Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по касационна жалба на [фирма], [населено място] против решение № 4414/ 27.06.2016 г. по адм. дело № 7997/ 2015 г. на Административен съд София - град, с което жалбата на дружеството против писмена покана № 29-02-45/ 10.07.2015 г. за възстановяване на суми, получени без правно основание, издадена от директора на Столичната здравноосигурителна каса (СЗОК), е отхвърлена. Жалбоподателят поддържа, че решението на административния съд е постановено в противоречие с материалния закон и при съществени нарушения на съдопроизводствените правила. Моли да бъде отменено и да се постанови нов съдебен акт по същество, с който писмената покана да бъде отменена или евентуално делото да бъде върнато на административния съд за ново разглеждане от друг състав. Претендира и направените по делото разноски.
Ответникът – директорът на СЗОК оспорва касационната жалба и моли решението на административния съд да бъде оставено в сила. Прави евентуално възражение за прекомерност на заплатеното от другата страна адвокатско възнаграждение.
Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба.
Като взе предвид изложеното в касационната жалба и данните по делото настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, констатира следното:
Касационната жалба е подадена в предвидения срок за касационно оспорване и от страна, за която съдебният акт е неблагоприятен, поради което е допустима.
Разгледана по същество, касационната жалба е неоснователна по следните съображения:
Решението на Административен съд София – град е постановено в съответствие с материалния закон.
Правилно съдът приема, че не са налице основания за отмяна на издадената от директора на СЗОК писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание. Актът е постановен от компетентен орган (чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО (ЗАКОН ЗА ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ) (ЗЗО) и при спазване на изискванията за форма. Законосъобразно е и заключението, че при издаване на поканата не са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила. Проверката на жалбоподателя [фирма], [населено място] е извършена по реда на чл. 72, ал. 2 ЗЗО от служители на НЗОК и СЗОК (заповед от 25.05.2015 г. на директора на СЗОК), констатациите на проверяващите са обобщени в констативен протокол, а неоснователно получените от болничното заведение суми са установени с протокол № МВ-397/ 03.06.2015 г. съгласно чл. 76а, ал. 1 ЗЗО. Дружеството е уведомено за резултатите от проверката и му е осигурена възможност да представи писмено възражение съгласно чл. 76а, ал. 2 ЗЗО, а поканата за възстановяване на неоснователно получени суми в размер на 3 400.00 лв. е издадена от директора на СЗОК по реда на чл. 76а, ал. 3 ЗЗО след приемане на възраженията.
Доводът на жалбоподателя, че процедурата по издаване на поканата не е спазена, тъй като не са установени административни нарушения, правилно е приет от първоинстанционния съд за неоснователен. Разпоредбата на чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО (в ред. ДВ, бр. 48 от 2015 г) намира приложение, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД. Тълкуването на нормата във връзка със разпоредбата на чл. 76б от ЗЗО налага заключението, че първият текст се отнася за хипотези, при които не е установено административно нарушение съгласно чл. 105а - чл. 105г (сега отм. ) ЗЗО. В случая подлежащите на възстановяване суми произтичат от неизпълнение на сключените между страните индивидуални договори за оказване на болнична помощ, поради което процедурата по чл. 76а е правилно приложена.
Заключението на административния съд за съответствие на писмената покана с материалния закон, също се споделя от настоящата инстанция.
Установено е, че жалбоподателят [фирма] е страна по индивидуални договори и допълнителните споразумения към тях, сключени с Националната здравноосигурителна каса за оказване на болнична помощ по клинични пътеки (договор № 22-2457/ 2012 г., договор № 22-2457/17.02.2014 г.). С тези договори изпълнителят на болнична помощ се задължава да оказва на здравноосигурени лица болнична медицинска помощ по клинични пътеки, със съдържание, посочено в съответните приложения към Националния рамков договор за медицински дейности за 20112 г. и към Националния рамков договор за медицински дейности за 2014 г. Договорената, извършена и отчетена от изпълнителя болнична помощ по клинични пътеки се заплаща от Националната здравноосигурителна каса като възложител, като заплащането е за здравноосигурени лица, хоспитализирани след влизане в сила на договорите. През периода 17.12.2012 г. - 15.02.2014 г. от жалбоподателя като изпълнител на болнична помощ са проведени четири курса на планово лечение на пациент с диагноза „остра левкемия“. Въпреки че лечението е планово, пациентът е хоспитализиран по спешност, без да има индикации за това. Лечението е проведено по клинична пътека № 251, но алгоритъмът на клиничната пътека не е изпълнен, а пациентът е изписан, без да са изпълнени и изискванията за дехоспитализация (не е описан общия статус на болната, не са приложени контролни изследвания и такива не са извършени, не са посочени амбулаторна дозировка при изписването и изход от лечението). С оглед констатациите и на основание чл. 200 от Националния рамков договор за медицински дейности за 2012 г., който предвижда, че при отчетена и заплатена клинична пътека, когато не са изпълнени алгоритъмът на клиничната пътека, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализиране, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми и съгласно аналогичната разпоредба на чл. 227 от Националния рамков договор за медицински дейности за 2014 г. (отм.), директорът на СЗОК издава писмената покана, предмет на оспорване, за възстановяване на неоснователно получените от изпълнителя на болнична помощ суми (по 850.00 лв. за всяка от хоспитализациите на пациента или общо 3400.00 лв.).
При тези данни правилно съставът на административния съд приема, че не са налице основания за отмяна на издадената от директора на СЗОК писмена покана. Съответно на нормативната уредба е заключението, че установените в дейността на изпълнителя на болнична помощ при хоспитализациите през 2012 г. (ИЗ № 12050 от 17.12.2012 г. до 22.12.2012 г. и ИЗ № 3526 от 08.04.2013 г. до 13.04.2013 г.) пропуски, свързани с наличието на основания за приемане по спешност, с воденето на документацията, изпълнение на алгоритъма на клиничната пътека и изискванията за дехоспитализация, са в противоречие с изискванията на чл. 181, т. 6 б.„а“ и б. „б“ и чл. 181, т. 8 от Националния рамков договор за медицински дейности за 2012 г. (отм.), а при лечението на пациента през 2014 г. (ИЗ № 1015 от 24.01.2014 г. – 31.01.2014 г. и ИЗ № 1615 от 10.02.2014 г. – 15.02.2014 г.) не са изпълнени условията на чл. 188, т. 6, б. „а“ и б. „б“ и чл. 188, т. 8 от Националния рамков договор за медицински дейности за 2014 г. (отм.). Цитираните текстове регламентират част от компонентите на клиничната пътека и изискват индикации за хоспитализация на пациентите, които да се основават на обективни критерии за заболяването, установени с клинични и параклинични изследвания, диагностично – лечебен алгоритъм, съобразен с утвърдените медицински стандарти и изпълнени критерии за дехоспитализация и определяне на следболничен режим. В случая административният съд правилно приема, че изискванията на клинична пътека № 251 в цитираните четири случая не са изпълнени – пациентът е приет по спешност, въпреки че няма индикации за това, не е изпълнен предвиденият лечебен алгоритъм и пациентът е изписан в нарушение на изискванията за дехоспитализация.
Възражението на жалбоподателя, че всички медицински дейности по клинична пътека № 251 в обсъжданите четири случая са изпълнени, е основателно. Доказателства за осъществяване на всички компонентни на клиничната пътека не са представени от изпълнителя на болнична помощ, въпреки дадените изрични указания. Освен това доводите на страната се опровергават от всички останали доказателства, представени в административното производство и събрани в хода на съдебния процес, включително от заключението на вещото лице по изслушаната съдебно - медицинска експертиза.
При описаното неизпълнение и с оглед обстоятелството, че клиничната пътека е заплатена от възложителя НЗОК, законосъобразно е и заключението, че предпоставките на чл. 200 от Националния рамков договор за медицински дейности за 2012 г, (отм. ), респ. на чл. 227 от Националния рамков договор за медицински дейности за 2014 г. (отм.) са изпълнени и са налице основания за възстановяване на заплатените от възложителя суми, които в случая са на обща стойност 3400.00 лв. В този смисъл е издадената до дружеството, изпълнител на болнична помощ, писмена покана. Ето защо като достига до извод, че не са налице основания за отмяна на последния акт и отхвърля подадената жалба, съставът на Административен съд София - град постановява решение при правилно прилагане на материалния закон.
При постановяване на съдебния акт не са допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила.
В съответствие с изискванията на чл. 168, ал. 1 АПК съдът извърша преценка за законосъобразността на оспорения административен акт на всички, посочени в чл. 146 АПК основания.
Тежестта на доказване в процеса е разпределена в съответствие с чл. 170 АПК, като съгласно чл. 171, ал. 4 АПК на страните, включително на жалбоподателя, са дадени конкретни указания за обстоятелствата, за които следва да представят доказателства (протокол от съдебно заседание на 18.01.2016 г.). Експертизата е допусната по искане на жалбоподателя, с поставени от него задачи. Заключението е представено преди съдебното заседание, в срока, предвиден в чл. 200, ал. 1 от ГПК (Г. П. К) (ГПК), приложим по съгласно чл. 144 АПК, а възражения относно квалификацията на вещото лице или за наличието на обстоятелства по чл. 198 във връзка с чл. 166 ГПК не са направени от жалбоподателя. От изпълнителя на болнична помощ не е направено и искане за отстраняване на вещото лице по реда на чл. 196, ал. 2 ГПК, поради наличие на някое от основанията по чл. 196, ал. 1 във връзка с чл. 22, ал. 1 ГПК. Обстоятелства, които са основание за отстраняване по смисъла на последния текст, не са съобщени и от вещото лице съгласно чл. 196, ал. 3 ГПК. Вещото лице е изслушано в проведеното на 13.06.2016 г. съдебно заседание, на което присъства и представител на жалбоподателя, а заключението е прието без възражения от страните, включително от пълномощника на болницата и ценено от съда в съвкупност с останалите доказателства. Всичко изложено налага заключението, че производството пред първоинстанционния съд е проведено при спазване на процесуалните изисквания и осигуряване възможност на страните за упражняване на процесуалните им правомощия. Ето защо доводите на касационния жалбоподател в обратния смисъл са неоснователни.
Поради всичко изложено Върховният административен съд приема, че решението на Административен съд София - град е валидно, допустимо и при постановяването му не са допуснати посочените в касационната жалба нарушения по смисъла на чл. 209, т. 3 от АПК, които да обосноват извод за неговата отмяна. Съдебният акт е постановен при спазване на съдопроизводствените правила и в съответствие с материалния закон, поради което следва да бъде оставен в сила.
По тези съображения Върховният административен съд, шесто отделение, РЕШИ :
ОСТАВЯ В СИЛА решение № 4414 от 27.06.2016 г. по адм. дело № 7997 / 2015 г. на Административен съд София - град. Решението е окончателно.