обслужване, получено на територията на Ф. Р. Г - стационарно лечение с високоспециализирано изследване (нуклеарномедицинско компютър-томографско образно изследване). Отказът е издаден на основание чл. 13, т. 3 от Наредба № 5 от 21.03.2014 г. за условията и реда за упражняване правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване, чл. 38, т. 3 и чл. 49, т. 3 от Правила № РД-16-21 от 7.05.2014 г. за реда и работата на Комисия за възстановяване на извършени разходи по реда на чл. 25 (б) § 5 - 9, чл. 26 (б) § 6 и 7 от Регламент (ЕО) № 987/2009, чл. 34 от Регламент (ЕИО) № 574/72, Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване, или по двустранни спогодби/ договори за социално осигуряване, включващи в обхвата си здравно осигуряване (Правилата).

С постановеното решение Административен съд София - град е уважил жалбата, след като е обосновал извод за издаване на оспорения акт в нарушение на административнопроизводствените правила и на приложимите материалноправни норми. Заявлението за възстановяване на извършени разходи е разгледано от членове на комисията към ЦУ на НЗОК без необходимата времева компетентност и следователно становището, изготвено от нея, е нищожно и не може да бъде прието за надлежни мотиви към обжалвания административен акт. При извършеното систематично тълкуване на европейското законодателство - Директива на ЕП и Съвета № 2011/24/ЕС от 9 март 2011 г. за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване, е прието, че административните процедури относно ползването на трансгранично здравно обслужване и възстановяването на разходите за здравно обслужване следва да са леснодостъпни и информацията, свързана с подобни процедури, да се оповестява публично на подходящо равнище, като трябва да могат да осигурят обективното и безпристрастно обработване на исканията. Решението е валидно, допустимо и правилно.

Касационните доводи за неправилност на съдебното решение като постановено в нарушение на материалния закон, „неоснователно и незаконосъобразно“, се преценяват като неоснователни.

При извършената преценка за процесуалноправна законосъобразност на оспорения акт Административен съд София – град е установил съществени нарушения на нормите на цитираните по-горе Правила № РД-16-21 от 07.05.2014 г., регулиращи реда и работата на Комисията за възстановяване на извършени разходи. Комисията към ЦУ на НЗОК, разгледала заявлението за възстановяване на разходи в заседание от 26.08.2016 г., е действала в състав, различен от назначения със заповед № РД-18-115 от 31.10.2013 г. на управителя на НЗОК. Неоспорена е констатацията на първоинстанционния съд, че членовете, присъствали на заседанието на 26.08.2016 г., са тези, които са били назначени за такива с последваща заповед на управителя на НЗОК - заповед № РД-18-3 от 10.01.2017 г., изменена със заповед № РД-18-76 от 29.05.2017 г. Допуснатото административнопроцесуално нарушение при функционирането на помощния орган е съществено, като се има предвид, че изразеното от него писмено становище е повлияло пряко върху мотивите на компетентния орган, издал оспорения административен акт за отказ за възстановяване на разходи от бюджета на НЗОК.

От фактическа страна е установено, че И.Н е поискал възстановяване на действително направени разходи за трансгранично здравно обслужване, а именно изследване "Позитронно-емисионна томография - компютърна томография (РЕТ/СТ)", до нивото на цените, които НЗОК заплаща за съответните здравни услуги през съответната календарна година. Заявителят е отговарял на условията за непрекъснати здравноосигурителни права и за предоставени здравни услуги в обхвата на чл. 45, ал. 1 от ЗЗО (ЗАКОН ЗЗД ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ) (ЗЗО). В жалбата си лицето е обяснило, че предвид напредналия стадий на заболяването – [диагноза] и силните болки, е направило консултация с наблюдаващия му лекар и е било взето решение за провеждане на изследването „Позитронно-емисионна томография - компютърна томография (РЕТ/СТ)". Изследването е било необходимо, за да се изясни в най-кратки срокове разпространението на карцинома и да се назначи точната терапия. На територията на Р. Б има три уреда за извършване на търсеното изследване, като два се намират в София, а другият е във Варна. След направено проучване здравноосигуреното лице е установило, че при представяне на талон с направление се чака повече от два месеца за извършването на процедурата. Наличните данни, че здравното обслужване не е могло да бъде предоставено на територията на Р. Б в рамките на срок, който е обоснован от медицинска гледна точка, не са били обсъдени от административния орган. Изясняването на този въпрос е от съществено значение, като се има предвид разпоредбата на чл. 80ж, ал. 6 от ЗЗО, съгласно която съответният компетентен орган не може да откаже да даде предварително разрешение, когато здравното обслужване е сред здравните дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК или на Министерството на здравеопазването, и когато здравното обслужване не може да бъде предоставено на територията на Р. Б в обоснован от медицинска гледна точка срок, въз основа на обективна медицинска оценка на здравословното състояние, историята и вероятното развитие на заболяването на пациента, степента на болка при пациента и/или естеството на увреждането на пациента към момента на подаване на искането за разрешение. Следва да се отбележи, че в т. 45 от преамбюла на Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета за упражняване правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване е посочено, че когато пациентът има право на здравно обслужване и това здравно обслужване не може да бъде осигурено в обоснован от медицинска гледна точка срок, държавата-членка по осигуряване следва по принцип да е задължена да даде предварително разрешение.

Съгласно общия принцип на административния процес, установен в чл. 12, ал. 1 от АПК, органите са длъжни да осигуряват откритост, достоверност и пълнота на информацията в административното производство. В специалното производство по глава втора, раздел XII от ЗЗО се прилага разпоредбата на чл. 80з, ал. 2 от ЗЗО, която задължава НЗОК като национална точка за контакт по въпросите на трансграничното здравно обслужване да предоставя на пациентите информация, свързана с трансграничното здравно обслужване, и да осъществява връзка с другите национални точки за контакт и с Европейската комисия. На основание чл. 8, пар. 7 от Директива 2011/24/ЕС държавата-членка по осигуряване оповестява публично информация за това за кое здравно обслужване се изисква предварително разрешение за целите на настоящата директива, както и цялата съответна информация относно системата за предварително разрешение. Изискванията на Директива 2011/24/ЕС са въведени в националното законодателство чрез Наредба № 5/2014 г. На основание чл. 48, ал. 3 от наредбата информацията за трансграничното здравно обслужване, вкл. това, за което е необходимо предварително разрешение за възстановяване на разходите, се обявява на интернет страницата на НЗОК, предоставя се при поискване по електронен път, в писмен вид или по телефона.

В мотивите на обжалваното съдебно решение са направени констатации, сочещи за нарушение на горното задължение. В представената разпечатка за проведените телефонни разговори на националния телефон за граждани на здравната каса за периода от 10.01.2016 г. до 10.02.2016 г. са посочени три телефонни номера, като от един от посочените номера е осъществен разговор с националния телефон за граждани на 10.02.2016 г., с продължителност 1 мин. и 43 сек, отбелязан под № 596, на стр. 11 от разпечатката. Не е приложен протоколиран текст от самия разговор, въпреки обстоятелството, че след извършена служебна проверка се установи, че тези разговори се записват. Според неоспореното твърдение в жалбата на И.Н при поискана информация по телефон[номер] съпругата му е получила отговор, че не е необходимо да подава предварително документи за финансиране на медицинската процедура и разходите ще бъдат възстановени след завръщане в страната. При така дадената по телефона информация относно необходимостта от предварително разрешение здравноосигуреното лице се е подложило на изследване в клиника в гр. Х..

Процедурата "Позитронно-емисионна томография – компютърна томография (РЕТ/СТ)" попада в т. III.1. от Приложение към чл. 19, ал. 1 от Наредба № 5/2014 г., което посочва здравните услуги, подлежащи на предварително разрешение за възстановяване на разходите за трансгранично здравно обслужване. Правата на пациентите на възстановяване на разходите за получено трансгранично здравно обслужване не могат да бъдат ограничавани в случаите, когато те са пропуснали да подадат заявление за предварително разрешение поради подадена им некоректна информация от административния орган, въвела ги в заблуждение относно процедурата. Освен това не е спорно, че здравната услуга, получена в Германия, попада в пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. В т. 38 от преамбюла на Директива 2011/24/ЕС изрично е уточнено, че предвид съдебната практика на Съда на ЕС държавата-членка по осигуряване следва да не налага условието за предварително разрешение за поемане на разходите за здравно обслужване, предоставено в друга държава-членка, когато при предоставянето му на нейна територия разходите за това обслужване биха били поети от нейната законоустановена система за социална сигурност или национална система на здравеопазване.

Предвид гореизложеното правилен е изводът на първоинстанционния административен съд, обоснован с приложението на Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета от 2011 г. за упражняване правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване и транспониращата я Наредба № 5 от 21 март 2014 г., за незаконосъобразност на оспорения акт. Не се установяват касационни основания за отмяна, поради което обжалваното съдебно решение, с което актът е отменен и преписката е изпратена на административния орган с указания за издаване на нов акт, следва да бъде оставено в сила.

Следва да бъде уважено искането на ответницата по касация за присъждане на направените от нея разноски за касационната инстанция в размер на 150 лв. за адвокатско възнаграждение.

По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 1 и 2 от АПК Върховният административен съд, шесто отделение, РЕШИ:

ОСТАВЯ В СИЛА решение № 2027 от 27.03.2018 г., постановено по адм. д. № 11894 по описа за 2017 г. на Административен съд София - град.

ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса да заплати на Р.Н от [населено място] разноски за касационната инстанция в размер на 150 лв. (сто и петдесет лева).

Решението е окончателно и не подлежи на обжалване.