Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по касационна жалба на "Диагностично-консултативен център II - Пловдив" - гр. П., представлявано от управителя д-р К. П. С., чрез процесуалния представител адв. К. С., срещу решение № 1170 от 03.08.2010 г., постановено по адм. дело № 825 по описа за 2010 г. на Административния съд - Пловдив, с което е отхвърлена жалбата на дружеството против писмена покана изх. № 16-0665 от 18.03.2010 г. на директора на РЗОК - Пловдив, с която лечебното заведение е поканено да възстанови сума в размер на 34 098,93 лв. за периодите 01.07-30.09.2008 г. и 01.10-31.12.2008 г. поради надвишаване на регулативните стандарти за третото и четвъртото тримесечие на 2008 г. в частта за направление за: МН за ВСД - бл. МЗ-НЗОК № 3А, и МН за МДД - дейност бл. МЗ-НЗОК № 4, извън регламентираните в регулативните стандарти надвишения и задължението за компенсиране на осн. чл. 42, ал. 2 от ИД № 16-0665 от 12.02.2008 година. Релевират се оплаквания за неправилност на обжалваното решение поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост - касационни основания по смисъла на чл. 209, т. 3 АПК.
Ответникът - директорът на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК) - Пловдив, не ангажира становище по касационната жалба.
Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на жалбата и счита, че съдебното решение кореспондира с доказателствата и установените от тях правно релевантни факти и е постановено при правилно прилагане на материалния и на процесуалния закон.
Върховният административен съд в състав на шесто отделение намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в законоустановения 14-дневен преклузивен срок по чл. 211, ал. 1 АПК и от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Като разгледа касационната жалба на посочените в нея основания и извърши служебна проверка за валидността, допустимостта и съответствието на решението с материалния закон съобразно чл. 218, ал. 2 АПК, намира касационната жалба за неоснователна.
Предмет на съдебен контрол в производството пред Административния съд - Пловдив, по реда на чл. 145 и сл. от АПК е оспорената от "Диагностично-консултативен център II -Пловдив" ЕООД писмена покана изх. № 16-0665 от 18.03.2010 г. на директора на РЗОК - Пловдив, за възстановяване на сумата от 34 098,93 лв. за периодите 01.07-30.09.2008 г. и 01.10-31.12.2008 г., получена без правно основание поради надвишаване на регулативните стандарти за третото и четвъртото тримесечие за 2008 г. в частта за направление за: МН за ВСД - бл. МЗ-НЗОК № 3А, и МН за МДД - дейност бл. МЗ-НЗОК № 4, съобразно посочените подробни стойности в поканата.
Правното основание е обосновано с нарушаване на сключения между страните индивидуален договор № 16-0665 от 12.02.2008 г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ от "Диагностично-консултативен център II - Пловдив" ЕООД, сключен при действието на Решение № РД-УС-04-127 от 27.12.2007 г. на УС на НЗОК, и с определените с протокол регулативни стандарти за високоспециализирани дейности ВСД (бл. МЗ-НЗОК № 3а) и за медико-диагностична дейност МДД (бл. МЗ - НЗОК № 4) за ІІІ и ІV тримесечие на 2008 година.
За да отхвърли жалбата на лечебното заведение, административният съд е приел, че оспорената пред него писмена покана е издадена от компетентен орган, в предвидената форма, при спазване на административнопроизводствените правила, точно прилагане на материалноправните разпоредби и в съответствие с целта на закона. Изложил е правилни и обосновани мотиви относно правната допустимост на регулативните стандарти, посочил е, че въпросът е разрешен с решение № 2 от 22.02.2007 г. по конст. дело № 12 от 2006 г. на Конституционния съд на Р. Б.. Анализирал е основния релевантен факт, че броят на назначаваните специализирани медицински дейности е строго определен от РС за III и IV тримесечие и те са заплатени от бюджета на касата, а с превишаването им дружеството е допринесло за причиняване на щета в посочения с писмената покана размер общо от 34 098,93 лева.
Съгласно чл. 233, ал. 1 от Националния рамков договор между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз и Съюза на стоматолозите в България 2006 г. в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил от НЗОК суми без правно основание и това е установено от контролните органи на РЗОК, респ. от длъжностни лица на НЗОК, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Правното основание, на което е осъществен контролът, са чл. 233, ал. 1 и следващите от НРД 2006 г. и т. 441 от Решение № РД-УС-04-17 на НЗОК от 20.01.2009 г. за определяне на условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска и дентална помощ, реда за сключване на договорите с тях и други условия по чл. 55, ал. 2, т. 2, 4, 6 и 7 от ЗЗО, издадено от управителя на Националната здравноосигурителна каса (обн., ДВ, бр. 8 от 30.01.2009 г.). Следва също да се има предвид, че разпоредбата на т. 172 от Решение № РД-УС-04-127 от 27.12.2007 г. на Управителния съвет на Националната здравноосигурителна каса, съгласно която РЗОК определя индивидуалните РС на всеки от отделните изпълнители на извънболнична медицинска помощ при спазване на утвърдените от директора на НЗОК регионални РС за съответното тримесечие, не е прогласена за нищожна с решение на Върховния административен съд - 5-членен състав, № 13623 от 10.12.2008 г. по адм. дело № 10382 от 2008 г. и следователно е задължителна за изпълнителите на медицинска помощ по силата на препращащата ал. 2 на чл. 4 от Закона за бюджета на НЗОК за 2008 година.
За 2008 г. между лечебното заведение - касационен жалбоподател, и Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) е сключен договор № 16-0665 от 12.02.2008 г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ от "Диагностично-консултативен център II -Пловдив" ЕООД. С чл. 42 и 43 от този договор страните са уговорили условията и правилата, при които изпълнителят на медицинската помощ може да назначава извършване на специализирани медицински дейности (СМД) и медико-диагностични дейности (МДД), по брой или стойност на отделните видове, определени в индивидуалните медицински стандарти за всеки лекар от лечебното заведение изпълнител и общо за изпълнителя, чрез подписан от тях (от възложителя и от изпълнителя на медицинската помощ) протокол за определяне на РС за всяко тримесечие. Съгласно чл. 43 от ИД броят на РС може да се преразпределя между отделните дейности и лекари, може да се надвиши с до 10%, а за І-ІІІ тримесечие допустимото превишение е с допълнителни 15%, което да се компенсира през следващото тримесечие.
Неоснователността на получените от лечебното заведение суми, по повод на които е издадена оспорената писмена покана, е констатирана в резултат на извършена в съответствие със законовите изисквания финансова проверка. Издадена е заповед № ІІ-РД-13-2707 от 18.12.2009 г. на директора на РЗОК - Пловдив, с която е възложено извършването на финансова тематична проверка по изпълнението на индивидуалния договор на жалбоподателя по изпълнение на РС за третото и четвъртото тримесечие на 2008 година. За направените констатации е съставен финансов протокол № ІІ-РД-13-2707 от 18.12.2009 г., в който е отразено, че за процесните периоди са извършени, отчетени и съответно заплатени над определените с РС направления за високоспециализирани дейности ВСД (бл. МЗ-НЗОК № 3А) за III тримесечие на 2008 г., включващо месеците юли, август и септември - 36 бр. в размер на 684,20 лв., и за IV тримесечие, включващо месеците октомври, ноември и декември 2008 г. - 312 бр. в размер на 5910,00 лева. Определеното превишение за медико-диагностичните дейности МДД (бл. МЗ-НЗОК № 4) извън определените регулативни стандарти заедно с разрешените надвишения на специализираните медицински дейности и стойността на медико-диагностичните дейности за IV тримесечие възлиза на 27 504,79 лева.
Административният орган е спазил разпоредбите на договора и видно от таблиците към финансовия протокол, е приспаднал допустимото завишение от 10%, както и такова от 15% за компенсиране през следващо тримесечие. Съставен е и протокол за неоснователно получени суми № ІІ-РД-13-2707 от 18.12.2009 г., подписан от представители на двете страни, в който е отразена като подлежаща на възстановяване сумата от 34 098,93 лева. По направеното от управителя на лечебното заведение д-р Я. С.-Стефанова възражение, че при съставянето на протокола били нарушени редът и условията на НРД 2006 г., а констатациите в него не кореспондирали с духа и целта на действащата нормативна уредба, Арбитражната комисия не е постигнала решение поради равен брой противоположни гласове. По делото няма данни директорът на РЗОК - Пловдив, да е приложил санкция финансова неустойка, но с писмена покана изх. № 16-0665 от 18.03.2010 г. е започнал действия за събиране на установеното с финансовия протокол превишение от 34 098,93 лева.
Съдът се е позовал на безспорно устаноевното превишение на определените на "Диагностично-консултативен център II - Пловдив" ЕООД регулативни стандарти за III и IV тримесечие на 2008 г., което е обусловило правните и фактическите предпоставки за издаването на процесната писмена покана за възстановяване на неоснователно получените суми. Според чл. 4, ал. 1 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2008 г. всяко тримесечие към договорите с изпълнителите на първична и специализирана медицинска помощ НЗОК определя: 1. броя на назначаваните специализирани медицински дейности в съответствие с чл. 1, ал. 2, ред 1.05.2 и чл. 3, ал. 2 от същия закон; 2. стойността на назначаваните медико-диагностични дейности в съответствие с чл. 1, ал. 2, ред 1.05.4 и чл. 3, ал. 4 от същия закон. С чл. 4, ал. 2 от ЗБНЗОК за 2008 г. изрично е упълномощен Управителният съвет на НЗОК да утвърждава ред за прилагане на ал. 1. Става дума за законова делегация, въз основа на която са приети Правила за реда за определяне на броя на специализираните медицински дейности и стойността на медико-диагностичните дейности за назначаване от изпълнителите на първична и специализирана медицинска помощ, представляващи приложение към Решение № РД-УС-04-127 на УС на НЗОК от 27.12.2007 година.
Касаторът твърди, че била нарушена разпоредбата на чл. 4 от ЗЗО, съдържаща забрана за администриране на медицинската помощ в областта на задължителното здравно осигуряване, както и разпоредбата на чл. 55, ал. 8, т. 2, 5 и 6 от същия закон. Така навадените доводи и оплаквания в касационната жалба са били предмет на обсъждане и в първоинстанционното съдебно решение. Както правилно е приел административният съд, приложим в случая по отношение на регулативните стандарти и тяхната задължителна сила за изпълнителите на медицинска дейност е не ЗЗО, а специалният Закон за бюджета на НЗОК. Доводите са основани на становището на касационния жалбоподател, че с въвеждането на регулативни стандарти се нарушавала добрата медицинска практика, както и че те противоречали на основните права на задължително здравноосигурените лица. Правилно в решението си административният съд се е позовал на решение № 2 от 22.02.2007 г. по конст. дело № 12 от 2006 г. на Конституционния съд на Р. Б..
Неоснователно касаторът се позовава на приетото в решение № 12098 от 04.12.2006 г. по административно дело № 3696 от 2006 г. на Върховния административен съд, обн., ДВ, бр. 101 от 15.12.2006 година. С решение № 2 от 22.02.2007 г. по конституционно дело № 12 от 2006 г. Конституционният съд не възприе тълкуването, дадено с решение № 12098 от 04.12.2006 г. по административно дело № 3696 от 2006 г. по описа на Върховния административен съд - петчленен състав, ІІ колегия, и се произнесе в смисъл, че ограничителната норма на чл. 4 от ЗБНЗОК не е противоконституционна. В това решение е посочено, че граматическото тълкуване на чл. 4 от ЗЗО води до извода, че обхватът и обемът на медицинската помощ трябва да бъдат определени, т. е. не са неограничени. Прилагателното "определен" показва дадено, определена мяра. Ако целта на закона е достъпът до здравната помощ да е неограничен, подчиненото изречение "чрез определени по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности" би било излишно.
В случая регулативният стандарт също е част от индивидуалния договор, който изпълнителят на специализирана медицинска помощ е сключил с НЗОК, представлявана от директора на РЗОК - Пловдив. Индивидуален договор № 16-0665 от 12.02.2008 г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ от "Диагностично-консултативен център II - Пловдив" ЕООД, представляван от д-р Я. А. С.-Стефанова, е сключен при действието на Решение № РД-УС-04-127 от 27.12.2007 година. Съгласно това решение районната здравноосигурителна каса определя индивидуалните регулативни стандарти на всеки от отделните изпълнители на извънболнична медицинска помощ при спазване на утвърдените от директора на НЗОК регионални регулативни стандарти за съответното тримесечие. В чл. 42, ал. 1 от индивидуалния договор на лечебното заведение изрично е записано, че изпълнителят може да назначава извършване на специализирани медицински дейности (ВСД) и медико-диагностични дейности (МДД) по брой или стойност на отделните видове, определени в индивидуални регулативни стандарти (РС). В чл. 43, ал. 3 от същия договор е отразено, че изпълнителят е длъжен да възстанови на възложителя заплатените средства за МДД и ВСД, назначени от изпълнителя извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране.
С оспорената пред Административния съд - София-град, писмена покана директорът на РЗОК не е приложил санкция, а е започнал действия по събирането на средства, които според него са били изплатени на трети лица (изпълнители по назначените от д-р Я. А. С.-Стефанова ВСД) над размера, уговорен с чл. 43, ал. 1 от договора между д-р Я. С. и НЗОК и протокол № 3 от 01.08.2008 година. Когато ИМП не изпълни (наруши) задълженията си по договор с НЗОК, директорът на РЗОК - Пловдив, има право да приложи санкциите, предвидени в глава двадесет и първа от Националния рамков договор между Националната здравноосигурителна каса, Българския лекарски съюз и Съюза на стоматолозите в България за 2006 г. (НРД 2006), а когато в резултат на това нарушение са изплатени суми без правно основание и това е установено при проверка от контролните органи на РЗОК, респ. длъжностни лица на НЗОК, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите - чл. 233, ал. 1 и 2 от НРД 2006. В тези случаи директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми и прилага предвидената в договора санкция - чл. 233, ал. 2 от НРД 2006. Независимо от това дали директорът на РЗОК е приложил или не е приложил санкция за допуснатото от ИМП нарушение на договора, събирането на неоснователно платените суми се извършва по правилата на чл. 234 от НРД 2006. Това в процесния случай е направил директорът на РЗОК - както беше посочено по-горе, по делото няма данни той да е приложил санкция (финансова неустойка или друга) за допуснатото от д-р Я. С. нарушение, а с оспорената от нея писмена покана е започнал действия за събирането на сумите, които според него са били платени над общия размер по определените за нея регулативни стандарти. В случая не се касае за прилагане на санкция или за прекратяване на сключен договор, а за неоснователно получени суми, установени двустранно, подлежащи на възстановяване по реда на чл. 233 от НРД 2006 г.
С решението на Върховния административен съд - 5-членен състав, № 13623 от 10.12.2008 г. по адм. дело № 10382 от 2008 г. (обн., ДВ, бр. 1 от 6.01.2009 г.), на което се позовава касаторът в първоинстанционната жалба, са обявени за нищожни отделни точки на Решение № РД-УС-04-127 от 27.12.2007 г. на Управителния съвет на Националната здравноосигурителна каса. Между тях не е т. 172, съгласно която районната здравноосигурителна каса определя индивидуалните РС на всеки от отделните изпълнители на извънболнична медицинска помощ при спазване на утвърдените от директора на НЗОК регионални РС за съответното тримесечие. От 01.01.2009 г. се прилага Решение № РД-УС-04-17 на НЗОК от 20.01.2009 г. за определяне на условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска и дентална помощ, реда за сключване на договорите с тях и други условия по чл. 55, ал. 2, т. 2, 4, 6 и 7 от ЗЗО. С решение № 10261 от 31.07.2009 г. по адм. дело № 3407 от 2009 г. Върховният административен съд е отхвърлил оспорването на т. 167 от Решение № РД-УС-04-17 от 20.01.2009 г. на УС на НЗОК, съгласно която районната здравноосигурителна каса определя индивидуалните РС на всеки от отделните изпълнители на извънболнична медицинска помощ при спазване на утвърдените от директора на НЗОК регионални РС за съответното тримесечие. Няма никаква пречка ИМП да назначи високоспециализирани и медико-диагностични дейности над определения му с индивидуалните регулативни стандарти брой, но това назначаване не може да бъде с определените бланки МЗ-НЗОК № 3а и 4, чрез които се удостоверява дължимо от НЗОК плащане. Ако назначи съответните дейности с бланки на НЗОК над определения му с регулативните стандарти брой, изпълнителят на медицинска помощ носи имуществена отговорност за извършените от бюджета на НЗОК плащания над определените средства и по силата на общото правило, че всеки е длъжен да поправи вредите, които виновно е причинил другиму, дължи възстановяването на това, което е платено неоснователно и в резултат на допуснатото нарушение на клаузата по индивидуалния договор.
Следва да се отбележи, че установената процедура в случая не съдържа изискване преди издаване на протокола за неоснователно получени суми възраженията срещу финансовия протокол да бъдат разгледани от арбитражна комисия, каквото изискване се съдържа при издаването на заповед за прилагане на санкции. Констатациите на финансовите ревизори не подлежат на проверка от арбитражната комисия. Поради това произнасянето на финансовата арбитражна комисия с решение по финансов протокол № 62 от 13.01.2010 г. е без правно значение за изхода на спора. Констативният финансов протокол и протоколът за неоснователно получени суми съдържат подробно изложение на фактическите основания за издаване на оспорената писмена покана. Те са приложени към административния акт и изпълняват функциите на мотиви за издаването му. Достатъчно е на лечебното заведение - изпълнител на специализирана извънболнична медицинска помощ, да бъде предоставена възможност да направи възражение пред директора на РЗОК по тези констатации. В процесния случай такава възможност е била предоставена и лечебното заведение - касационният жалбоподател, е упражнило правото си на възражение.
Съдебното решение е мотивирано, наведените с касационната жалба твърдения за нарушения на съдопроизводствени правила са бланкетни, а при осъществения касационен контрол такива не се установиха.
Останалите доводи в касационната жалба не са съобразени с решение № 2 от 22.02.2007 г. по конст. дело № 12 от 2006 г. на Конституционния съд, на което е основана и константната вече съдебна практика, че високоспециализираните дейности и медико-диагностичните дейности могат да бъдат изпълнявани безплатно за гражданите само до размера на утвърдените със съответния закон за бюджета на НЗОК средства. Превишението на тези средства представлява неоснователно плащане и е щета за НЗОК, която следва да бъде поправена от лицата, станали причина за това превишение.
Предвид изложеното правилен се явява крайният извод в обжалваното решение за законосъобразност на оспорената пред първата инстанция писмена покана. Като е отхвърлил подадената жалба, Административният съд - Пловдив, е постановил правилно решение, което при липсата на касационни основания, водещи до неговата отмяна, следва да бъде оставено в сила.
Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предложения първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение, РЕШИ: ОСТАВЯ В СИЛА
решение № 1170 от 03.08.2010 г., постановено по административно дело № 825 по описа за 2010 г. на Административния съд - Пловдив. РЕШЕНИЕТО не подлежи на обжалване.
Вярно с оригинала,
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
/п/ А. Е.
секретар:
ЧЛЕНОВЕ:
/п/ А. Д./п/ Т. Т.
В.О.