Производството е по чл. 288 ГПК, образувано по касационна жалба на ответника Национална здравноосигурителна каса чрез юрисконсулт П. И. срещу Решение № 80 от 13.04.2020г. по в. т.д.№ 64/2020г. на Варненския апелативен съд, ТО, с което е потвърдено решението по т. д.№ № 450/2019г. на ОС Варна в частта за уважаване на иска, с която първоинстанционният съд е осъдил НЗОК да заплати на МБАЛ “С. А-Варна“АД суми, дължими по договор № 030816/25.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки за: м. юни 2016г., за м. ноември 2016г., за м. март 2017г., ведно с обезщетение за забава върху трите суми; по договор № 031896/18.05.2016г. за извършване на амбулаторни процедури, касата е осъдена да заплати суми, дължими за м. юни 2016г и за м. ноември 2016г., ведно с обезщетение за забава. Решението на ОС за отхвърлянето на исковете за разликата до пълния предявен размер е влязло в сила.

В касационната жалба се твърди, че решението е неправилно - постановено в нарушение на материалния закон и е необосновано. Касаторът се позовава на неправилно приложение на разпоредбите на чл. 52 от Конституцията, на чл. 4, ал. 1 ЗЗО, чл. 29 ЗЗО, чл. 4, ал. 1 ЗБНЗОК за 2016г. Изложени са подробни съображения за неоснователност на исковете. Искането е за отмяна на решението като неправилно и незаконосъобразно и отхвърлянето на претенциите.

В изложението по чл. 284, ал. 3, т. 1 ГПК се иска допускане на обжалването поради произнасяне по въпроси:

1/„Материалноправен и процесуалноправен въпрос, който е разрешен в противоречие с акт на КС - Решение №2/22.02.2007г. по конституционно дело № 12/2006г.” Конкретен въпрос не е формулиран.

При допълнителната предпоставка на чл. 280, ал. 1, т. 3 ГПК, обоснована с довода, че въпросът е от значение за точното прилагане на закона се иска допускане на обжалването по въпросите:

2/ При заплащане на оказаната медицинска помощ в изпълнение на сключения договор между лечебно заведение и НЗОК, следва ли да бъдат прилагани, освен разпоредбите на КРБ, ЗЗО, и разпоредбите на ЗБНЗОК, като се има предвид, че последният гарантира основния пакет от здравни дейности на здравноосигурените лица.

3/ Действителни ли са уговорките в сключения договор, с които задължението към НЗОК да заплаща осъществената от лечебно заведение медицинска помощ е ограничено до уговорения в приложение № 2 обем;

4/ Противоречат ли на императивни правила на закона и на основните принципи на здравното осигуряване клаузите от индивидуалните договори с лечебни заведения, с които се ограничава броят на изпълняваните от лечебното заведение медицински дейности в рамките на гарантирания от НЗОК пакет до определена месечна сума като твърд горен размер на дължимите от НЗОК плащания за реално извършени медицински дейности по отношение на здравноосигурени лица;

5/ Противоречи ли уговарянето на лимит на дейности и плащания от НЗОК с установената в чл. 59, ал. 2 ЗЗО във вр. с чл. 55, ал. 3 ЗЗО забрана в Националния рамков договор и договорите с изпълнители на медицинска помощ, да бъдат предвиждани условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурени лица на изпълнителни на медицинска помощ, сключили договор с НЗОК.

6/ Какво е значението на установените лимити за заплащане на извършени медицински дейности по отношение на правата и задълженията на страните по договор за окозване на болнична помощ по клинични пътеки във връзка и с правото на здравноосигурените лица за достъп до медицинска помощ.

В писмен отговор МБАЛ“С. А-Варна“АД оспорва наличието на предпоставките за допускане на касационното обжалване и основателността на жалбата.

За да се произнесе, съставът на ВКС съобрази следното:

Въззивната инстанция е основала съображенията си на тълкуването на чл. 52 Конституцията и ЗЗО и реглментацията в тях на правото на свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна здравна каса, по ред и начин, определени с националния рамков договор. Обосновано е, че приложимият закон е ЗЗО, а Законът за бюджета на НЗОК за съответната година само очертава финансовата рамка за разходване на бюджета за здравно осигуряване. Изложени са правни аргументи, че ЗЗО и приетите на основание на него правила, не могат да вменят на лечебните заведения задължения да се съобразяват с разпределените им месечни лимити и при достигането им, да преустановят приема на здравно осигурени пациенти, като ги връщат за следващ период или да ги пренасочват към други лечебни заведения, които могат да се окажат също в преразход на лимита за съответния месец. По тези съображения е счетено, че няма основание районните здравни каси да отказват заплащането на надлимитно извършени дейности - клинични пътеки и амбулаторни процедури; че лимитите на месечните стойности се определят с оглед балансирано и оптимално разходване на бюджета на НЗОК и за създаване на финансова дисциплина в лечебните заведения, но те не могат да ограничат достъпа на пациентите до гарантираното им от Конституцията и закона здравеопазване, съответно здравната каса е длъжна да заплати на лечебното заведение стойността на извършената медицинска дейност. Обсъдено е, че след като в конкретния случай болницата е уведомявала ежедневно районната здравна каса за приетите пациенти, а последната не е възразявала за надхвърляне на месечния лимит, следва да се приеме, че тя се е съгласявала за съответно увеличение на лимита за сметка на предвидените в бюджета на НЗОК резерви.

Искането за допускане на касационния контрол е неоснователно:

Първото заявено в изложението основание не съдържа правен въпрос, а единствено твърдение, че решението противоречи на акт на Конституционния съд на Р.Б.Н е общата предпоставка за допускане на касационното обжалване, която предпоставя формулирането на въпрос с правна характеристика. Решението по к. д. № 12/2006г. е неотносимо към спора. С него е отхвърлено искане за обявяване на противоконституционност на разпоредби от Закон за бюджета на НЗОК за 2007г. - т. е. то установява конституционосъобразност на разпоредби на бюджетен закон с действие, ограничено за 2007г. - извън исковия период. То не съдържа произнасяне по тълкуване на конституционен текст, приложим към настоящия спор, нито произнасяне по искане за конституционосъобразност на приложим към настоя спор акт на НС, поради което освен отсъствието на общата предпоставка по този въпрос не е налице и предпоставката на чл. 280, ал. 1, т. 2, предл първо ГПК.

Неоснователността на искането за допускане на обжалването по останалите въпроси от изложението пункт произтича от обстоятелството, че дори да бъде признат характерът им на правни, не е обоснована въведената допълнителна предпоставка. Основанието по т. 3 на чл. 280, ал. 1 ГПК не се състои единствено и не се изчерпва с декларативното изявление, че въпросът е „от значение за точното прилагане на закона“, а и цитирането на част от текста на разпоредбата, която очертава в своето единство същността на това допълнително основание, не може да изпълни ролята на обосновка за наличието на приложното й поле.

Тази предпоставка, която както се посочи съществува в своето единство, следва да бъде ясно обоснована, по начина, указан в т. 4 на ТР №1/19.02.2010г. на ОСГТК на ВКС. В разглеждания случай не се обосновава нито една от посочените форми на основанието по чл. 280, ал. 1, т. 3 ГПК. Не се твърди по поставения въпрос да е налице неправилна (създадена поради неточно тълкуване) съдебна практика, която следва да бъде изоставена. Не се поддържа също да са настъпили изменения в правната уредба или обществените условия, които да налагат осъвременяване на съществуваща практика. Не се обосновава и да е налице непълнота, неяснота или противоречивост на правната уредба.

Паралелно с това, отговор на въпроса съществува ли задължение за НЗОК да заплаща извършени надлимитни дейности и действителни ли са уговорките, с които плащането на НЗОК се ограничава до определени стойности е даден с решение № 169/16.02.2021 г. по т. д. № 1916/2019 г. на II ТО на ВКС, постановено в производство по чл. 290 ГПК, което изцяло се споделя от настоящия. Съставът на касационната инстанция е посочил, че уговорената в сключения между НЗОК и изпълнител на медицинска помощ индивидуален договор за оказване на болнична помощ клауза, съгласно която на изпълнителя се заплаща извършената и отчетена дейност по клинични пътеки само, ако е в рамките на стойностите по Приложение № 2, не е нищожна на основание чл. 26, ал. 1, предл. 1 ЗЗД. Тази клауза не противоречи на императивни разпоредби на ЗЗО (ЗАКОН ЗА ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ) /ЗЗО/ и съответства на чл. 4, ал. 1, т. 2 от Закон за бюджета на НЗОК и Националния рамков договор. Тя обаче няма за последица отказ за плащане на медицинската дейност и вложени медицински изделия, стига те да са в обхвата на гарантирания от бюджета на НЗОК основен пакет здравни дейности. В решението е подчертано, че здравноосигурените лица не са страна по Националния рамков договор за медицинските дейности, нито по договора за приемане на обеми и цени на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО. В същото време те имат право на свободен достъп до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК /чл. 4, ал. 1 и чл. 35, т. 1 ЗЗО/, а НЗОК е длъжна да заплаща всички здравни дейности в обхвата на този пакет /чл. 45, ал. 1 ЗЗО/ на съответния изпълнител, предоставил медицинската помощ на здравноосигуреното лице. В случай, че общата стойност на извършените от всички изпълнители дейности не надхвърля бюджета на НЗОК за съответната година, включително резерва, предвиден в него, липсва основание да се откаже плащане на надлимитната дейност за съответния месец на конкретния изпълнител. Здравноосигурените лица не могат да бъдат лишени от предоставяне на медицинска помощ в рамките на гарантирания от закона пакет болнична медицинска дейност и свободен избор на изпълнител на медицинска помощ поради изчерпване на средствата от разпределените на изпълнителите лимитирани бюджети. Предвидените в договорите между РЗОК и изпълнителите стойности на медицинските дейности са прогнозни и не изключват заплащането на престираните от лечебното заведение медицински дейности по чл. 45 ЗЗО (ЗАКОН ЗА ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ) при превишаване на месечния лимит. Поради това невключването на пациентите – здравноосигурени лица в листата на чакащите, т. е. в нарушение на чл. 21, т. 4 от Методиката и съответната клауза от договора между РЗОК и изпълнителя на медицинска помощ, не може да обоснове отказ от плащане на предоставените медицински дейности и вложени медицински изделия в рамките на гарантирания от бюджета на НЗОК основен пакет здравни дейности

При този изход на производството касаторът следва да заплати на насрещната страна поисканите и доказани разноски за изготвянето на отговор на касационната жалба - сумата 5 100лв. по представени договор за правна защита и съдействие, в който е посочено, че договореното адвокатско възнаграждение е заплатено в брой.

Поради изложеното, Върховният касационен съд, ТК, състав на Първо т. о.

ОПРЕДЕЛИ:

Не допуска касационно обжалване на Решение № 80 от 13.04.2020г. по в. т.д.№ 64/2020г. на Варненския апелативен съд, ТО.

Осъжда НЗОК да заплати на МБАЛ “С. А-Варна“ АД сумата 5 100лв. разноски за производството.

Определението не подлежи на обжалване.

ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ: