Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационни жалби, подадени от "МБАЛ - Шумен" АД със седалище и адрес на управление гр. Ш. и от Директора на Районната здравноосигурителна каса, гр. Ш., против решение № 65 от 08.05.2018 г., постановено по адм. д. № 48 по описа за 2018 г. на Административен съд - Шумен.

В касационната жалба на "МБАЛ - Шумен" АД, гр. Ш., са изложени съображения за необоснованост и неправилно прилагане на чл. 282, ал. 2 от НРД МД 2017 г., които са относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 от АПК за отмяна на съдебното решение в частта, с която жалбата на лечебното заведение срещу писмена покана изх. № 29-02-02 от 16.01.2018 г. на Директора на Районна здравноосигурителна каса, гр. Ш., е отхвърлена за определените за възстановяване суми по т. 7, т. 8, т. 9 и т. 19 с общ размер 1833.00 лв.

В касационната жалба на Директора на Районната здравноосигурителна каса, гр. Ш., са изложени доводи за необоснованост и нарушение на чл. 344, ал. 1, т. 5 от НРД МД 2017 г., които са относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 от АПК за отмяна на съдебното решение в частта, с която писмена покана изх. № 29-02-02 от 16.01.2018 г. на Директора на Районна здравноосигурителна каса, гр. Ш., е отменена в частта за определените за възстановяване суми по т. 4, т. 6 и т. 10 с общ размер 1591.00 лв.

Представителят на Върховната административна прокуратура е дал заключение за неоснователност на касационните оспорвания.

При извършената служебна проверка се установи, че и двете касационни жалби са процесуално допустими като подадени в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК от надлежни страни с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК.

След като разгледа касационните жалби по същество, Върховният административен съд, шесто отделение, намери следното:

1. По касационната жалба на "МБАЛ - Шумен" АД, гр. Ш.:

С решението си в тази обжалвана част Административен съд – Шумен е отхвърлил жалбата срещу писмена покана изх. № 29-02-02 от 16.01.2018 г., издадена от Директора на Районна здравноосигурителна каса, гр. Ш., в частите по т. 7, т. 8, т. 9 и т. 19, с които "МБАЛ - Шумен" АД – изпълнител на болнична медицинска помощ по договори с НЗОК № 270305/29.05.2017 г., № 270666/29.05.2017 г. и № 270667/29.05.2017 г., е задължен да възстанови неоснователно получени суми с общ размер 1833.00 лв.

За да постанови решението си, Административен съд – Шумен е приел за доказано, че изпълнителят на БМП е допуснал нарушения на правилата за клинично поведение по ИЗ 12703/2017, 13870/2017 и 13888/2017, КП № 56 Диагностика и лечение на болести на черепно-мозъчните нерви (ЧМН), на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия и вертеброгенни болкови синдроми (3 по 461 лв. - общо 1383.00 лв.). Не са спазени критериите за дехоспитализация, тъй като липсва отразяване на здравното състояние на пациентите в деня на тяхното изписване, което представлява неизпълнение на чл. 344, ал. 1, т. 3 от НРД МД 2017 г. Съгласно критериите за дехоспитализация по тази КП контролът на здравното състояние на пациента и медицинското заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение се извършва въз основа на обективни данни за стациониране или намаляване на изявената неврологична симптоматика, доказана чрез неврологично изследване, а при вертеброгенни дискови и диск-артикулерни некоренчеви и коренчеви болкови синдроми и едно или повече от изброени други условия. По ИЗ № 14369/2017, КП № 216 Спешни състояния в гръдната хирургия, рентгенографията на бели дробове на пациента е извършена от лекар, който не е посочен в Приложение № 1 към договор № 270305 от 29.05.2017 г., което е неизпълнение на чл. 374 във вр. с чл. 344, ал. 1, т. 1 от НРД МД 2017 г. (450 лв.).

Решението в отхвърлителната му част е постановено при правилно прилагане на административнопроцесуалните правила и на материалния закон.

По отношение на реда за възстановяване на получени без правно основание суми съгласно чл. 76а от ЗЗО (ЗАКОН ЗА ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ) (ЗЗО) Шуменският административен съд законосъобразно е приел, че ангажирането на отговорността на получилия плащането изпълнител на медицинска помощ не е поставено в зависимост от решението на арбитражната комисия. Съгласно ал. 2 на чл. 76а се съставя протокол за неоснователно получени суми, а лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ.

Болничното лечение на здравноосигурените лица се осъществява при спазване на нормативните правила, разписани в Приложение № 16 към Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2017 г. (отм. - 01.04.2018 г.). Поддържаното от касатора становище за „правилно и адекватно“ проведено лечение по трите истории на заболяване по КП № 056 не намира нормативна опора. В Приложение № 16 към НРД МД 2017 г. са установени изисквания за извършване на следните диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги при дехоспитализацията: Контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стациониране или намаляване на изявената неврологична (възбудна и отпадна) симптоматика, доказана чрез неврологично изследване, a при вертеброгенни дискови и диск-артикулерни некоренчеви и коренчеви болкови синдроми и едно или повече от следните условия: поставяне на диагнозата и намаляване интензивността на болковата симптоматика (радикулерна или нерадикулерна); подобряване на отпадната симптоматика (сетивна или двигателна); възстановяване обема на движение в засегнатия вертебрален отдел; проведени контролни изследвания, когато е необходимо (ЕМГ, ММТ). И по трите изброени по-горе истории на заболяване е констатирано, че при изписването не е отразено здравното състояние на пациента, а това означава, че не е извършена преценка за наличие на нормативните предпоставки за дехоспитализация. При неотразен неврологичен статус и липсваща преценка относно медицинския риск от приключване на болничното лечение даденото от вещото лице невролог заключение, че „това е административна грешка, която не променя лечебно-диагностичния алгоритъм и по никакъв начин не застрашава здравето на пациента“ очевидно не може да бъде възприето за обективно от гледна точка на приложимия закон, още повече, че вещото лице не е обсъдило здравословното състояние на конкретните пациенти по всяка ИЗ. При неизпълнени критерии за дехоспитализация не е налице основанието по чл. 344, ал. 1, т. 3 от НРД МД 2017 г. за заплащане на отделния случай по клиничната пътека. На основание чл. 381, ал. 1 от НРД МД 2017 г. при отчетена и заплатена КП, АПр и КПр, когато не е изпълнен диагностично-лечебният алгоритъм, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми.

Изложените в касационната жалба доводи във връзка с т. 19 от писмената покана, не опровергават фактите, квалифицирани като нарушение по чл. 344, ал. 1, т. 1 от НРД МД 2017 г.: по КП № 216 е отчетена проведена рентгенография на бели дробове, която не е извършена от специалист, посочен в приложение № 1 към договора по съответната КП. Образното изследване е извършено от лекар специализант, поради което на основание чл. 282, ал. 2 от НРД МД 2017 г. е следвало да бъде контролирано от лекар с придобита в специалност. Допуснатият „пропуск“ от специализанта не представлява нарушение на правилата за работа с медицинска документация, а неизпълнение на изискването изследването да е проведено под ръководство и по разпореждане на лекар със специалност. Несъответствието между договорената по вид и обем и оказаната медицинска помощ обосновава основание за възстановяване на получената сума за лечение по съответната ИЗ.

По изложените съображения обжалваното съдебно решение в частта, с която жалбата е отхвърлена като неоснователна, е валидно, допустимо и правилно. Не се установяват касационни основания за отмяна, поради което в тази обжалвана част съдебното решение следва да бъде оставено в сила.

2. По касационната жалба на Директора на Районната здравноосигурителна каса, гр. Ш.:

С решението си в тази обжалвана част Административен съд – Шумен е отменил писмена покана изх. № 29-02-02/16.01.2018 г. в частите по т. 4, т. 6 и т. 10, с които "МБАЛ - Шумен" АД – изпълнител на болнична медицинска помощ по договор с НЗОК № 270305/29.05.2017 г., № 270666/29.05.2017 г. и № 270667/29.05.2017 г., е задължен да възстанови неоснователно получени суми с общ размер 1591.00 лв.

Решението на Шуменския административен съд е правилно в частта, с която оспорената писмена покана е отменена за сумата 800.00 лв. (т. 6), ИЗ № 12397/2017, КП № 007 Диагностика и лечение на новородени с тегло над 2500 грама, първа степен на тежест. Съдът се е доверил на заключението на вещото лице педиатър, съгласно което при дехоспитализацията са били покрити всички критерии; детето е било в стабилно хемодинамично състояние, с клинично овладяна симптоматика и ПКК без данни за възпалителни компоненти. Концентрацията на калий не е проконтролирана, тъй като не е била клиничен и диагностичен проблем при детето.

Неоснователни са изложените в касационната жалба съображения за необоснованост на съдебното решение в тази част.

С. П № 16 към НРД МД 2017 г. дехоспитализацията по КП № 007 се извършва след осъществен контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние (клинични/параклинични) и при следните медицински критерии за дехоспитализация: Диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги при дехоспитализацията: 1. Контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо състоянието (клинични/параклинични) и: 1.1. стабилизиране на хемодинамиката – жизнено важни показатели: сърдечна и дихателна честота, артериално налягане, в рамките на референтните стойности; 1.2. клинично овладяване на симптоматиката; 1..1.3. ПКК без данни за възпалителна компонента.

В заключението на вещото лице педиатър д-р. Д въпросът дали измерената стойност на калия е висока е подробно разгледан и разяснен от гледна точка на конкретния клиничен случай. Причините за хиперкалиемия и псевдохиперкалиемия могат да бъдат различни, но по конкретната ИЗ не са установени основни клинични симптоми, характерни за това състояние. От медицинската документация е видно, че не са регистрирани промени при електрокардиографското мониториране на жизнените показатели и няма клинични данни за хиперкалиемия.

Анализът на гореустановените обстоятелства сочи, че дехоспитализацията е била извършена при спазване на критериите за осъществен контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективните данни за стабилно общо състояние. Оспорената писмена покана в тази част е незаконосъобразна и като я е отменил, Шуменският административен съд е постановил правилно решение. Не се установяват касационни основания за отмяна, поради което в тази част решението следва да бъде оставено в сила.

Решението е неправилно в частта, с която писмената покана е отменена за установеното задължение по т. 10 за възстановяване на сума в размер на 461.00 лв. по ИЗ № 13646/2017, КП № 056 Диагностика и лечение на болести на черепно-мозъчните нерви (ЧМН), на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия и вертеброгенни болкови синдроми.

За да постанови решението си в горната част, съдът се е позовал на становището на вещото лице – невролог, съгласно което „В ИЗ е отразено здравното състояние на пациента. Считам, че са спазени критериите за дехоспитализация по КП 056 от Приложение №16 към НРД 2017/МД.“. В проведеното на 25.04.2018 г. съдебно заседание е записано изявление на вещото лице д-р. П, че счита изискването за отразяване на риска при дехоспитализация на пациентите за лишено от смисъл. Според вещото лице отразяването „добре контролиран болков синдром“ е достатъчно.

Така даденото заключение влиза в противоречие с критериите за дехоспитализация, регламентирани за КП 056 по т. 4 от Приложение № 16 към НРД МД 2017 г. Установени са следните диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги при дехоспитализацията: Контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стациониране или намаляване на изявената неврологична (възбудна и отпадна) симптоматика, доказана чрез неврологично изследване, a при вертеброгенни дискови и диск-артикулерни некоренчеви и коренчеви болкови синдроми и едно или повече от следните условия: поставяне на диагнозата и намаляване интензивността на болковата симптоматика (радикулерна или нерадикулерна); подобряване на отпадната симптоматика (сетивна или двигателна); възстановяване обема на движение в засегнатия вертебрален отдел; проведени контролни изследвания, когато е необходимо (ЕМГ, ММТ).

В разглеждания случай в ИЗ е отразено здравното състояние на пациента, но не е направено медицинско заключение относно медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни. Неопровергана е констатацията на контролния орган, че не е направен неврологичен преглед и статус в деня на изписване, удостоверяващ достигнатите критерии и доказващ състоянието на пациента. На основание чл. 344, ал. 1, т. 3 от НРД МД 2017 г. НЗОК не заплаща лечение, проведено в нарушение на критериите за дехоспитализация, а когато сумата вече е платена, директорът на РЗОК има право да я удържи. Обжалваното съдебно решение следва да бъде отменено в тази част, като вместо него бъде постановено друго по същество, с което жалбата бъде отхвърлена като неоснователна.

Решението на Шуменския административен съд е неправилно и в частта, с която писмената покана е отменена за сумата 330.00 лв. по т. 4, ИЗ № 12147/2017, КП № 265 Физикална терапия и рехабилитация при болести на опорно-двигателен апарат. Съдът неправилно е приел, че рехоспитализацията по същата клинична пътека не представлява нарушение по чл. 339, ал. 2 от НРД МД 2017 г., тъй като административният орган не е извършил проверка относно спазване изпълнението на клиничните пътеки при двете хоспитализации на пациента.

С. П № 16 към НРД МД 2017 г. НЗОК заплаща клиничната пътека № 265 еднократно годишно за лечение на един пациент. При пациенти, лекувани по тази клинична пътека, се заплаща повторна хоспитализация в рамките на същата година само по диагнози, включени в рубрики Т91.1; Т91.2; Т92.1 до Т92.8; Т93.1 до Т93.6; Т95.0 до Т95.3; Z89.5, Z96.6 и Z97.1. Не се твърди, че повторната хоспитализация е по диагнози, включени в изброените рубрики. Неопровергана е констатацията на контролния орган, че при втория болничен прием не е била снета подробна анамнеза на пациентката и не се съдържат данни тя въобще да е била питана дали вече е провеждала физиотерапевтично лечение, особено в условията на БМП.

Правилото, че Националната здравноосигурителна каса заплаща една хоспитализация на ЗОЛ годишно, отчетена по КП № 257 – 265 включително, с изключение на предвидените случаи в съответните диагностично-лечебни алгоритми (ДЛА) на посочените КП, е регламентирано и в чл. 339, ал. 2 от НРД МД 2017 г. Нормата е императивна и прилагането й не е поставено в зависимост от проверка и преценка на административния орган при коя от двете хоспитализации са били допуснати нарушения на правилата за клинично поведение по съответната клинична пътека. Съдебното решение в тази част подлежи на отмяна, като вместо него се постановява друго по същество, с което жалбата се отхвърля като неоснователна.

С оглед изхода на спора на „МБАЛ Шумен“ АД се следват разноски за двете инстанции в размер на 250.93 лв. (75 лв. за ДТ, 500 лв. за експертизи и 499 лв. за адвокатски хонорар съразмерно на уважената част от жалбата 800 лв.). На РЗОК – Шумен се следват разноски от 249.06 лв. (25 лв. ДТ и по 150 лв. юрисконсултско възнаграждение за всяка инстанция съразмерно на отхвърлената част от жалбата 2624 лв.). На „МБАЛ Шумен“ АД следва да се присъдят разноски по компенсация в размер на 1.87 лв.

Предвид гореизложените съображения и на основание чл. 221, ал. 1 и 2 от АПК Върховният административен съд, шесто отделение,

РЕШИ:

ОТМЕНЯ решение № 65 от 08.05.2018 г., постановено по адм. д. № 48 по описа за 2018 г. на Административен съд - Шумен, в частта, с която писмена покана изх. № 29-02-02 / 16.01.2018 г. на Директора на РЗОК – Шумен е отменена в частите по т. 4 и т. 10, както и в частта за разноските, и вместо това ПОСТАНОВЯВА:

ОТХВЪРЛЯ жалбата на "МБАЛ - Шумен" АД, гр. Ш., против писмена покана изх. № 29-02-02 / 16.01.2018 г. на Директора на Районна здравноосигурителна каса, гр. Ш., в частите по т. 4 и т. 10, с които са определени задължения за възстановяване на неоснователно получени суми в размери от 330.00 лв. и 461.00 лв.

ОСТАВЯ В СИЛА решение № 65 от 08.05.2018 г., постановено по адм. д. № 48 по описа за 2018 г. на Административен съд - Шумен, в останалаите му части.

ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса, гр. Ш., да заплати на "МБАЛ - Шумен" АД, гр. Ш., разноски за двете инстанции в размер на 1.87 лв.

РЕШЕНИЕТО е окончателно и не подлежи на обжалване.