Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административно-процесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) – Сливен, действащ чрез процесуалния си представител главен юрисконсулт Д. В., срещу решение № 91 от 01. 07. 2016 г., постановено по административно дело № 78/2016 г. по описа на Административен съд – Сливен, с което е отменена писмена покана изх. № 29-05-18 от 09. 03. 2016 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса – Сливен, с която на основание чл. 76а от ЗЗО (Закона за здравното осигуряване), [фирма] – [населено място], представлявано от управителя д-р М. П. П., е поканен в 14-дневен срок от получаване на поканата да заплати доброволно неправомерно получена сума в размер на 4075, 09 лв.
По съображения за неправилност на съдебния акт, относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 от АПК – нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост, касаторът моли решението на съда да бъде отменено, а отменената с него писмена покана да бъде потвърдена като законосъобразна. В допълнително представено писмено становище на директора на РЗОК – Сливен (подписано лично от него) са развити съображения в подкрепа на исканията в касационната жалба и касаторът е потвърдил всички действия, извършени пред касационната инстанция от пълномощника главен юрисконсулт Д. В..
Ответникът по касация – [фирма], ЕИК[ЕИК], седалище и адрес на управление [населено място], [улица], не изразява становище по касационната жалба.
Участващият в производството по делото на основание чл. 217, ал. 2 от АПК прокурор от Върховната административна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба и правилност на атакуваното с нея решение, поради което предлага то да бъде оставено в сила.
Върховният административен съд в настоящия тричленен състав на шесто отделение счита касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Допуснатата нередовност при посочване на наименованието на касатора в касационната жалба е била отстранена своевременно. Извършените от юрисконсулта процесуални действия във връзка с подаване на касационната жалба следва да се считат изрично потвърдени с представеното писмено становище от директора на Районната здравноосигурителна каса - Сливен в качеството му на надлежна страна.
Разгледана по същество по реда на чл. 218 от АПК на основанията, посочени в нея, и след проверка на решението за валидност и допустимост, касационната жалба е неоснователна.
Предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд – Сливен по реда на чл. 145 и следв. от АПК във връзка с чл. 76а, ал. 4 от ЗЗО (ЗАКОН ЗА ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ) е оспорената от [фирма] писмена покана изх. № 29-05-18/09. 03. 2016 г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса – Сливен на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО за възстановяване от дружеството в качеството му на изпълнител на първична извънболнична медицинска помощ (ПИМП) по договор № 200552 от 13. 02. 2015 г., в бюджета на НЗОК (Националната здравноосигурителна каса), на неоснователно заплатените от касата средства в общ размер на 4 075. 09 лв., от които за специализирани медицински дейности (СМД) бл. МЗ-НЗОК № 3, в размер на 3 553. 00 лв., и за медико-диагностични дейности (МДД) бл. МЗ-НЗОК № 4 за трето тримесечие на 2015 г. в размер на 522. 09 лв.
Първоинстанционният съд правилно е установил фактическата обстановка по случая.
Издаването на поканата е предшествано от назначена със заповед от 18. 01. 2016 г. на директора на РЗОК – Сливен пълна финансова проверка по изпълнението през процесния период на сключения между лечебното заведение и НЗОК (представлявана от директора на РЗОК – Сливен) индивидуален договор, при която проверяващият финансов инспектор е приел за установено, че изпълнителят на медицинска помощ е назначил в повече от определения му с двустранно подписани протоколи към договора брой „Медицински направления за консултация или за провеждане на съвместно лечение“ (бл. МЗ-НЗОК № 3) със 187 броя (всяко заплащано по 19. 00 лв.), чиято обща стойност се равнява на 3 553. 00 лв., и е допуснал превишение на определените стойности на назначаваните „Направления за медико-диагностична дейност“ (бл. МЗ-НЗОК № 4) в размер общо на 522. 09 лв., като тези назначения са извън разрешените надвишения за третото тримесечие на 2015 г. Резултатите от проверката са обективирани в констативен протокол и протокол за неоснователно получени суми (двата от 24. 02. 2016 г.), предхождащи издаването на обсъжданата писмена покана.
За да уважи сезиралата го жалба срещу процесната писмена покана с подложеното на касация решение Сливенският административен съд е приел, че поканата е издадена в противоречие с приложимите материалноправни разпоредби и не съответства на целта на закона. Съдът е съобразил, че административният орган е имал възможност да прецени, налице ли е преразход на предварително определения лимит за целия отчетен период от една година, тъй като проверката на лечебното заведение е извършена месец след изтичане на отчетната 2015 г., а актът е издаден през месец март 2016 г., но органът не го е сторил. В констативния протокол липсват данни за поведението на задълженото лице, свързано със спазване на определените лимити през предходните отчетни периоди на първо и второ тримесечие на 2015 г., както и дали допуснатото превишение не е компенсирано през последното четвърто тримесечие на отчетния период. Липсата на такива данни изключва възможността да се прецени дали изпълнителят на медицинска помощ действително е нанесъл щета на бюджета на НЗОК, тъй като тя следва да бъде установена и преценена в рамките на годишна база. Липсата на проверени данни в тази насока препятства и възможността на съда за преценка на законосъобразността на издадения акт, свързана с постигане на целения от законодателя ефект за гарантиране на правилно и целесъобразно по обем разходване на финансовите средства, определени със Закон за бюджета на НЗОК за 2015 г. По тези съображения първоинстанционният съд е формулирал решаващия си извод за незаконосъобразност на обжалваната пред него писмена покана.
Решението на Административен съд – Сливен, с която жалбата до него е уважена като основателна и е отменена процесната писмена покана, е правилно. То е надлежно обосновано, постановено е при точно тълкуване и правилно прилагане на материалния закон, и е съобразено с актуалната съдебна практика на Върховния административен съд, като не страда от сочените в чл. 209, т. 3 от АПК пороци, чието наличие би обусловило отмяната му.
Първоинстанционният съд е събрал и коментирал относимите към казуса доказателства, достатъчни за изясняването му от фактическа и правна страна и за правилното решаване на спора, надлежно и аргументирано е обсъдил всички факти от значение за спорното право, и е извел правилни изводи, съображенията за които се възприемат изцяло от настоящата инстанция и не следва да бъдат дословно преповтаряни. Атакуваният съдебен акт се основава на задълбочена преценка на събраните доказателства, издаден е в съответствие с приложимите за казуса материалноправни разпоредби, като е постановен при спазване на съдопроизводствените правила. При изготвянето на същия са взети предвид релевантните за спора обстоятелства и факти и изразените от страните становища по тях, и е отговорено на всички относими инвокирани възражения.
Както правилно е приел Сливенският административен съд при преценката на законосъобразността на обжалвания пред него административен акт, писмената покана е издадена от компетентен орган в границите на неговите правомощия, но същата не е в съответствие с целта на закона и е материално незаконосъобразна.
На основание чл. 24, ал. 2 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2015 г. (НРДМД - 2015 г., отм. ) редът, условията и сроковете за заплащане на извършените и отчетените медицински дейности, установени по реда на чл. 55е от ЗЗО, са част от съдържанието на типовите договори. С ал. 4 е предвидено, че протоколите за брой на назначаваните специализирани медицински дейности и стойност на назначаваните медико-диагностични дейности – за изпълнителите на ПИМП и СИМП, определени по реда на ЗБНЗОК за 2015 г. от Надзорния съвет на НЗОК (НС на НЗОК), представляват неразделна част към договорите с изпълнителите на медицинска помощ. По силата на чл. 26 контролът по изпълнение на договорите за оказване на медицинска помощ се извършва в съответствие с раздел Х от ЗЗО.
В съответствие с подзаконовата нормативна регламентация изпълнителят на медицинска помощ е сключил индивидуален договор с НЗОК № 200552 от 13. 02. 2015 г. С клаузата на чл. 41, ал. 1 от договора се е задължил да възстанови на НЗОК заплатените средства за МДД и СМД, назначени извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране. Договорено е контролът да се извършва по реда на чл. 76а и чл. 76б от ЗЗО.
Правилно в тази връзка е отбелязано в мотивите на проверяваното решение, че производството по чл. 76а от ЗЗО има за цел изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ да възстанови суми, които е получил без правно основание и които не са свързани с нарушение на този закон или на НРД. Характерът на производството го определя като гаранционно-обезпечително за вреди, които са произлезли за бюджета на НЗОК в рамките на съответната бюджетна година. В действителност договорните разпоредби уреждат поведението на изпълнителя по тримесечия, включително и превишението на стандартите и тяхното компенсиране, които договорни отношения се отнасят до превенцията на тази страна по договора да не наруши бюджета на НЗОК. За да е налице неоснователно получена сума без основание означава изпълнителят в рамките на своята присъща дейност да е нанесъл вреда на бюджета за съответната година. Тази вреда има реално изражение и следва да бъде установена и преценена в рамките на годишна база. Превишението по тримесечия не отразява действителното фактическо положение в поведението на изпълнителя по договора, тъй като може да е налице превишение по тримесечия, което в крайна сметка да е било компенсирано в рамките на цялата година. Нарушението на формално основание за конкретно тримесечие е извън целта на закона да не се получават суми без правно основание и да се превишава в крайна сметка бюджета на НЗОК за съответната година. Преценката за нанесена щета на бюджета на НЗОК следва да бъде направена на база годишен размер на предоставените на конкретния изпълнител на медицинска помощ средства за брой СМД и стойност на МДД, тъй като разпределението на средствата се прави за годината (чл. 1, ал. 2, редове 1. 1.3. 2 и 1. 1.3. 4 от ЗБНЗОК за 2015 г., отм. ), и едва след това – по тримесечия за РЗОК и за конкретния ИМП.
Разходите за видовете медицинска помощ, изплащана от НЗОК, се определят в годишна стойност (чл. 22, ал. 2 от ЗЗО (ЗАКОН ЗА ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ)), а финансовата рамка на НРД съответства на годишните разходи за здравноосигурителни плащания (чл. 11 от НРДМД - 2015 г., отм. ). Тримесечните средства (брой на СМД и стойност на МДД) се определят на всеки изпълнител на първична и специализирана медицинска помощ в рамките на годишните разходи на НЗОК и съответната РЗОК. Целта на тримесечните разпределения на броя на назначаваните СМД и стойността на МДД е да се осигури финансова дисциплина и текущ контрол върху разрешените и изразходваните средства в рамките на финансовата година. С ангажиране отговорността на изпълнителя на извънболнична медицинска помощ се цели обезщетяване на нанесените на НЗОК вреди от преразход на средства, допуснат в резултат от назначени и извършени медицински дейности над определения брой СМД или над определената стойност на МДД. При определяне на размера на нанесените на НЗОК щети следва да бъде отчетена реализираната икономия през друго тримесечие и да се извърши съответната компенсация на преразхода в рамките на отчетната година. Създадената възможност за преразпределение на неизразходваните средства за СМД между други изпълнители на ПИМП не променя размера на превишението, допуснато от проверения изпълнител.
С оглед изложеното тезата, която се силаеше да докаже касаторът, за неправилност на първоинстанционното решение и законосъобразност на процесната писмена покана, не може да бъде кредитирана. Като е отменил писмената покана Административен съд – Сливен е постановил правилно решение, което поради липсата на касационни основания за неговата отмяна, следва да бъде оставено в сила.
Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, предложение първо от АПК, Върховният административен съд в тричленен състав на шесто отделение, РЕШИ :
ОСТАВЯ В СИЛА решение № 91 от 01. 07. 2016 г., постановено по административно дело № 78/2016 г. по описа на Административен съд – Сливен.
Решението е окончателно и не подлежи на обжалване.