Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по касационна жалба на директора на Столична здравноосигурителна каса (СЗОК), действащ чрез процесуален представител, против решение № 4012/12.06.2019 г. по адм. дело № 10980/2018 г. на Административен съд – София град, с което е отменена издадената от касатора писмена покана по чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО (ЗАКОН ЗА ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ) (ЗЗО) към УМБАЛ „Софиямед“ ООД за възстановяване на суми с изх. № 29-02-126/01.10.2018 г. В касационната жалба се поддържат възражения за неправилност на първоинстанционното решение на основанията по чл. 209, т. 3, пр. 1 и пр. 3 АПК – неправилно приложение на материалния закон и необоснованост. Изразено е несъгласие с изводите на съда относно приложението на чл. 343, ал. 1, т. 1 от НРД за медицински дейности за 2017 г. и несъобразяване на изискванията на Амбулаторна процедура № 06 системно лекарствено лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания (АПР № 6) и Амбулаторна процедура № 05 определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания (АПР № 5). Касаторът счита, че съдът не е зачел, че произнасянето е в условията на обвързана компетентност, както и че сроковете за произнасяне са инструктивни. Иска се отмяна на първоинстанционното решение и вместо него постановяване на друго по съществото на спора, с което да се отхвърли жалбата срещу издадената писмена покана.
Ответната страна – УМБАЛ „Софиямед“ ООД, представлявано от управителя Й.П оспорва основателността на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно, поради което иска оставянето му в сила.
Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Счита, че първоинстанционният съд е изяснил фактите по делото и е направил изводи в съответствие с установената фактическа обстановка и приложимото материално право, което обосновава липсата на касационни основания за отмяна.
Върховният административен съд – състав на шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.
Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е неоснователна.
При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл. 220 АПК, настоящият състав приема от правна страна следното:
Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производството е писмена покана с изх. № 29-02-126/01.10.2018 г., издадена от директора на СЗОК, с която на основание чл. 76а, ал. 3 ЗЗО и чл. 399, ал. 1 от НРД за медицински дейности за 2017 г. лечебното заведение УМБАЛ „Софиямед“ ООД е поканено да възстанови сума в размер на 14 917, 39 лева по причина неизпълнение на чл. 343, ал. 1, т. 1 от НРД за медицински дейности 2017 г. Твърди се, че неизпълнението се изразява в отчитане на АПР № 6 при хоспитализацията през 2017 г. на пет здравно осигурени лица (ЗОЛ) при същевременно отчитане на АПР № 5 в рамките на същите хоспитализации.
С първоинстанционното решение, административният съд приема за основателно оспорването на поканата. Намира, че актът е издаден от материално и териториално компетентен административен орган, в предвидената от закона форма, при липса на установени съществени нарушения на административнопроизводствените правила.
След съвкупната преценка на относимите по делото доказателства, вкл. и на изслушаната съдебно – медицинска експертиза, административният съд обосновава извод за материална незаконосъобразност на акта. Развити са съображения, че отчитането на АПР № 6 по отношение на процесните пет ЗОЛ е направено при условие на продължаващо лечение, което налага решение на Общата онкологична комисия /клинична комисия по хематология (Комисия/та) при провеждане на лечение по АПР № 6 не само в случаите на първоначално формиране на терапевтична стратегия, но и при всяка последваща промяна на лечението. Съобразено е, че НРДМД, респ. алгоритмите по АПР № 5 и № 6, не уточняват към кой момент следва да е издадено решение на Комисията и в частност при продължителни и повтарящи се лечения на един и същ пациент по АПР № 6, респ. необходимо ли е Комисията да се произнася с ново решение при всеки прием за лечение. Позовавайки се на чл. 322, ал. 2 и ал. 5 от НРД за медицински дейности за 2017 г., съдът извежда, че изпълнението на АПР № 5 е в съответствие с изискванията на договора, тъй като петте случая не са „по спешност“, а такива на продължаващо лечение, респ. доказана е по делото необходимост от решение на комисията по АПР № 5 след приключване на АПР № 6.
Наред с горното, АССГ приема, че възстановяването на получените суми по отчетените АПР № 6 се явява мярка, несъразмерна по смисъла на чл. 6, ал. 1, ал. 2 и ал. 5 АПК, доколкото поведението на изпълнителя за определяне и прилагане на съответното лечение е обусловено от здравословното състояние на пациентите, от кореспондиращото им право да получават достъпна и качествена здравна помощ. Допълнителен мотив е несъразмерността на акта, тъй като при издаването му не е отчетено, че при извършването на АПР № 6 са спазени критериите за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм и дехоспитализация спрямо пациентите.
Първоинстанционното решение е правилно като краен резултат, но по мотиви различни от изложените.
Претенцията за възстановяване на недължимо платени суми, обективирана в покана № 29-02-126/01.10.2018 г. на директора на СЗОК към УМБАЛ „Софиямед“ ООД е основана на твърдение за допуснато от лечебното заведение петкратно нарушение на чл. 343, ал. 1, т. 1 от НРД за медицински дейности за 2017 г., изразяващо се в отчитане през 2017 г., в рамките на една и съща хоспитализация по АПР №, 6 по отношение на пет различни ЗОЛ, едновременно и на дейност по АПР № 5.
Съгласно чл. 343, ал. 1, т. 1 от НРД за медицински дейности за 2017 г., в случай на хоспитализация по КП и необходимост от провеждане на АПР и/или КПР в рамките на същия болничен престой се заплаща КП и АПР и/или КПР, с изключение на АПР № 6 в рамките на същия болничен престой по КП 240, 241, 242, 243, 244, 245, 247, 248, 249, 250 и 251 и АПр № 5, 7 и 8. Материалноправните предпоставки, при настъпването на които цитираната норма ще бъде приложима налагат отчетените АПР № 6 да са проведени в рамките на същия болничен престой по отношение на пациенти хоспитализирани по КП.
Съгласно §1, т. 4 от ДР на Наредба за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, „хоспитализация" е настаняване на лице със заболяване или състояние, налагащо престой в лечебно заведение, оказващо болнична помощ. Според чл. 276, ал. 1 от НРД за медицински дейности за 2017 г., хоспитализацията (болничен прием) е допустим за лечение по: клинична пътека; амбулаторна процедура; клинична процедура. Разграничението между основанието на трите вида прием се извежда от чл. 285, ал. 1, чл. 293, ал. 1 и чл. 311, ал. 1 от НРД за медицински дейности за 2017 г.
С оглед на изложеното следва, че процесната покана е материално незаконосъобразна, тъй като директорът на СЗОК е предявил претенция за възстановяване на недължимо платени суми към лечебното заведение на основание неспазването на изискванията на чл. 343, ал. 1, т. 1 от НРД за медицински дейности 2017 г.
Настоящата инстанция не споделя и изводите на АССГ, относно липсата на допуснати съществени нарушение на административнопроизводствените правила. Видно от данните по делото УМБАЛ „Софиямед“ ООД е подало конкретно, фактически и правно обосновано възражение от 04.04.2018 г. (л. 399) против заключенията и констатациите в ПНПС № РД-18-215-3/22.02.2018 г. Възражението е основано на тезата, че АПР № 5 по отношение на всички пациенти е по причина „рестадиране на заболяването“, несъответствие между чл. 343 от НРД за медицински дейности 2017 г. и алгоритъма на АПР № 5 и неяснота относно продължителността на болничния престой по АПР № 5 и № 6. Видно от Становището от 17.07.2018 г. на Арбитражната комисия по чл. 75 от ЗЗО (л. 405), липсва мотивиран отговор на възраженията на лечебното заведение. Декларативно е посочено, че възражението е неоснователно. При така установеното и като се съобрази, че по силата на чл. 76, ал. 1 и 2 от ЗЗО, директорът на СЗОК е обвързан от становището на комисията за установеност на нарушението, следва да се приеме, че поканата е издадена в нарушение на чл. 35 от АПК. Нарушението е съществено, тъй като накърнява правото на страната за ефективно упражняване на защита в хода на административното производство. Съдът намира, че възраженията на лечебното заведение са относими и отговора на същите е предопределил начина на изпълнение на закона и договора от страна на директора на СЗОК, респ. извода за наличие на основание за възстановяване на процесните суми.
Относимо към предмета на спора е значението на времевия интервал между две отделни хоспитализации по КП 240 и АПР № 6, извършени в рамките на един и същ ден. При тълкуване нормата на § 1, т. 4 от ДР на Наредба за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ се налага извода, съобразно който фактът, че завършването на АПр и хоспитализирането по КП става в един и същ ден не е основание за незаплащане на извършената дейност по АПр, при условие, че двете процедури са различни по своето съдържание, начин и време на прилагане, място на извършване и документално отразяване.
При издаването на процесната поканата не е изследвана същността на въпроса досежно броя на хоспитализациите в рамките на конкретния ден за всяко от петте ЗОЛ. От една страна, директорът на СЗОК твърди, че в рамките на една хоспитализация са извършени последователно АПР № 6 и АПР № 5, но видно от приложените документи няма данни за момента на хоспитализация по АПР № 5. Същевременно не е оспорено твърдението на лечебното заведение, че „Общата клинична онкологична комисия ….заседава от 13.30 часа“, като същевременно по преписката/делото са приложени документи, свидетелстващи, че всички АПР № 6 са приключили чрез отразена дехоспитализация преди началото на заседанията (л. 462, л. 473, л. 484, л. 496, л. 508). По изложените съображения, съдът намира, че по делото не е доказано твърдението на органа, че процесните амбулаторни процедури са извършени в рамките на една и съща хоспитализация за отделните пациенти. Липсата на материалноправната предпоставка отчетените АПР № 6 да са проведени в рамките на същия болничен престой, съдържаща се в хипотезиса на нормата, изключва приложението на разпоредбата на чл. 343, ал. 1, т. 1 от НРД за медицински дейности 2017г.
Водим от горното и след направената служебна проверка на първоинстанционното решение по реда на чл. 218 от АПК, касационната инстанция констатира, че същото е валидно, допустимо и правилно като краен резултат, поради което следва да бъде оставено в сила с настоящите мотиви.
Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо от АПК, Върховният административен съд - шесто отделение, РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА решение № 4012/12.06.2019 г., постановено по адм. дело № 10980/2018 г. по описа на Административен съд – София град. РЕШЕНИЕТО е окончателно.