Образувано е по касационна жалба от [фирма] - [населено място], представлявано от управителя д-р М. Л. - И., чрез пълномощника адв. Т. Г, против решение № 571/14.12.2015 г., постановено по адм. дело № 537/2015 г. по описа на Административен съд [населено място], с което е отхвърлена жалбата на дружеството против писмена покана изх. № 29-04-981/30.04.2015 г. на директора на Районната здравноосигурителна каса /РЗОК/ [населено място] за възстановяване на неоснователно заплатени суми в размер общо на 5559, 87 лв., представляващи стойността на назначените и заплатени от бюджета на НЗОК стойности на медико-диагностичните дейности /МДД/ за четвъртото тримесечие на 2014 г., извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране. В касационната жалба се поддържа, че решението е неправилно като постановено при нарушение на материалния закон и съществено нарушение на съдопроизводствени правила, представляващи касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. По съображения, изложени в касационната жалба касаторът моли решението да бъде отменено и вместо него постановено друго, с което да бъде отменен обжалвания административен акт. Претендира присъждане на направените разноски.
Ответникът по касационната жалба - директорът на Районната здравноосигурителна каса [населено място], представляван от пълномощника юрисконсулт Д. Г., оспорва жалбата, като в писмени бележки излага съображения за правилност на решението. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение, като представя списък на разноските.
Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба.
Върховният административен съд, като взе предвид доводите в жалбата и доказателствата по делото и при извършената служебна проверка на обжалваното решение на основание чл. 218, ал. 2 АПК, приема следното:
Касационната жалба е допустима като подадена от надлежна страна, при наличие на правен интерес и в срока по чл. 211, ал. 1 АПК.
С обжалваното решение на Административен съд [населено място] е отхвърлена жалбата на [фирма] - [населено място] против писмена покана с изх. № 29-04-981/30.04.2015 г., издадена от директора на РЗОК [населено място] за възстановяване на неоснователно заплатената от РЗОК сума в размер на 5 559, 87 лв., представляваща стойността на надвишените и заплатени от бюджета на НЗОК стойности на МДД по бл. МЗ-НЗОК № 4 за четвъртото тримесечие на 2014 г. С решението съдът е осъдил жалбоподателя да заплати на ответната страна сумата 607, 99 лв., представляваща юрисконсултско възнаграждение по делото.
За да постанови решение в този смисъл, съдът е приел, че обжалваният административен акт е издаден от компетентен орган, в изискуемата форма, при спазване на административнопроизводствените правила и в съответствие с материалноправните разпоредби. Въз основа на събраните по делото доказателства съдът е направил извода, че с оспорената писмена покана законосъобразно е разпоредено да бъдат възстановени на НЗОК посочените в поканата средства, заплатени за назначени извън определените стойности на МДД и разрешените надвишавания и задължението за компенсиране за четвъртото тримесечие на 2014 г.
Обжалваното решение е правилно. Същото е постановено при правилно установена фактическа обстановка, въз основа на подробно и последователно обсъждане на събраните доказателства и на доводите на страните. Правните изводи на съда са съобразени с приложимия материален закон и се споделят от настоящия състав.
От фактическа страна по делото е безспорно установено, че [фирма]. е изпълнител по договор № 150486/17.02.2014 г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ от медицински център, сключен с НЗОК. Съгласно клаузата на чл. 58 от този договор, същият е в сила до сключването на нов или до промяна на действащия Национален рамков договор /НРД/. Страните по договора са подписали двустранни протоколи № 73/01.10.2014 г., № 73 К/26.11.2014 г. и № 73 К2/10.12.2014 г. за определяне броя на назначаваните СМД и стойността на МДД за СИМП за четвъртото тримесечие на 2014 г., като за МДД по бл. МЗ-НЗОК №4 са определени общо 32321, 06 лв. /26521, 06 лв. - по първия протокол, 5000 лв. по втория и 800 лв. по третия/.
В чл. 44, ал. 4 от договора е предвидена възможност за надхвърляне на броя на специализираните медицински дейности /СМД/ и стойностите на МДД с до 10 на сто, като надвишението се допуска само за текущото тримесечие и не може да бъде прехвърляно в следващите, а с ал. 5 на същия член е предвидена възможността за превишение на определените брой на СМД и стойност на МДД с допълнителни 15 %, които изпълнителят е длъжен да компенсира през следващото тримесечие, като не се допуска превишение през четвъртото тримесечие. В клаузите на чл. 45, ал. 1 и 2 от договора е предвидено, че възложителят може да разпределя и преразпределя допълнителен брой на СМД и стойност на МДД на изпълнителя, при заявена необходимост с мотивирано искане от изпълнителя преди изтичането на съответното тримесечие, като разпределението се осъществява в рамките на определените средства в бюджетните сметки на РЗОК за здравноосигурителни плащания за СМД и МДД, при спазване на Закон за бюджета на НЗОК /ЗБНЗОК/ за 2014 г.
Въз основа на заповед № РД-08-374/16.04.2015 г., издадена от директора на РЗОК [населено място], е извършена финансова проверка на [фирма] във връзка с изпълнението на индивидуалния договор за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ относно определените стойности на МДД, възложени за назначаване за четвъртото тримесечие на 2014 г. За резултатите от проверката е съставен протокол за неоснователно получени суми № 51 от 16.04.2015 г., в който е отразено, че за четвъртото тримесечие на 2014 г. [фирма] е превишило със сумата 5559, 87 лв. възложените стойности за МДД по бл. МЗ-НЗОК № 4 за четвъртото тримесечие, при отчитане на разрешеното надвишение и задължението за компенсиране. Въз основа на протокола за неоснователно получени суми, от директора на РЗОК [населено място] е издадена оспорената пред съда писмена покана за възстановяване на посочената сума в размер на 5559, 87 лв.
Предвид събраните по делото доказателства първоинстанционният съд обосновано е приел, че размерът на превишението на определените стойности на МДД по бланка № МЗ-НЗОК № 4 за четвъртото тримесечие на 2014 г. е 5559, 87 лв. От страна на изпълнителя на медицинска помощ не са оспорени размерите на сумите /стойностите/, които са възприети в обжалваната писмена покана. Размерът им е установен и чрез заключението на съдебно-икономическата експертиза, изслушана по делото, както следва: възложените стойности за МДД са общо в размер на 32321, 06 лв. по трите протокола за определяне на стойността на МДД и броя на СМД за четвъртото тримесечие /26521, 06 лв. - по първия протокол, 5000 лв. по втория и 800 лв. по третия/; допустимото надвишение от 10 % по чл. 44, ал. 4 от индивидуалния договор е 3232, 11 лв., задължението за компенсиране от предходното тримесечие, съгласно чл. 44, ал. 5 от договора е 57, 56 лв.; назначените МДД са на обща стойност 41055, 48 лв.
От правна страна, в чл. 76а ЗЗО е предвидено, че в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. В същия смисъл е клаузата на чл. 46, ал. 1 от договора, според която изпълнителят е длъжен да възстанови на възложителя /НЗОК/ заплатените средства за МДД и СМД, назначени извън разрешените надвишавания и задължението за компенсиране, както и на ал. 2, според която контролът по изпълнение на броя на определените СМД и стойностите на назначаваните МДД се осъществява по реда на чл. 76а и чл. 76б ЗЗО, като за целта се извършва проверка, за резултатите от нея се съставя "Протокол за неоснователно получени суми" и се издава писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание.
С оглед на установеното по делото, обоснован се явява изводът на първоинстанционния съд, че в случая е налице щета за НЗОК в размер на 5559, 87 лв. равняваща се на изплатените суми за превишението на стойността на МДД по бланка обр. МЗ-НЗОК № 4 за издадени, изпълнени и изплатени направления за МДД. Извършено е плащане от бюджета на НЗОК над определените стойности на МДД за четвъртото тримесечие на 2014 г., поради което изплатените суми от НЗОК следва да бъдат възстановени съгласно чл. 46, ал. 1 от договора. След като е назначил съответните дейности с бланки на НЗОК над определените с посочените протоколи стойности на ММД и над разрешените надвишения и при отчитане на задължението за компенсиране, изпълнителят на медицинска помощ следва да възстанови заплатените за това средства в бюджета на НЗОК.
Основното възражение в касационната жалба е за неправилност на изводите на първоинстанционния съд във връзка с доводите на жалбоподателя, че същият не е обвързан от стойностите на МДД за четвъртото тримесечие, определени с протоколи № 73/01.10.2014 г., № 73 К/26.11.2014 г. и № 73 К2/10.12.2014 г., предвид това, че тези протоколи не били подписани от лице, което разполага с изрична представителна власт по отношение на лечебното заведение. Настоящият съдебен състав споделя изводите на първоинстанционния съд по този въпрос.
Механизмът на формиране на бюджета на НЗОК, както и правилата за определяне на броя на СМД и стойностите на МДД /регулативни стандарти/ за всеки изпълнител са правно регламентирани. Е. Н събрание утвърждава със закон бюджет на НЗОК, като определя средствата, които могат да бъдат изразходвани за специализирана извънболнична медицинска помощ и за медико - диагностична дейност. Така наречените "регулативни стандарти" /РС/ представляват метод за определяне на обективни критерии за възлагане на определен брой медицински дейности и тяхната стойност за отделните изпълнители на извънболнична медицинска помощ, и имат характера на прогнозна финансова рамка. Вместването на медицинските услуги в рамките на утвърдените регулативни стандарти обезпечава финансовият ред в сферата на здравното осигуряване. Става въпрос за съблюдаване на финансовите параметри, определени със ЗБНЗОК за 2014 г., за заплащане на специализираните медицински дейности и на медико-диагностичните дейности, както и за спазване на установените с индивидуалния договор между изпълнителя на медицинска помощ /ИМП/ и НЗОК правила и рамки, в които може да назначава СМД и МДД за сметка на бюджета на НЗОК. Възложеният регулативен стандарт задължава изпълнителя на медицинска помощ да издаде определен брой направления за СМД или да назначи МДД в рамките на определена стойност. Самият РС не представлява индивидуален административен акт и не подлежи на самостоятелен съдебен контрол. С подписването на съответния протокол за определяне на РС за тримесечието, РС стават част от индивидуалния договор между НЗОК и ИМП и неизпълнението на РС, изразяващо се в превишение на определените РС, представлява нарушение на договора и подлежи на санкциониране по предвидения в самия договор и в НРД ред – чрез възстановяване на неоснователно изплатените суми в превишение на определените РС.
Допустимостта на регулативните стандарти многократно е обсъждана в решения на Върховния административен съд, а в мотивите на обжалваното първоинстанционно решение съдът точно и правилно е отразил виждането по този въпрос, като се е позовал и на решението № 2 от 22.02.2007 г. по конст. дело № 12/2006 г. на Конституционния съд. Настоящият съдебен състав напълно споделя изложените съображения и изведения от тях извод, поради което не следва да ги повтаря.
Следва да се отбележи, че съгласно чл. 25, ал. 1 от Правилата за реда за определяне на броя на назначаваните СМД и стойността на назначаваните МДД към договорите с изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ, приети с решение № РД-НС-04-6/23.01.2014 г. на Надзорния съвет на НЗОК /Правилата/ регулацията на дейностите за броя на СМД и стойността на МДД /регулативните стандарти/ се определят от РЗОК за лечебните заведения и за лекарите в тях, сключили договор с НЗОК за изпълнение на ПИМП или СИМП, като с всеки изпълнител се подписва протокол съгласно Приложение № 1 „Протокол за определяне на броя на назначените СМД и стойност на МДД на изпълнител на ПИМП за тримесечие” и Приложение № 2 „Протокол за определяне на броя на назначените СМД и стойност на МДД на изпълнител на СИМП за тримесечие”. На следващо място, в разпоредбата на чл. 25, ал. 2 от Правилата е предвидено, че протоколите по ал. 1 за текущото тримесечие са предават на изпълнителя при приемане на отчета му в регламентираните срокове на първия месец от съответното тримесечие. По делото е установено, че протоколи № 73/01.10.2014 г., № 73 К/26.11.2014 г. и № 73 К2/10.12.2014 г. са подписани от служител в лечебното заведение, като е положен и печат на дружеството, освен това безспорно е установено, че изпълнителят на медицинска помощ е разходвал средствата от НЗОК за СМД и МДД за четвъртото тримесечие на 2014 г., които са определени в посочените протоколи. Анализът на доказателствата по делото налага извода, че подписването на протоколите е извършено от лице, което не е разполагало с изрично писмено пълномощно за това действие, но от страна на лечебното заведение е осъществено потвърждаване на действията на лицето, извършени от негово име, тъй като е несъмнено, че протоколите са предадени на лицето, представляващо лечебното заведение или на друго лице, което е разполагало с изрично пълномощно за представителство пред РЗОК и от страна на лечебното заведение са усвоени предоставените с тези протоколи регулативни стандарти /брой на СМД и стойности на МДД/.
При положение, че лечебното заведение като изпълнител на специализирана извънболнична медицинска помощ по индивидуален договор е считало, че за четвъртото тримесечие изобщо няма подписани протоколи за определяне на регулативни стандарти, то не би следвало да се възползва от средствата, които са му разпределени с тези протоколи. В случай, че протоколи изобщо не са подписвани /ако се възприеме тезата на касационния жалбоподател/ и за ИМП - [фирма], не е възникнало задължение да се съобрази с определените му средства по тези протоколи, то за същия не би следвало да са възникнали и права от същите протоколи да разходва средства от бюджета на НЗОК, което означава, че всички средства, които са заплатени от НЗОК на [фирма] за назначени, изпълнени и отчетени СМД и МДД за четвъртото тримесечие на 2014 г. би следвало да са недължимо получени от него и би следвало да дължи възстановяването им на НЗОК. Очевидно е, че възприемането на тезата на лечебното заведение за това, че протоколите за четвъртото тримесечие не са подписани от него и не са му предадени, не съответства нито на собственото му поведение като изпълнител по индивидуалния договор, нито на неговия икономически и професионален интерес. О.а теза се възприема от съда като защитна теза за целите на настоящия процес, която обаче е необоснована. Освен това, въпреки че по делото не е изследван въпросът защо са подписвани допълнителни протоколи за тримесечието, установената практика в отношенията между НЗОК и ИМП показва, че това се прави, когато изпълнителят се е възползвал от възможността да поиска увеличение на определените му регулативни стандарти /в случая са отпуснати допълнително стойности само за МДД по бл. № МЗ-НЗОК №4/ в съответствие с възможността за такова увеличение, уговорена с 45, ал. 1 от индивидуалния договор. Последното също обосновава извода, че ИМП е получил протоколите за определяне на РС и е бил напълно наясно със съдържанието им.
Предвид изложеното правилно първоинстанционният съд е достигнал до извода, че жалбоподателят следва да възстанови на НЗОК неправомерно изплатената сума, надвишаваща определените за тримесечието стойности на МДД, над допустимото превишение и задължението за компенсиране. Не са налице твърдяните касационни основания за отмяна, а при извършената служебна проверка по чл. 218, ал. 2 АПК не се установиха основания за нищожност или недопустимост на решението, поради което същото следва да бъде оставено в сила.