Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по касационна жалба на Директора на Районната здравноосигурителна каса, гр. Ш., против решение № 50 от 20.06.2017 г. по адм. дело № 301 по описа за 2016 г. на Административен съд - Шумен, с което е отменена писмена покана за възстановяване на суми в общ размер на 62 511.98 лв. изх. № 29-02-477 / 27.10.2016 г. на Директора на Районна здравноосигурителна каса, гр. Ш..
Изложените съображения за необоснованост, неправилно прилагане на чл. 183 и чл. 188 от НРД МД 2015 г. (отм.) и Приложение № 12 към Решение № РД-НС-04-24-1 / 29.03.2016 г. на НС на НЗОК, са относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК.
О. [], гр. [населено място], е оспорил касационната жалба в писмени бележки.
Представителят на Върховната административна прокуратура е дал заключение за неоснователност на касационното оспорване.
Касационната жалба е процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК.
Разгледана по същество, касационната жалба е неоснователна по следните съображения:
Предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд - Шумен е писмена покана № 29-02-477 от 27.10.2016 г., издадена от Директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК), гр. Ш., на основание чл. 76а от ЗЗО, с която [фирма] ( [фирма]) - изпълнител на медицинска помощ по договори с НЗОК № 270307 от 23.02.2015 г., № 270464 от 23.02.2015 г. и № 270668 от 26.05.2016 г. - е задължен да възстанови неоснователно получени суми с общ размер 62 511.98 лв. за отчетени медицински дейности по АПр № 6, при извършването на които са били нарушени правилата за лечение съгласно Приложение № 12, чл. 154, чл. 173 и чл. 212, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1 / 29.03.2016 г. на НС на НЗОК.
За да отмени оспорения административен акт, Шуменският административен съд след извършена подробна преценка на събраните по делото доказателства е стигнал до извод, че изпълнителят на медицинска помощ не е допуснал нарушения на указанията за клинично поведение в амбулаторна процедура (АПр) № 6 Системно лекарствено лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания. Не е налице основанието на чл. 212, ал. 1 от Решение на НС на НЗОК № РД-НС-04-24-1 / 29.03.2016 г. да се откаже заплащане на отчетените медицински дейности. Съдът се е позовал на заключенията на назначените по делото единична и тройна съдебно-медицински експертизи, изготвени въз основа на съставените медицински документи за проведено лечение на общо петима пациенти. Данните за ръст и телесна маса са необходими, за да бъде определена дозата на прилаганите медикаменти. Установено е, че в съставените по-рано документи в хода на лечението са отразени ръст и тегло на пациентите, без данни за настъпила промяна към датата на предписване на медикаментите. В този смисъл изписаните медикаменти съответстват на базата данни за ръст и тегло и не е налице допусната грешка при определянето на дозите. При лечение с един от лекарствените продукти не се изисква изчисляване на дозата според ръст и телесна маса. При всички пациенти е установено продължаващо лечение със съответния лекарствен продукт, който е бил отпуснат след първоначално явяване пред Обща онкологична комисия. Според вещите лица – медицински онколози не е била налице причина за ново явяване на Обща онкологична комисия, тъй като не е установена прогресия на болестта и не се е налагала промяна в лечебния план. Решението е обосновано и правилно.
Неоснователни са изложените в касационната жалба съображения за неправилно прилагане на Приложение № 12 във вр. с чл. 173 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. по чл. 54, ал. 9 и чл. 59а, ал. 6 от ЗЗО (ЗАКОН ЗА ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ) на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна касa.
Амбулаторните процедури се извършват в съответствие с алгоритмите по Приложение № 12 и се отразяват в посочените в тези алгоритми документи. Диагностично-лечебният алгоритъм на АПр № 6 Системно лекарствено лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания, регламентиран в Приложение № 12, изисква в медицинските дейности по провеждане на процедурата да се включва оценка на параклиничните показатели и образните изследвания; преглед на пациента и отразяване на състоянието му и жизнените показатели в медицинската документация; изчисляване на необходимите дози цитостатици или биологични продукти съобразно ръста и теглото на пациента, параклинични показатели, нежелани реакции, придружаващи заболявания /като ръстът и теглото се отбелязват в медицинската документация на пациента/.
Първата група нарушения, установени при извършване на контролната дейност, се състои в неизвършено описание на ръста и теглото на пациента като предпоставка за изчисляване на необходимите дози цитостатици или биологични продукти.
Изясняването на въпросите във връзка с провеждането на лечението на пациентите и правилното изчисляване на необходимите лекарствени дози изисква специални знания из областта на медицината. Според заключението на тройната съдебно-медицинска експертиза, извършена от лекари със специалност „медицинска онкология“, изписаните на пациентите дози са изчислени правилно съответно на базата данни за ръст и тегло, отразени в съставените медицински документи при предходни прегледи. Дозата на един от прилаганите лекарствени продукти не е в зависимост от ръста и теглото на пациента. Лечението на трима от пациентите продължава повече от две години и няма данни за прогресия.
Горните фактически обстоятелства подкрепят извода на първоинстанционния административен съд, че при изчисляване на необходимите дози цитостатици или биологични продукти не е допуснато нарушение на диагностично-лечебния алгоритъм на АПр № 6, разписан в Приложение № 12. Изчисляването на дозите се извършва не само съобразно ръста и теглото на пациента (които в разглежданите случаи са отразени в по-рано съставени документи), но и съобразно параклинични показатели, нежелани реакции, придружаващи заболявания. В хода на контролното производство и в хода на съдебното обжалване не са представени доказателства за погрешно изчисляване на дозите на конкретните пациенти в резултат от неотразени промени в ръста и теглото им в комплекс с останалите кумулативно предвидени показатели.
Втората група нарушения се изразява в приложени лекарствени терапии без да е издадено решение на Обща клинична онкологична комисия/клинична комисия по хематология, състояща се от специалист по: медицинска онкология, обща и клинична патология, образна диагностика, лъчеление и хирургия, съгласно Наредба № 30 от 15.07.2010 г. за утвърждаване на медицинския стандарт "Медицинска онкология" (отм. 07.11.2017 г.); раздел шести, т. 3.1.
В Приложение № 12 към Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на НС на НЗОК, в сила от 01.04.2016 г., е разписано, че амбулаторната процедура № 6 се провежда при болни с морфологично потвърдена диагноза, с необходимост от съответната терапия съобразно международни и национални критерии (препоръки и алгоритми), след решение на клинична комисия по химиотерапия/клинична хематологична комисия. Разпоредбата не уточнява към кой момент следва да е издадено решение и в частност при продължителни и повтарящи се лечения на един и същ пациент по Апр № 6 необходимо ли е специалната комисия да се произнася с ново решение при всеки прием за лечение. При липса на конкретизация следва да се има предвид разпоредбата на т. 3.12., раздел VI от Медицински стандарт „Медицинска онкология, съгласно която специфичното лечение на пациент със злокачествени солидни тумори не започва, ако той не е обсъден на обща клинична онкологична комисия (общоболничен онкологичен комитет) и не е определена цялостната комплексна лечебна тактика. Видно от заключението на комплексната съдебно-медицинска експертиза, лечението на здравносигурените лица е започнало след обсъждането им от обща клинична онкологична комисия през предишни години, като през 2016 г. приемите за лечение са продължили без промени в лечебните планове. По силата на т. 3.4 от раздел VI клиничната онкологична комисия по химиотерапия, клиничната онкологична комисия по локализации и общата клинична онкологична комисия са равнопоставени. По делото са представени заповед № 036/05.04.2016 г. и заповед № 038/22.04.2016 г., издадени от управителя на [фирма] за назначаване на общи онкологични комисии в състав съобразно т. 3.1. от медицинския стандарт: медицинска онкология, обща и клинична патология, образна диагностика, лъчелечение и хирургия. Амбулаторната процедура е изпълнена при потвърдена диагноза, доказана необходимост от съответната терапия и решение на общата клинична онкологична комисия за започване на специфичното лечение при определена цялостна комплексна лечебна тактика.
При недоказани нарушения на утвърдените начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение, не е налице основание по чл. 76а от ЗЗО (ЗАКОН ЗА ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ) (ЗЗО) за възстановяване на получени без правно основание в хипотезата на чл. 212, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. по чл. 54, ал. 9 и чл. 59а, ал. 6 от ЗЗО на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна касa. Оспорената писмена покана е незаконосъобразна и като я е отменил, Административен съд - Шумен е постановил обосновано и правилно решение. Не се установяват касационни основания за отмяна, поради което обжалваното съдебно решение следва да бъде оставено в сила.
По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 1 и 2 от АПК Върховният административен съд, шесто отделение, РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА решение № 50 от 20.06.2017 г., постановено по адм. дело № 301 по описа за 2016 г. на Административен съд – Шумен. РЕШЕНИЕТО не подлежи на обжалване.