Образувано е по касационна жалба на „Д-р Г.Б - Амбулатория за първична медицинска помощ – индивидуална практика /АПМПИП/“, чрез представителя му срещу решение №56/19.04.2019 г. по адм. д.№230/2018 г. по описа на Административен съд Сливен, с което е отхвърлено оспорването й срещу Писмена покана за възстановяване на получени суми без правно основание с изх.№29-05-106/29.06.2018 г. издадена от директора на РЗОК Сливен. С писмената покана, на основание чл. 76а, ал. 1 и ал. 3 от ЗЗО (ЗАКОН ЗА ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ) (ЗЗО) е поканено лечебното заведение да възстанови сума от 1598.20 лв., като получена без правно основание, тъй като е за неоснователно назначени за ІV-то тримесечие на 2017 г. специализирани медицински дейности /СМД/ и медико-диагностични дейности (МДД), с което е нанесена щета на бюджета на НЗОК/РЗОК.
В жалбата са наведени доводи за незаконосъобразност на решението и се иска отмяната му, като вместо това се отмени издадената от РЗОК писмена покана. Актът е издаден при допуснати съществени нарушения на административно производствените правила и неправилно прилагане на материалноправните разпоредби на закона.
Ответникът по касационната жалба – директора на РЗОК Сливен, редовно уведомен, не се явява, не изпраща представител и не изразява становище по жалбата.
Представителят на Върховна административна прокуратура изразява становище за неоснователност на касационната жалба.
Настоящият касационен състав на Върховен административен съд, шесто отделение намира касационната жалба за допустима като подадена в срок от процесуално легитимирана страна. Разгледана по същество, касационната жалба е неоснователна, по следните съображения:
Решението на първоинстанционният съд е валидно, допустимо и правилно, постановено при правилно тълкуване и прилагане на материалния закон и процесуалните правила към изяснена от съда фактическа обстановка по случая, въз основа на събраните по делото доказателства.
Писмената покана е издадена въз основа на констативен протокол №РД-13-01-71 от 30.05.2018 г. за извършена финансова проверка на АПМПИП, назначена със заповед №РД-09-451/11.05.2018 г. на директора на РЗОК – Сливен. Съставен е и протокол за неоснователно получени суми №РД-13-01-72/30.05.2018 г., срещу който е попадено възражение от касатора. Установени са суми заплатени от НЗОК за СМД и МДД, надвишаващи определените с подписан от АПМПИП и РЗОК, протокол към индивидуалния договор със НЗОК за назначените брой и стойност съответно на СМД и МДД за ІV-то тримесечие на 2017 г. Същите надхвърлят и допуснатите и одобрени от РЗОК превишения на СМД и МДД, установени и със заключение на приетата по делото съдебно-медицинска експертиза. Заплатените от НЗОК суми за надвишени бройки СМД и превишена стойност на МДД за ІV-то тримесечие на 2017 г., съгласно ЗЗО и подписаният индивидуален договор за оказване на ПИМП за 2017 г., подлежат на възстановяване на НЗОК.
Правлно първоинстанционният съд е отхвърлил жалбата срещу поканата, с мотива, че е издадена от компетентен орган, в рамките на правомощията му, в необходимата писмена форма, съдържаща фактическите и правни основания, при липса на процесуални нарушения и в съответствие с материалния закон и целта му.
Като неразделна част от индивидуалния договор с изпълнителя на медицинската помощ е Индивидуален протокол (л. 12 по адм. д.№230/2018 г. по описа на Административен съд Сливен) за ІV тримесечие на 2017 г., където са определени за тримесечието броя/стойността на назначаваните СМД и МДД от лечебното заведение за периода. В индивидуалния протокол е посочено, че броят/ стойностите в индивидуалния протокол могат да бъдат преразпределени между отделни дейности и лекари, съгласно чл. 8, ал. 1 и ал. 2 и да бъдат надхвърляни с до 10 на сто. Посочено е също, че всяко тримесечие изпълнителите могат да превишават с 15 процента определените им брой/стойности, но са длъжни да го компенсират през следващото тримесечие, като не се допуска превишаване през четвъртото тримесечие. По т. 3 е посочено, че изпълнителите са длъжни да възстановяват на РЗОК заплатените средства за МДД и СМД, назначени извън разрешените надвишения и задължените за компенсиране.
Видно от приложения по делото /на л. 7 по адм. д.№230/2018 г./ протокол за проверка №РД-13-01-71/30.05.2018 г. за ІV-то тримесечие на 2017: 1/ СМД възложени с Протокол №РС-ІV-236-1/16.10.2017 г. са 89 броя; СМД допълнително отпуснати с Протокол №РС-ІV-236-2/24.11.2017 г. – 10 броя; СМД възложени - +10% /10 броя/, или общо 109 броя; Задължение за компенсиране /остатък/ от предходно тримесечие - /-/ 12 броя; Изпълнени, отчетени и заплатени брой в същото РЗОК – медицински направления /МН/ за СМД – 167 броя; Изпълнени, отчетени и заплатени брой в друго РЗОК – МН за СМД : 3 броя; Общо изпълнени, отчетени и заплатени брой МН за СМД: 170 броя; Има превишение над допустимото 10%-но надвишение и задължението за възстановяване е в размер на 73 броя СМД х 20, 00 лева = на стойност 1460, 00 лева.
По отношение на МДД за ІV-то тримесечие е констатирано както следва:
2/ МДД възложени с Протокол №РС-ІV-236-1/16.10.2017 г. – 882, 79 лева; МДД допълнително отпуснати с Протокол №РС-ІV-236-2/24.11.2017 г. – 100 лева; МДД възложени - +10% /98, 28 лева/, или общо 1081, 07 лева; Задължение за компенсиране /остатък/ от предходно тримесечие - /-/ 47, 69 лева; Изпълнени, отчетени и заплатени стойност в същото РЗОК – медицински направления /МН/ за МДД – 1171, 58 лева; Общо изпълнени, отчетени и заплатени стойност за МН за МДД: 138, 20 лева; Има превишение над допустимото 10%-но надвишение и задължението за възстановяване е в размер на 138, 20 лева. Обща стойност за възстановяване 1460, 00 лева + 138, 20 лева =1598, 20 лева.
В заключението на приетата по делото съдебно-медицинска експертиза, тези констатации на проверяващия орган са проверени и потвърдени, като от касатора не са наведени достатъчно убедителни доводи и не са представени доказателства, които да ги опровергават по неоспорим начин.
Определянето на броя/стойността на СМД и МДД по тримесечие е в съответствие и с изискванията на Закон за бюджета на НЗОК за 2017 г., чл. 3, ал. 1 от който предвижда, че в рамките на стойностите по чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.2 и ред 1.1.3.4 за прилагане на чл. 55а от ЗЗО и на Националния рамков договор за медицинските дейности за 2017 г., а когато не е приет такъв - в решението по чл. 54, ал. 9 от ЗЗО, НЗОК утвърждава за всяка РЗОК и за всяко тримесечие към договорите с изпълнителите на извънболнична първична и на извънболнична специализирана медицинска помощ: 1. броя на назначаваните специализирани медицински дейности в съответствие с чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.2 от пакета по чл. 2, ал. 1 от ЗЗО; 2. стойността на назначаваните медико-диагностични дейности в съответствие с чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.4 от пакета по чл. 2, ал. 1 от ЗЗО. Съгласно чл. 3, ал. 2 от ЗБНЗОК 2017 г., директорите на РЗОК в рамките на броя и стойностите по ал. 1: 1. разпределят утвърдените брой и стойности на дейностите по ал. 1 по изпълнители на извънболнична първична и на извънболнична специализирана медицинска помощ за съответната РЗОК; 2. закупуват от изпълнителите на специализирана извънболнична медицинска помощ обеми в рамките на стойностите по чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.2 и от изпълнителите на медико-диагностична дейност - обеми в рамките на стойностите по чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.4; 3. анализират и отчитат тримесечно пред Надзорния съвет на НЗОК дейността си по т. 1 и 2. Според чл. 3, ал. 3 от ЗБНЗОК 2017 г., Надзорният съвет на НЗОК приема правила за условията и реда за прилагане на ал. 1 и 2.
Според вещото лице, от направения в СМЕ анализ може да се направи извод, че допуснатите превишения на планираните за касатора средства за ІV-то тримесечие на 2017 г. не може да се компенсират от неусвоена бройка и стойност на остатъци от направления за СМД и МДД за други тримесечия. Съобразявайки клаузите на чл. 44-56 от сключения между страните индивидуален договор № 200236/02.05.2017 г. следва да се приеме, че обемът и обхватът на медицинската помощ не е неограничен. Касаторът като изпълнител по индивидуалния договор е поел задължение да възстанови на възложителя заплатените средства за МДД и СМД, извън разрешените превишения и задължението за компенсиране. Ирелевантни за възникналите задължения са обстоятелствата дали са налице остатъци в бюджета на НЗОК или РЗОК и дали са реалистимни регулативните стандарти. Редът за разпределяне на остатъците от бюджета се съдържа в Правила за условията и реда за утвърждаване от НЗОК за всяка РЗОК и за всяко тримесечие към договорите с изпълнителите на извънболнична специализирана медицинска помощ на броя на назначаваните медико-диагностични дейности за 2017 година /Правилата за 2017 г./, приети от Надзорния съвет на НЗОК с Решение №РД-НС-04-159/19.12.2016 г., сила от 01.01.2017 г. Правилата за 2017 г. са издадени по законова делегация от чл. 3, ал. 3 от ЗБНЗОК 2017 г. В чл. 15 от Правилата е предвидено, че неусвоените брой за СМД и стойност за МДД от предходно тримесечие могат да се преразпределят пропорционално на допълнително заявените за отпускане брой СМД и стойност за МДД между изпълнителите на ПИМП и СИМП, надвишили определените им брой СМД и стойност за МДД, с допълнителни протоколи за същото това тримесечие. Създадена е възможност за пропорционално преразпределение, но не и задължение за РЗОК да увеличава определените по правилата брой СМД и стойност МДД съобразно искането на всеки изпълнител на извънболнична медицинска помощ.
Неусвоеният остатък от бюджета на РЗОК за съответното тримесечие не означава, че изпълнителите на извънболнична помощ могат да назначават СМД и МДД извън определените им с двустранните протоколи финансови лимити за съответното тримесечие и да бъдат освобождавани от поетата договорна отговорност, поради останали неразходвани бюджетни средства от резерва на РЗОК. Нарушението на поетото финансово задължение поражда отговорността на изпълнителя по чл. 49, ал. 1 от индивидуалния договор да възстанови разходите, направени от бюджета на НЗОК извън финансовата рамка съгласно двустранните протоколи. В случая са утвърдени регулативни стандарти и е подписан съответен протокол за ІV-то тримесечие на 2017 г., като е постигнато съгласие за броя на СМД и МДД, без да е извършено оспорване от страна на изпълнителя относно техния брой и относно издадените направления. Този протокол впоследствие е изменен като са отпуснати допълнителни бройки за направления за СМД. След като е подписан такъв протокол за броя и стойностите на назначаваните СМД и МДД, страните по индивидуалния договор са длъжни да се съобразят с това и имат задължителен характер за жалбоподателя. В случай, че същите не са били достатъчни, жалбоподателят е могъл да направи искане за корекция или допълнително отпускане на направления, както и да оспори регулативните стандарти. Видно от данните по делото, това не е сторено и са удовлетворени всички мотивирани искания за определяне на допълнителен брой/стойност на СМД за ІV-то тримесечие на 2017 г. В този смисъл са решение № 4732 от 01.04.2019 г. по адм. д. № 8178/2018 г., VІ Отд. на ВАС, решение № 5287 от 09.04.2019 г. по адм. д. № 6735/2018 г., VІ Отд. на ВАС.
Първоинстанционният съд е съобразил, че отговорността на изпълнителя на медицинска помощ да възстанови на възложителя заплатените средства за СМД и МДД, назначени от същия извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране, е договорна, която е реализирана след извършена по реда на чл. 76а от ЗЗО проверка. Тази отговорност е на плоскостта на неизпълнение на конкретния индивидуален договор за оказване на първична извънболнична медицинска помощ. Обемът и обхватът на медицинската помощ не е неограничен. Ирелевантни за възникналите задължения са обстоятелствата дали са налице остатъци в бюджета на НЗОК или РЗОК.На в чл. 49, ал. 3 от индивидуалния договор е предвидено, че в случаите по чл. 48, контрол върху надвишения брой СМД и стойност на МДД се извършва при изчерпване на определения по съответните параграфи тримесечен бюджет за брой СМД и стойност на МДД на национално ниво. Но тази клауза в индивидуалния договор не изключва задължението на изпълнителя да спазва предвидените ограничения в договора, като не създава възможност за превишаването на регулативните стандарти без разрешението на управителя на НЗОК при спазване на ЗБНЗОК 2017 г. /чл. 48, ал. 3 от индивидуалния договор/.
От изложеното се налага извод, че оспорената писмена покана е законосъобразна и като я е потвърдил, Административен съд Сливен е постановил правилно решение, което следва да се остави в сила.
Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 1 и 2 от АПК, Върховният административен съд, състав на шесто отделение, РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА решение №56/19.04.2019 г. по адм. д.№230/2018 г. по описа на Административен съд – Сливен. Решението е окончателно.