Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационна жалба на управителя на Национална здравноосигурителна каса (НЗОК), чрез пълномощника гл. юрк.. К, против решение № 1453 от 01.08.2017 г. по адм. д. № 327/2017 г. на Административен съд – Бургас, с което е отменено решение № РД-Е-112-249/15.12.2017 г. на същия административен орган, като незаконосъобразно, преписката е изпратена на управителя на НЗОК за разглеждане и произнасяне в 14-дневен срок по заявлението на С.М, за финансиране със средства от бюджета на Министерство на здравеопазването за лечение в чужбина, служебно препратено за разглеждане на НЗОК, неин вх. № Е 112-03-11/09.07.2015 г., съобразно мотивите на съдебното решение. С решение № 822 от 26.04.2018 г., постановено по адм. д. № 327/2017 г., Административен съд – Бургас е допуснал поправка на очевидна фактическа грешка на стр. 1, р. 5 и стр. 7, р. 14 от мотивите (респ. стр. 236 и 242 от делото) и ред първи от диспозитива на решение № 1453/10.08.2017 г., постановено по адм. д. № 327/2017 г. по описа на Административен съд – Бургас, като вместо „Решение № РД-Е112-249/15.12.2017 г.“ да се чете „Решение № РД-Е112-249/15.12.2016 г.“. Жалбоподателят поддържа, че решението на административния съд е постановено в противоречие с материалния закон и не се обосновава от доказателствата по делото, тъй като процедурата по издаване на разрешение за лечение в чужбина, е спазена и не са налице основания за издаване на претендираното разрешение за лечение в чужбина. Моли съдебното решение да бъде отменено и да се постанови нов съдебен акт по същество, с който оспореното административно решение да бъде потвърдено.

След подаване на касационната жалба, ответникът по нея С.М е починала и с определение от 07.02.2018 г. по настоящото дело, като ответници в касационното производство са конституирани нейните наследници.

Ответниците – Ж.М, П.М и С.М, чрез адв.. К, оспорват касационната жалба. Молят решението на административния съд да бъде оставено в сила, както и да им бъдат присъдени разноските пред касационната инстанция.

Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба.

Върховният административен съд, шесто отделение, като взе предвид изложеното в касационната жалба и данните по делото, констатира следното:

Касационната жалба е подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК и от страна, за която съдебният акт е неблагоприятен, поради което е допустима, разгледана по същество, е неоснователна по следните съображения:

Първоинстанционният съд правилно приема, че са налице основания за отмяна на административния акт. Аргументирано е преценено, че оспореното решение на управителя на НЗОК, с което на С.М, наследодател на ответниците в касационното производство, е отказано издаване на предварително разрешение за лечение извън държава – членка по пребиваване, заплащано от НЗОК (формуляр S2), е издадено в нарушение на административнопроизводствените правила и в противоречие с материалния закон. Настоящият състав намира, че административният акт, е издаден и в нарушение на изискванията за форма, каквото е било и основанието за отмяна на предходен отказ за издаване на разрешение за лечение на С.М, с решение по адм. д. № 1851/2015 г. на Административен съд – Бургас. Н., че е в писмена форма и въпреки обема си, решението не съдържа съображения за причините, поради които органът приема, че не са налице основания за издаване на разрешение за лечение извън държавата – членка по пребиваване, предвидени в Регламент (ЕО) № 883/2004 г. на Европейския парламент и на Съвета от 29.04.2004 г. за координация на системите за социална сигурност. Възпроизвеждането на текста на чл. 20, § 2 от посочения регламент, не представляват мотиви на административния акт. Експертното становище, представено от националния консултант по медицинска онкология е цитирано, но не е анализирано, поради което изводът на органа, че лечението на пациентката може да бъде осъществено в Р. Б през 2015 г. (когато е подадено заявлението за предварително разрешение за лечение извън държавата – членка по пребиваване) в оправдан от медицинска гледна точка срок е изцяло декларативен. Текущото здравословно състояние на пациентката нито към разглеждането на заявлението през 2015 г., нито при повторната административна процедура през 2016 г., както и възможностите и за лечение в България и сроковете за това, изобщо не са обсъдени в акта, тъй като представеното становище (което е било и само едно) на медицинския специалист, коментира вече проведено лечение на пациентката в клиника във Федерална република България, изложен е кратък отговор на въпроса, дали същото лечение през 2015 г. е могло да се проведе и на територията на държавата – членка по пребиваване, но не съдържа обективна медицинска оценка на здравословното състояние на пациентката и на възможностите за лечение в България в подходящ от медицинска гледна точка срок.

Заключението на първоинстанционния съд за постановяване на решението на управителя на НЗОК при съществени нарушения на административнопроизводствените правила също следва да бъде споделено. Процедурата пред комисията при ЦУ на НЗОК е проведена формално и по този начин в нарушение на чл. 35 от АПК решението на управителя на НЗОК да откаже издаване на разрешение за лечение на Митева в друга държава – членка на Европейския съюз е постановено без да са изяснени всички факти и обстоятелства от значение за случая. Не е изяснено обективното състояние на пациентката и възможностите за лечение на заболяването в България към момента на подаване на заявлението – месец юни 2015 г., както и към 15.12.2016 г., в оправдан от медицинска гледна точка срок, като се има предвид, че независимо от лечението на Митева в Германия, от становището на асистента на университета Мюнхен - Онкологичен консилиум се установява, че не се препоръчва терапията предлагана в България с Cyclophosphamid, Docetaxel, Rubidomicyn, поради това, че туморът е положителен за Her-2, което въз основа на актуалните научни изследвания води до недвусмисленото заключение, че следва да се препоръча терапия със субстанциите, съобразени в Her-2 (Trastuzumab + Pertuzumab), в комбинация с Taxan (Paclitaxel). Терапията, която се провежда на пациентката в момента (08.12.2015 г.) е Paclitaxel седмично, Trastuzumab + Pertuzumab q3w и Zoledronat q4w от юни 2015 г. (q3w, q4w – на 3, на 4 седмица, б. п.). По делото Митева е приложила и две епикризи от 11.05.2016 г. и 05.10.2016 г. от КОЦ – Бургас, по които е назначена и терапевтична схема и симптоматична терапия, която не е обсъдена от административния орган, нито с оглед препоръките от онкологичния консилиум в Мюнхен, нито с оглед здравословното състояние на онкоболната към момента на подаване на заявлението й през 2015 г. Липсва предложен план за комплексно лечение с посочване на необходимите предварителни и последващи терапии, евентуални оперативни интервенции, сроковете за това и болничните заведения, в които такова лечение е могло да бъде извършено към 2015 г., с изключение на предложената от приф. д-р. Д УМБАЛ „Ц. Й – ИСУЛ“ ЕАД. Представеното в производството пред комисията при ЦУ на НЗОК и съобразено от управителя на НЗОК становище на националния консултант по медицинска онкология, всъщност коментира дали посоченото лечение, извършено на Митева в Мюнхен, може да се извърши в България, и от коя година, и дали има същата ефективност. Следва да се отбележи, че съгласно чл. 8, ал. 1 от Правилата за дейността на Комисията в Централното управление на Националната здравноосигурителна каса и реда за разглеждане на искания за издаване на разрешение за получаване на подходящо лечение извън държавата – членка по пребиваване (Правилата), при осъществяване на дейността си, комисията изисква писмени становища от националните консултанти към Министерство на здравеопазването, определени със заповед на министъра на здравеопазването, и от председателите на научните дружества по съответната специалност. Комисията изисква становища по профила на заболяванията на лицата, чиито молби подлежат на разглеждане. В случая за С.М е изразено становище само от един национален консултант, в противоречие с изискването на чл. 8, ал. 1 от Правилата. Това представлява основание за отмяна на административния акт по чл. 146, т. 3 от АПК, тъй като в случай, че беше дадено поне още едно становище, то можеше да бъде различно от това на проф. д-р. Д, или да даваше по-пълна информация за здравословното състояния и терапията за лечението на заявителката, както към подаване на заявлението през юни 2015 г., така и при провеждане на новото административно производство през 2016 г. по което е издадено оспореното решение на управителя на НЗОК. В подкрепа на изложеното е и текстът на ал. 2 на чл. 8 от Правилата, според който при разногласие в становищата по ал. 1 комисията взима положително решение в полза на пациента, или преценява необходимостта и изисква писмено становище от трети специалист по профила на заболяването на лицето, чиято молба подлежи на разглеждане. Горните текстове сочат на задължителното представяне на поне две становище, и при разнопосочност в съдържанието им, евентуално изискване на трето становище или издаване на акт с исканото от заявителя съдържание. В административния акт и в административната преписка, не се съдържа друго становище, а коментираното в протокол № Е112-04-68/09.12.2016 г. становище на д-р. В, не следва да се взима предвид, на първо място – тъй като изхожда от лице, което не е национален консултант, и на второ място – тъй като въз основа на нейното становище е отменен предходен отказ за предварително разрешение за лечение в друга държава – член на Европейския съюз на С.М (решение по адм. д. № 1851/2015 г. на Административен съд – Бургас). Становището на проф. д-р А.Д също така се опровергава от доказателствата, събрани в административното и съдебното производство.

При правилно тълкуване на нормативната уредба и в съответствие с представените доказателства е и изводът на първоинстанционния съд за постановяване на административния акт в противоречие с материалния закон. Решението на административния орган да откаже издаване на предварително разрешение за лечение на С.М в друга държава – член на Европейския съюз е в противоречие с изискванията на § 2 на чл. 20 от Регламент № 883/2004 г. на Европейския парламент и на Съвета от 29.04.2004 г. за координация на системите за социална сигурност и в противоречие с чл. 80ж, ал. 5 и с разпоредбата на чл. 80ж, ал. 6 от ЗЗО (ЗАКОН ЗА ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ) (ЗЗО). Анализът на текстовете разкрива, че разрешението за предварително лечение в друга държава – членка се издава, когато: лечението е сред обезщетенията, предвидени от законодателството в държава – членка, в която пребивава съответното лице и когато здравното обслужване не може да бъде предоставено на територията на Р. Б в обоснован от медицинска гледна точка срок, въз основа на обективна медицинска оценка на здравословното състояние, историята и вероятното развитие на заболяването на пациента към момента на подаване на искането за разрешение. В случая в съответствие с представените доказателства, съдът приема, че решението на административния орган да откаже разрешение е постановено при неправилен извод за отсъствие на втората от изброените предпоставки. Както бе посочено в удостоверението от 08.12.2015 г., изхождащо от асистент в Клиника на университета – Мюнхен – Онкологичен консилиум, се потвърждава, че терапията Paclitaxel седмично, Trastuzumab + Pertuzumab q3w и Zoledronat q4w от юни 2015 г., съответства на директивите, които действат към тази дата за лечение на карцином на гърдата с посочените спецификации (медицински стандарт в Германия). Посочено е още, че не се препоръчва предложената от българска страна терапия с Cyclophosphamid, Docetaxel, Rubidomicyn, поради това, че туморът е положителен за Her-2, което въз основа на актуалните научни изследвания води до недвусмисленото заключение, че следва да се препоръча терапия със субстанциите, съобразени в Her-2 (Trastuzumab + Pertuzumab), в комбинация с Taxan (Paclitaxel). Тези данни, представени пред административния орган, не са коментирани нито от националния консултант, нито от административния орган. От представеното в съдебното производство писмо от 20.04.2016 г. от Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Ц. Й – ИСУЛ“ ЕАД (в която проф. д-р А.Д е отбелязал, че Митева е могла да извърши лечението си след 01.01.2015 г.) е отразено, че лечебното заведение разполага с Паклитаксел и Херцептин от началото на постъпване на новия екип в Отделение по Медицинска онкология – 01.10.2015 г., а препарата Перджета е изискан за лечение на пациентка с HER 2 с позитивен рак през месец февруари 2016 г. Схема за лечение с Паклитаксел за седмично приложение се използва от стартиране на дейността на Отделение по Медицинска онкология. Приложението на Херцептин и Перджета се провежда след препоръки от Решение на Клинична онкологична комисия по химиотерапия (КОКХ). Първата пациентка на комбинирано лечение на Перджета и Херцептин е започнала терапия през м. февруари 2016 г. Изложените данни налагат извода, че терапията, която е приложена в Университетската клиника в Мюнхен е била приложима в България едва след 01.10.2015 г., а заявлението на Митева е подадено на 24.06.2015 г. Административният орган не е изследвал тези обстоятелства в административното производство, и освен, че лечебният процес, който е проведен в Мюнхен, не е бил възможен за провеждане на територията на България (в Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Ц. Й – ИСУЛ“ ЕАД, както твърди националният консултант и управителят на НЗОК), не са установени и сроковете, както и други болнични заведения, в които адекватните за състоянието на пациентката и прогнозата за развитие на заболяването процедури и терапии могат да бъдат извършени (епикризи, удостоверения и други писмени документи, издадени от Университетската болница в Мюнхен). При тези факти решаващият съд правилно приема, че липсват данни, че лечението на здравноосигуреното лице може да бъде предоставено на територията на Р. Б в обоснован от медицинска гледна точка срок, съобразно обективната медицинска оценка на здравословното състояние, историята и вероятното развитие на заболяването, към момента на подаване на заявлението за издаване на формуляр S2. Поради това правилно е преценено, че не са налице основания за постановения отказ за предварително разрешение за лечение в друга държава – член на Европейския съюз и издаденото в този смисъл решение е в противоречие с нормативните изисквания. Ето защо като достига до заключение в този смисъл и отменя административния акт, съставът на Административен съд – Бургас постановява решение в съответствие с материалния закон и представените доказателства.

Поради всичко изложено, настоящият съдебен състав приема, че при постановяване на обжалваното решение не са допуснати посочените от касатора нарушения по чл. 209, т. 3 от АПК и атакуваният съдебен акт е постановен в съответствие с материалния закон, при спазване на съдопроизводствените правила и се обосновава от представените доказателства.

С оглед изхода на спора, в тежест на касатора следва да бъдат възложени, поисканите от ответниците разноски за настоящата инстанция, които с оглед представените доказателства, представляват заплатено адвокатско възнаграждение на адв.. К от наследодателката - С.М, в размер на 1900.00 лева.

Водим от горното, Върховният административен съд, шесто отделение, РЕШИ:

ОСТАВЯ В СИЛА решение № 1453 от 01.08.2017 г. по адм. д. № 327/2017 г. на Административен съд – Бургас, поправено с решение № 822 от 26.04.2018 г., постановено по адм. д. № 327/2017 г. от Административен съд – Бургас.

ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса с адрес, гр. С., ул. „Кричим“ № 1 да заплати на Ж.М, П.М и С.М, и тримата с адрес [населено място], [улица], сумата от 1900.00 (хиляда и деветстотин) лева адвокатско възнаграждение. Решението е окончателно.