Образувано е по касационни жалби на М.Д от гр. [населено място]и на Националната експертна лекарска комисия срещу решение № 184 от 29.03.2018 г., постановено по адм. д. № 565/2017 г. по описа на Административен съд – Плевен, ІV състав.
В първата касационна жалба се поддържат оплаквания за нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост. Твърди се, че съдът е направил изводите си, че ответника не страда от заболяването [диаганоза], поради което няма причина да ползва временна неработоспособност в периода 11 - 30.ХІ.2016 г., само по предположения, без да анализира дори събраните доказателства, които страдат и от непълнота. Пациентът няма вина дали УМБАЛ „Д. Г. С“ ЕАД е извършило нарушения по време на лечението. Иска се отмяна на решението и присъждане на разноски.
В касационната жалба на Националната експертна лекарска комисия са релевирани оплаквания за съществено нарушение на съдопроизводствените правила, довели до неизясняване на спора от фактическа страна. Иска се отмяна на решението и връщане на делото за ново разглеждане от друг състав на първоинстанционния съд.
Ответниците – Областна дирекция на МВР гр. П., І състав на ТЕЛК при УМБАЛ „Д. Г. С“ ЕАД, ЛКК при Клиника УНГ при УМБАЛ „Д. Г. С“ ЕАД, Агенция за хора с увреждания, Териториално поделение на НОИ гр. П. и Регионална дирекция по социално подпомагане гр. П., не са взели отношение.
Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационните жалби.
Последните са постъпили в предвидения в чл. 211, ал. 1 АПК 14-дневен преклузивен срок, подадени са от надлежни страни, за които решението на първоинстанционния съд е неблагоприятно и процесуално са допустими. Разгледани по същество са основателни по следните съображения:
С оспорения съдебен акт, решаващият състав на Административен съд – Плевен е отменил експертно решение № 0603 от заседание № 84 от 22.05.2017 г. на НЕЛК, Специализиран състав по неврологични и УНГ болести, с което е потвърдено експертно решение № 4056 от 21.12.2016 г. на І състав на ТЕЛК към УМБАЛ „Д. Г. С“ ЕАД, с което е потвърден болничен лист № Е20167365795 от 15.11.2016 г. на ЛКК по орална хирургия, Клиника УНГ болести при УМБАЛ „Д. Г. С“ ЕАД и вместо това е постановил отмяна на експертно решение № 4056 от 21.12.2016 г. на І състав на ТЕЛК към УМБАЛ „Д. Г. С“ ЕАД и на болничен лист № Е20167365795 от 15.11.2016 г. на ЛКК по орална хирургия, Клиника УНГ болести при УМБАЛ „Д. Г. С“ ЕАД.
При проверката на съдебния акт при условията на чл. 218, ал. 1 АПК, касационната инстанция съобразява събраните по първоинстанционното дело писмени доказателства, изводите на съда относно фактическата обстановка и преценката им с оглед релевантните към спорните правоотношения материалноправни норми. Този анализ налага следните изводи:
От данните по първоначалното дело се установява, че болничен лист № Е20167365795 от 15.11.2016 г. на ЛКК е бил обжалван пред ТЕЛК към УМБАЛ „Д. Г. С“ ЕАД, която комисия е постановила на експертно решение № 4056 от заседание № 217 от 21.12.2016 г. Последното е обжалвано от осигурителя Областна дирекция на МВР гр. П. пред Националната експертна лекарска комисия. Последната, в свой специализиран състав по неврологични и УНГ болести, се е произнесла с експертно решение № 0603 от заседание № 84 от 22.05.2017 г.
Съгласно чл. 112, ал. 1, т. 4 от ЗЗ (ЗАКОН ЗЗД ЗДРАВЕТО) (ЗЗ) предмет на съдебен контрол по реда на Административнопроцесуалния кодекс са решенията на НЕЛК. Според текстовете на чл. 112, ал. 1, т. 2 и 3 от ЗЗ обжалването на решенията на ЛКК се осъществява пред ТЕЛК, а обжалването срещу решенията на ТЕЛК пред НЕЛК, т. е. решенията на ЛКК и на ТЕЛК не подлежат на съдебен контрол и в тази връзка не могат да бъдат отменени от административния съд, както в конкретния случай е процедирано.
Разпоредбата на чл. 103, ал. 2 от ЗЗ изрично определя, че експертизата на временната неработоспособност се извършва от лекуващия лекар, лекарски консултативни комисии (ЛКК), териториални експертни лекарски комисии (ТЕЛК) и от НЕЛК.Стелно, по силата на закона, това са компетентните органи, които да се произнесат. Според чл. 109 ЗЗ устройството и организацията на работа на органите на медицинската експертиза по чл. 103 и на РКМЕ се определят с правилник на Министерския съвет. Това е Правилник за устройството и организацията на работа на органите на медицинската експертиза и на регионалните картотеки на медицинските експертизи (ПУОРОМЕРКМЕ), приет с ПМС № 83 от 26.04.2010 г., с изменения и допълнения. В разпоредбата на чл. 3, ал. 1 от Правилника е възпроизведен текста на чл. 103, ал. 2 ЗЗ. Според чл. 43, т. 1 ПУОРОМЕРКМЕ (изм. - ДВ, бр. 55 от 2014 г.), специализираните състави на НЕЛК разглеждат и се произнасят по обжалваните решения на ТЕЛК. В чл. 51 от Правилника са посочени правомощията на Националната експертна лекарска комисия, а именно: да потвърди решението на ТЕЛК; да го отмени и да издаде ново решение; да го отмени изцяло или отчасти и да го върне за ново освидетелстване на лицето с указание за отстраняване на допуснатите грешки и пропуски в решението.
Всичко казано означава, че при проведеното съдебно оспорване на експертно решение на НЕЛК, актът който следва да бъде издаден, ако бъде установена незаконосъобразност на решението на НЕЛК, отново е експертно решение на НЕЛК, на който се изпраща преписката със задължителни указания по тълкуването и прилагането на закона. Предвид изложеното по-горе, съдът не е орган на експертизата на временната неработоспособност и не е оправомощен да отменя актовете на ТЕЛК и ЛКК. Налице е специфика в експертните решения на НЕЛК, които освен административни актове, в случая съдържат в себе си и експертиза на временната неработоспособност. Несъобразявайки изложеното, съдът е нарушил наред с изложените в тези мотиви текстове на ЗЗ (ЗАКОН ЗЗД ЗДРАВЕТО) и на ПУОРОМЕРКМЕ, и разпоредбата на чл. 173, ал. 2 АПК.
Основателни са оплакванията на касаторите относно неизяснената фактическа обстановка по спора.
С протоколно определение от 31.01.2018 г., съдът е изискал от УМБАЛ „Д. Г. С“ ЕАД и от РЗОК гр. П. доказателства относно изпълнение на договора на лечебното заведение с Касата. Впоследствие е изложил подробни мотиви, които са неотносими към същността на спора, която се свежда до здравословното състояние на Димитров в периода, за който е бил издаден болничния лист. Дали лицето е трябвало да бъде лекувано по клинична процедура или по клинична пътека, както и дали при проведеното лечение УМБАЛ „Д. Г. С“ ЕАД е извършило нарушения на договора с РЗОК гр. П., са въпроси които са периферни за същността на спора. Освен това, по искане на съда и във връзка с определението му от 31.01.2018 г., РЗОК гр. П. го е уведомила, че по случая с лечението на Димитров не е имало обструкции от страна на Касата, а медицинската помощ е отчетена и заплатена.
Във връзка с определението от 31.01.2018 г., с писмо вх. № 758 от 14.02.2018 г., т. е. след изготвяне и приемане на заключението на вещото лице д-р. Д, по делото е постъпила и е била приета като доказателство медицинска документация относно лечението на Димитров. Налице е направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури с насочване за спешен прием, история на заболяването с анамнеза, изследвания с данни за рентгенова графия, обективно състояние и лечебно-диагностичен план, регистриране на процедура по клинична пътека, оперативен протокол и др. На лист 445 се намира фиш за лечение с лекарства по Наредба № 34, в който е отбелязано, че става неразделна част от историята на заболяването на пациента. Към доказателствата по делото е била приобщена и амбулаторна книга на спешен кабинет по „Орална хирургия“, която обаче е започната към 30.08.2017 г. и не отразява процесния период. В тази връзка съдът е следвало да изиска допълнителна или нова медицинска експертиза, тъй като вещото лице е имало съмнения относно диагнозата и се е позовало на липса на медицинска документация.
В епикризата от 15.11.2016 г. е посочена като окончателна диагноза [диаганоза], отразено е, че Димитров е постъпил в УМБАЛ „Д. Г. С“ ЕАД на 11.11.2016 г. и е изписан на 15.11.2016 г., че на 14.11.2016 г. му е извършена „друга инцизия на кожа и подкожна тъкан“, както и че са му определени два контролни прегледа – на 21.11.2016 г. и на 28.11.2016 г. По делото не са събрани никакви доказателства относно резултатите от контролните прегледи, които данни е могло да бъдат изискани от лечебното заведение. Казаното се отнася и до назначената терапия на пациента след неговата дехоспитализация. След като съдът е изискал допълнително медицинска документация от лечебното заведение, то той е следвало да стори същото и по отношение на посочените факти и обстоятелства, които имат значение за продължителността на състоянието на временна неработоспособност.
Всичко изложено налага извода, че по делото липсва задълбочена преценка на здравословното състояние на М.Д към момента на хоспитализация, по време на нея и след дехоспитализацията, която преценка да почива на цялостен анализ на съдържащата се в УМБАЛ „Д. Г. С“ ЕАД медицинска документация. В изготвената експертиза вещото лице д-р. Д заявява, че от медицинската документация не е могла да установи от какво е бил болен Димитров, а допълнителните обяснения, които експерта дава в съдебно заседание, също говорят за несигурност по този въпрос.
Разпоредбата на § 1, т. 34 от Допълнителните разпоредби на ЗЗ (ЗАКОН ЗЗД ЗДРАВЕТО) определя временната неработоспособност като състояние, при което осигуреното лице не може или е възпрепятствано да работи поради остро, подостро или обострено хронично общо заболяване, а също така и при належащ медицински преглед или изследване, т. е. наличието на остро заболяване е само една от хипотезите, която е разгледана от съда.
От събраните по първоинстанционното дело недостатъчни доказателства не могат да се направят обосновани изводи дали през процесния период М.Д е бил в състояние на временна неработоспособност или не е било налице това състояние.
Така неизяснената фактическа обстановка и нарушението на разпоредбата на чл. 173, ал. 2 АПК налагат отмяна на постановеното решение при условията на чл. 222, ал. 2 АПК и връщане на делото за ново разглеждане от друг състав на първоинстанционния съд.
С настоящето решение не се постановява окончателен съдебен акт по съществото на спора, поради което съдът не се произнася по искането на пълномощника на касационния жалбоподател М.Д за присъждане на разноски.
Водим от горното и на основание чл. 222, ал. 2, Върховният административен съд, шесто отделение, РЕШИ:
ОТМЕНЯ решение № 184 от 29.03.2018 г., постановено по адм. д. № 565/2017 г. по описа на Административен съд – Плевен, ІV състав.
ВРЪЩА делото за ново разглеждане от друг състав на Административен съд – Плевен. РЕШЕНИЕТО не подлежи на обжалване.