Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по касационна жалба на Директора на Районна здравноосигурителна каса, гр. С., против решение № 172 от 20.08.2020 г. по адм. д. № 44 по описа за 2020 г. на Административен съд – Сливен, с което е отменена заповед № РД – 09 – 14/08.01.2020 г. на Директора на Районна здравноосигурителна каса - гр. С.
Изложените съображения за необоснованост, съществени нарушения на съдопроизводствени правила и неправилно прилагане на чл. 343 от НРД МД 2018 г. (отм.) са относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК.
Ответникът „Многопрофилна болница за активно лечение "Х. Д" ООД със седалище и адрес на управление в гр. С. не е взел становище.
Прокурорът от Върховна административна прокуратура е дал заключение за неоснователност на касационното оспорване.
При извършената проверка се установи, че касационната жалба е процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК.
След като разгледа касационната жалба по същество, Върховният административен съд я намери за неоснователна по следните съображения:
С обжалваното решение Административен съд – Сливен е отменил заповед № РД–09–14 от 08.01.2020 г., издадена от Директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК), гр. С., на основание чл. 76 от ЗЗО (ЗАКОН ЗА ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ) (ЗЗО), с която на „Многопрофилна болница за активно лечение "Х. Д" ООД, гр. С. – изпълнител на болнична медицинска помощ (БМП) по договор с НЗОК № 200474/22.05.2018 г. и допълнително споразумение № 19/20.02.2019 г., са наложени 14 санкции „финансови неустойки“, всяка в размер на 300 лв. (общо 4200 лв.), на основание чл. 400, ал. 3 от НРД МД 2018 г. Констатирани са нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ по КП № 78.1 "Диагностика и лечение на декомпенсиран захарен диабет при лица над 18 години, състоящи се в неспазване на индикациите за хоспитализация по 14 истории на заболяване (ИЗ), както и непроведено комплексно лечение на придружаващите заболявания по 6 ИЗ.
За да постанови решението си, Административен съд – Сливен е приел за оборени констатациите на административния орган за неспазени индикации за хоспитализация и за непроведени комплексни лечения на основното и придружаващите заболявания. Изводите на съда произтичат от подробния анализ на всяка една история на заболяване поотделно и на заключението на назначената по делото съдебно-медицинска експертиза. Всички пациенти са с диагноза "Декомпенсиран захарен диабет", датираща в някои случаи години преди процесната хоспитализация и за всеки пациент е наличен подписан и подпечатан лабораторен фиш с отразени стойности на кръвната захар. Спазени са нормативните изисквания на р. II от КП №78.1 за болничен прием на пациенти с декомпенсиран диабет с резултат от изследването на кръвна захар – на стойности над 14 ммол/л. При всички пациенти са налице и анамнестични данни за усложнения, настъпили в резултат от основното заболяване – изтръпване и схващане на долни крайници, обилно уринирне, сухота в устата, замъглено зрение. От епикризите се установява, че при дехоспитализацията е уточнена и коригирана терапията за придружаващите заболявания. Така постановеното решение е правилно.
Изложеното в касационната жалба оплакване за необоснованост е неоснователно. Първоинстанционният административен съд е постановил решението си при изяснена фактическа обстановка. Изводите относно фактите от обективната действителност не са опорочени от допуснати от съда грешки при формиране на вътрешното му убеждение в ненормирани от закона насоки или в отклонение от правилата на формалната и правна логика. След като е установил фактите по делото, съдът ги е субсумирал в хипотезите на приложимите правни норми, регламентиращи лечението по КП № 78.1.
Неоснователен е касационният довод за нарушение на неконкретизирани съдопроизводствени правила. Изясняването на въпросите във връзка с проведените хоспитализации изисква специални знания из областта на медицината, поради което съдът правилно на основание чл. 195, ал. 1 от ГПК (Г. П. К) (ГПК) във вр. с чл. 171, ал. 2 от АПК е назначил вещо лице – лекар със специалност „Ендокринология“.
Индикациите за хоспитализация по КП № 78.1. за 2019 г. са разписани в Приложение № 17 към Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2018 г. (НРД МД 2018 г. – отм. от 01.01.2020 г.). Предвидено е диагностично уточняване и коригиране на терапевтично поведение при декомпенсиран захарен диабет при лица над 18 години при гликиран Hb (Hb A1c) над 8% или при установена кръвна захар над 14 mmol/l на гладно и/или 16 mmol/l постпрандиално при амбулаторно проведения кръвнозахарен профил, резултатите се доказват с лабораторен фиш (подписан от лекаря, извършил изследванията и с поставен личен печат), който се прилага към ИЗ. Поставено е изискване при прием на пациент с декомпенсиран диабет да се представя официален подписан и подпечатан лабораторен фиш (подпис от лабораторния лекар, извършил изследванията) с отразена стойност на кръвната захар на гладно или постпрандиално или стойност на HbA1c.
В мотивите на оспорената заповед по всяка ИЗ е констатирана хоспитализация с основна диагноза „Неинсулинозависим захарен диабет без усложнения“, МКБ Е11.9, с еднократно изследване на кръвната захар с глюкомер без извършване на кръвно-захарен профил или гликиран хемоглобин със стойности на 8 %.
Съгласно заключението на съдебно-медицинската експертиза нормативно установените индикации за хоспитализация са били спазени по всяка ИЗ. За всеки един пациент към съответната ИЗ има лабораторен фиш с подпис и печат на лабораторния лекар, извършил изследванията, с отразена стойност на кръвната захар, удовлетворяваща нормите за хоспитализация. Устните разяснения, дадени от вещото лице при изслушването му в съдебното заседание, относно изследването на кръвна захар с глюкомер и кръвнозахарния профил, не подкрепят различен извод. Опровергана е констатацията на контролния орган за извършени хоспитализации само въз основа на еднократно изследване на кръвната захар с глюкомер. Данни за амбулаторно проведен кръвнозахарен профил непосредствено преди болничния прием действително няма, но при всички хоспитализирани здравноосигурени лица заболяването датира от предишни години и е с усложнения, като някои са постъпили за пореден път за лечение в отделението.
Не се установява неправилно прилагане на материалноправната норма на чл. 343 от НРД МД 2018 г. (отм.), съгласно която Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения.
По отношение на съпътстващите заболявания по 6 ИЗ вещото лице е дало заключение, че повечето пациенти с диабет имат множество заболявания. Различните усложнения са подробно изложени в мотивите на обжалваното съдебно решение. При проведените лечения са извършени необходимите изследвания и състоянието на пациентите е стабилизирано. Не са регистрирани клинични отклонения, налагащи лечение на придружаващи заболявания и консултации със специалисти. В епикризите е отразена приложена по повод на сърдечни патологии кардиопротективна терапия с добър хемодинамичен ефект.
Към изложеното от първоинстанционния административен съд следва да се добави, че оспорената заповед е незаконосъобразна и поради издаването й при допуснато съществено нарушение на административнопроцесуалното правило на чл. 59, ал. 2, т. 4 от АПК, което е довело до неправилно прилагане на материалния закон. При нарушение от изпълнител на БМП на условията и реда за оказване на медицинска помощ разпоредбата на чл. 400, ал. 3 от НРД МД 2018 г. предвижда налагане на санкция "финансова неустойка" в размер от 200 до 500 лв. Когато санкцията надхвърля установения минимален размер от 200 лв., както е в разглежданите случаи, директорът на РЗОК е длъжен да изложи фактическите си съображения, обосноваващи приложения размер. В оспорената заповед липсват мотиви, обосноваващи размер от 300 лв. на приложените санкции, при отчитане на тежестта на нарушението, обстоятелствата, при които е извършено и поведението на санкционираното лице.
Предвид изложените съображения, като е приел, че оспорената заповед за налагане на санкции „финансови неустойки“ е незаконосъобразна и я е отменил, Административен съд – Сливен е постановил правилно решение. Не се установяват касационни отменителни основания по чл. 209, т. 3 от АПК, поради което съдебното решение следва да бъде оставено в сила.
Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение, РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА решение № 172 от 20.08.2020 г., постановено по адм. д. № 44 по описа за 2020 г. на Административен съд – Сливен. РЕШЕНИЕТО е окончателно.