Образувано е по две касационни жалби: на пълномощника на УМБАЛ [фирма] със седалище и адрес на управление в [населено място] и на директора на Столична здравноосигурителна каса срещу решение № 6205 от 19.10.2015 г., постановено по адм. д. № 5899/2014 г. по описа на Административен съд – София-град, Второ отделение, 33 състав.
В депозирани по делото отговори, всяка от страните излага съображения за неоснователност на касационната жалба на другата страна.
Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационните жалби.
Последните са постъпили в предвидения в чл. 211, ал. 1 АПК 14-дневен преклузивен срок, подадени са от надлежни страни, за които решението на първоинстанционния съд е неблагоприятно и процесуално са допустими, но разгледани по същество са неоснователни.
Решението, предмет на касационен контрол, е валидно и допустимо. І. По касационната жалба на УМБАЛ [фирма].
В цитираната се оспорва решението в частта му, с която жалбата на лечебното заведение срещу писмена покана изх. № 29-02 - 48 от 01.04.2014 г. на директора на Столична здравноосигурителна каса е била отхвърлена за сумата 4898 лв. Иска се отмяна на решението и на административния акт в посочената част.
За изясняване на спорните правоотношения първоинстанционният съд правилно е назначил и излушал комплексна медицинска експертиза, която не е била оспорена от процесуалния представител на УМБАЛ [фирма]. Вещите лица, след преценка на изготвената от лечебното заведение документация, са стигнали до изводите, че при пациентите с история на заболяването (ИЗ) № 32074/26.11.2013 г. - 29.11.2013 г., ИЗ № 5852/25. 02. 2013 г.- 04.03.2013 г.,ИЗ № 10680/10.04.2013 г.-15.04.2013 г. не са били налице индикации за хоспитализация по клинична пътека (КП) № 3, съответно по КП № 33. По отношение на пациента с ИЗ № 8099 от 18.03.2013 г. - 04.04.2013 г., след оценка на извършените медицински дейности, експертното становище е, че процедурите съответстват на КП № 170 „Лапароскопска холецистектомия”, а не на КП № 171 „Оперативни процедури върху екстрхепаталните жлъчни пътища”, по която е отчетена.
Видно от цитираните истории на заболяванията, медицинските дейности са извършени през 2013 г., поради което оплакването за неправилно приложение на Решение № РД –НС-04-8 от 31.01.2013 г. на НЗОК е неоснователно. Инцидентно оспорване на този нормативен акт в настоящия процес не може да бъде успешно проведено.
През 2013 г. е бил в сила и Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2012 г. (НРД за медицинските дейности за 2012 г.), тъй като такъв не е бил подписан за 2013 г.
Съгласно чл. 53, ал. 1 ЗЗО за осъществяване на дейностите, предвидени в този закон, НЗОК и Българският лекарски съюз приемат чрез подписване Национален рамков договор за медицинските дейности. Според алинея осма на същия текст, когато Националният рамков договор за медицинските дейности не бъде приет при условията и в сроковете, определени в този закон, се прилагат действащите до момента НРД.
В чл. 174 от НРД за медицинските дейности за 2012 г. изрично е посочено, че изпълнителят на БП в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП.
Според чл. 181, т. 6, б. „а” от този договор, клиничната пътека включва като основен компонент индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация. Индикациите за хоспитализация представляват задължително обективни критерии за заболяването, установени чрез извършените диагностични и параклинични изследвания.
В чл. 200 от НРД за медицинските дейности за 2012 г. изрично е записано, че при отчетена и заплатена КП, когато не е изпълнен алгоритъмът на КП, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми.
Предвид цитираната нормативна уредба, когато медицинското заведение е приело и провело лечение на пациент, без установените в КП критерии за хоспитализация, това означава, че хоспитализацията е извършена без правно основание и получената за нея сума подлежи на възстановяване.
След като клиничната пътека сочи броят и видовете диагностични и/или терапевтични процедури, то отчитането на медицински дейности, попадащи в алгоритъма на дадена клинична пътека по друга клинична пътека се възприема като отклонение от утвърдените начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП. Ето защо това лечение не подлежи на заплащане, а полученото такова е неоснователно.
Не може да бъде възприета тезата на касатора за незнанието и незадължителността на клиничните пътеки.Тук отново се съдържа елемент на инцидентно оспорване на КП към НРД, което в този процес не може да бъде осъществено.В тази връзка възниква и въпроса, как при останалите случаи, предмет на същата писмена покана, е установено спазването на КП, без те да са били известни на лечебното заведение.
Изложените съображения налагат извод за приложимост на разпоредбата на чл. 76, ал. 1 ЗЗО, представляваща специфична хипотеза на института на неоснователното обогатяване.
Извършването на медицински дейности е регламентирано от нормативна уредба, която трябва да се съблюдава.
По изложените съображения настоящият тричленен състав на Върховния административен съд не установява касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК, поради което оставя в сила решението в тази му част.
ІІ По касационната жалба на Столична здравноосгурителна каса.
Със същата се оспорва постановеното решение, в частта му, с която писмена покана изх. № 29-02 - 48 от 01.04.2014 г. на директора на Столична здравноосигурителна каса е била отменена за сумата 6319 лв. Релевирани са оплаквания за нарушение на материалния закон и необоснованост.
При постановяване на съдебният акт правилно е била съобразена комплексната медицинска експертиза, която не е била оспорена от процесуалния представител на СЗОК. Анализът на медицинската документация, диагностицирането и проведеното лечение на пациентите, съобразно медицинските стандарти, не е от компетентността на съда, тъй като изисква специални знания. В случая, във връзка с проведеното пред първоинстанционния съд оспорване, е било необходимо да се проверят констатациите на лекарите –контрольори, отразени в протокола за проверка от 13.01.2014 г. до 17.01.2014 г. Касационният жалбоподател възпроизвежда мотивите на писмената покана, без да държи сметка за изводите на експертизата.
Правилно първоинстанционният съд е приел, че не липсват индикации за хоспитализация и не е нарушен диагностично-лечебният алгоритъм за пациентите В. И., Х. А., Ц. Н., Ц. С., М. М., Х. З., Ц. А. и С. С. и заплатените суми, които са в общ размер на 6319 лв., не са получени без правно основание. Относно всеки пациент в решението са изложени мотиви, които се споделят от касационната инстанция и не е необходимо повторно да бъдат възпроизвеждани.
По проведеното лечение на Ж. Т., коментирано от касатора, жалбата е била отхвърлена.
Правилно съдът е преценил, че при пациент, при който са се появили противопоказания за операция по време на престоя в лечебното заведение и изключващи хирургичната интервенция, МБАЛ „А.” основателно е получила плащане само за реално извършените медицински дейности. Експертизата установява наличие на индикации за хоспитализация на ЗЗОЛ М..
По отношение на пациентката Султанова липсата на предоперативна епикриза не се е отразило на качеството на оперативната намеса - стр. 9 от заключението.
За случаите, по които оспорената писмена покана е била отменена, съдът е направил законосъобразни изводи, че административният орган не е изяснил фактите и обстоятелствата и неправилно е приложил нормата на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО.
По посочените съображения не се установяват релевираните в тази жалба касационни основания.
Предвид изхода по спора разноски в полза на страните не се присъждат.
Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 1 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,
РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА решение № 6205 от 19.10.2015 г., постановено по адм. д. № 5899/2014 г. по описа на Административен съд – София-град, Второ отделение, 33 състав.
РЕШЕНИЕТО не подлежи на обжалване.