Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационна жалба на Директора на Районна здравноосигурителна каса, гр. Б., против решение № 1276 от 04.07.2019 г., постановено по адм. дело № 1004 по описа за 2019 г. на Административен съд – Бургас, с което е отменена писмена покана за възстановяване на суми изх. № 29-02-436/11.04.2019 г., получени без правно основание, издадена от директора на РЗОК – Бургас.

Изложените съображения за необоснованост и неправилно прилагане на материалния закон са относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК.

Ответникът „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас" АД със седалище и адрес на управление в гр. Б. е оспорил касационната жалба в писмено възражение.

Прокурорът от Върховната административна прокуратура е дал заключение за неоснователност на касационното оспорване.

Касационната жалба е процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК.

След като разгледа касационната жалба по същество, Върховният административен съд, шесто отделение, я намери за неоснователна по следните съображения:

С обжалваното решение Бургаският административен съд е отменил писмена покана изх. № 29-02-436 от 11.04.2019 г., издадена от Директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК), гр. Б., на основание чл. 76а от ЗЗО, с която "Университетска многопрофилна болница за активно лечение Бургас" АД - изпълнител на болнична медицинска помощ (БМП) по договор с НЗОК № 020607/17.05.2018 г., е задължен да възстанови неоснователно получена сума в размер на 750.00 лв. за извършена и отчетена дейност от 04.10.2018 г. до 06.10.2018 г. за едно здравноосигуреното лице (ЗОЛ), хоспитализирано преди изтичане на срок от 30 дни от дехоспитализацията му по същата КП в "А. С. К СБАЛК" ООД, гр. Б..

За да постанови решението си, Бургаският административен съд е обосновал извод за издаване на оспорената писмена покана в нарушение на административнопроизводствените правила на чл. 35 от АПК за установяване на всички факти от значение за случая и на чл. 59, ал. 2, т. 4 от АПК за посочване на обосноваващите я материалноправни основания. Като основание за възстановяване на сумата е посочено нарушение по чл. 343 от НРД за МД за 2018 г., което е различно от дублирането на две хоспитализации в период от 30 дни в хипотезата на чл. 350, ал. 1 от НРД МД 2018 г. Не е извършена проверка в първото болнично лечебно заведение, отчело хоспитализация на ЗОЛ в периода 25 - 26.09.2018 г., не са установени медицинските причини, наложили повторна хоспитализация и не са изложени конкретни мотиви в кой от двата случая не са били спазени изискванията на клиничната пътека. При това фактическо положение не е налице условието по чл. 76а от ЗЗО за възстановяване на суми, получени неоснователно за проведено и отчетено болнично лечение по конкретната история на заболяване.

Така постановеното решение е валидно, допустимо и правилно.

Изложените в касационната жалба съображения за необоснованост и материалноправни нарушения са неоснователни.

Писмената покана е издадена за възстановяване на неоснователно получена сума съгласно констатацията по т. 2 от протокол № 1491/31.12.2018 г. – „Нарушение на дублирани хоспитализации“. Така наречените „дублирани хоспитализации“ са регламентирани в чл. 350 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2018 г. (НРД МД 2018 г. – отм. от 01.01.2020 г.). С алинея 1 е предвидено, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Посочената в протокол № 1491/31.12.2018 г. разпоредба на чл. 343 от НРД МД 2018 г. не регулира заплащането на повече от една хоспитализация на здравноосигурените лица (ЗОЛ) по една и съща КП в рамките на 30 дни, а предвижда заплащане от Националната здравноосигурителна каса за съответния период на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. Констатираните в протокол № 1491/31.12.2018 г. обстоятелства не се отнасят до непроведено комплексно лечение на основно и придружаващо заболяване, а до липсата на отразяване в ИЗ и в температурния лист на показателите на сърдечно-съдовата система, в това число стойностите на кръвно налягане. Тази констатация е оспорена от изпълнителя на болнична помощ, който твърди, че при хоспитализирането стойността на кръвното налягане е била отчетена и назначените медикаменти са отразени в ИЗ.

Цитираната по-горе материалноправна разпоредба на чл. 350, ал. 1 от НРД МД 2018 г. (отм.), регулираща заплащането от бюджета на НЗОК в случаите на две хоспитализации на едно ЗОЛ по една КП, не съдържа правило кой от случаите на хоспитализация подлежи на заплащане, когато хоспитализациите са в две различни лечебни заведения. По нормативна презумпция в един от случаите са допуснати нарушения на правилата за клинично поведение по съответната клинична пътека: не са били изпълнени критериите за дехоспитализация или не са били налице индикациите за хоспитализация. В хода на предвидената проверка е необходимо да се установи кое от двете лечебни заведения е нарушило индикациите за хоспитализация, респ. критериите за дехоспитализация, по конкретната клинична пътека. Недължимо платени, респ. неоснователно получени от изпълнителя на болнична помощ, са сумите за медицински дейности, които не са извършени при спазване на правилата за поведение по клиничната пътека.

Нормативните правила за болнично лечение по КП № 17 са регламентирани в Приложение № 17 към НРД МД 2018 г. (отм.). За КП № 17 с наименование Инвазивна диагностика при сърдечно-съдови заболявания са регулирани основните диагностични и терапевтични процедури, изискванията за завършване на КП, за документиране на изследванията, индикациите за хоспитализация и лечение, диагностично-лечебния алгоритъм, поставянето на окончателна диагноза, критериите за дехоспитализация и определяне на следболничен режим. В хода на контролното административно производство не е извършена дължимата проверка за спазване на правилата за клиничното поведение от всяко от двете лечебни заведения. Посочено е, че хоспитализациите са по КП № 17 и са установени диагнозите, поставени от двете болници при хоспитализациите, като данните са взети от документи от историите на заболяване. В административната преписка са приложени медицински документи за извършените изследвания и епикриза от първото болнично лечебно заведение, но в оспорената писмена покана и в придружаващите я документи не е извършен анализ и не са посочени резултати от извършена проверка за спазване на правилата за клинично поведение. Не са направени констатации за дехоспитализация от "А. С. К" ООД след настъпило овладяване на основните патологични симптоми и клинична стабилизация, и за хоспитализация 10 дни по-късно в „УМБАЛ – Бургас“ АД при липсващи индикации съгласно Приложение № 17 към НРД МД 2018 г. (отм.) или без индикации за спешен прием. Не може да се направи извод за допуснато нарушение, квалифицирано по чл. 343 от НРД МД 2018 г., при наличието на което второто приемащо болнично лечебно заведение дължи възстановяване по реда на чл. 76а от ЗЗО (ЗАКОН ЗЗД ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ) (ЗЗО) на неоснователно получена сума за дублирана хоспитализация.

Като е приел, че оспорената писмена покана е процесуално и материално незаконосъобразна и я е отменил, Бургаският административен съд е постановил правилно решение. Не се установяват пороци, обосноваващи касационни основания за отмяна по чл. 209, т. 2 и 3 от АПК, поради което съдебното решение следва да бъде оставено в сила.

По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 1 и 2 от АПК Върховният административен съд, шесто отделение, РЕШИ:

ОСТАВЯ В СИЛА решение № 1276 от 04.07.2019 г., постановено по адм. дело № 1004 по описа за 2019 г. на Административен съд – Бургас. Решението е окончателно.