Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса – Шумен (РЗОК - Шумен), против Решение № 95 / 12.07.2018 г. постановено по адм. дело № 20 / 2018 г., по описа на Административен съд Шумен в частта, в която съдът е отменил писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, изх. № 29 - 02 - 24 / 22.12.2017 г., на директора на Районна здравно осигурителна каса - Шумен, в частта й по т. 1, т. 2, т. 3, т. 4, т. 5, т. 6, т. 7, т. 8, т. 16, т. 17, т. 18, т. 19, т. 20, т. 21, т. 22, т. 23 и т. 24 за сумата общо от 9635 лева (девет хиляди шестстотин тридесет и пет лева). В жалбата се излагат аргументи за неправилност на решението, поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Иска се неговата отмяна в тази част и се претендират сторените за двете съдебни инстанции разноски.
Ответникът– „МБАЛ - Шумен” АД не изразява становище по касационната жалба.
Представителят на Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за частична основателност на касационната жалба по отношение на обжалваното решение, с което е отменена писмената покана в частта по т. 1, т. 2, т. 3, т. 4, т. 5, т. 6, т. 7, т. 8 от нея.
Върховният административен съд, състав на шесто отделение, като взе предвид доказателствата по делото, доводите в касационната жалба и извърши служебна проверка на основанията по чл. 218, ал. 2 АПК, намира следното:
Касационната жалба е подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество е неоснователна.
С Решение № 95 / 12.07.2018 г. Административен съд Шумен е отменил писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. № 29 - 02 - 24 / 22.12.2017 г., издадена от директора на Районна здравно осигурителна каса - Шумен, в частта й по т. 1, т. 2, т. 3, т. 4, т. 5, т. 6, т. 7, т. 8, т. 16, т. 17, т. 18, т. 19, т. 20, т. 21, т. 22, т. 23 и т. 24 и е отхвърлил жалбата на „МБАЛ - Шумен” АД срещу поканата в останалата й част, както и е осъдил РЗОК – Шумен да заплати разноски по делото в размер на 506, 48 лева. За да постанови решение в този смисъл и в обжалваните от касатора части, административният съд е приел, че оспорената писмена покана е издадена от компетентен орган, в предвидената писмена форма, при спазване на административнопроизводствените правила и целта на закона, но същата е материално незаконосъобразна.
Решението на Административен съд Шумен в обжалваните части е валидно, допустимо и правилно.
Касационните доводи за неправилност на съдебното решение поради нарушение на материалния закон, допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила и необоснованост са неоснователни. Проверката на лечебното заведение е извършена съгласно заповед № РД - 09 - 150 / 20.06.2017 г. на основание чл. 20, ал. 1, т. 2, във вр. с чл. 72, ал. 2 от ЗЗО (ЗАКОН ЗА ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ), във вр. с чл. 383, ал. 2 и чл. 388, ал. 3 и § 11 от ПЗР на НРД за МД 2017. Същата е с предмет - изпълнение на договорите за болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за МД за 2015, Решение № РД – НС – 04 -24 – 1 / 29.03.2016 г. на НЗОК и НРД за МД за 2017. Писмената покана е издадена на въз основа на Протокол за неоснователно получени суми № VI - 152 - 150 / 30.06.2017 г. и след като касаторът е отхвърлил възраженията на болницата против фактическите констатации в протокола. По делото пред административния съд не е било спорно, че по силата на договори (подробно посочени в писмената покана и протокол за неоснователно получени суми) за оказване на болнична помощ по клинични пътеки за 2015, 2016 г. и 2017 г., „МБАЛ - Шумен“ АД като изпълнител се е задължило спрямо НЗОК да изпълнява посочените в договорите медицински дейности, срещу определено възнаграждение. За установяване на релевантните за спора факти, свързани с изпълнение на диагностично – лечебния алгоритъм на съответните клинични пътеки по договорите, първоинстанционният съд е приел представените от страните писмени доказателства и е допуснал изслушването на единична съдебно - медицинска експертиза. Заключението й е кредитирано от съда като компетентно и безпротиворечиво изготвено. Съдът се е позовал на относимите за спора доказателства, които ценени поотделно и в своята съвкупност са формирали извод, че по точки 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от писмената покана са изпълнени нормативно установените медицински критерии за дехоспитализация. Установено е, че тези критерии са обективирани в медицинската документация по делото, която правилно е анализирана и от вещото лице по приетата съдебно – медицинска експертиза. Същото е изложило, че документацията е водена съобразно диагностично - лечебния алгоритъм на съответната клинична пътека, като са извършени всички медицински дейности, поради което и критериите за дехоспитализация на пациентите и изискванията за проследяването им, са изпълнени изцяло. Неоснователни са касационните доводи на директора на РЗОК – Шумен за нарушение на материалния закон при постановяване на съдебното решение, в частта, относно отмяната на писмената покана по т. т. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8.
По т. т. 1, 2, 3, 4 от писмената покана е разпоредено болницата да възстанови неоснователно получени суми, тъй като попълването на фиш за дехоспитализация е неразделна част от медицинските критерии за дехоспитализация, посочени в алгоритъма на клинична пътека № 29. Административният орган намира, че е налице неизпълнение на чл. 154, във вр. с чл. 210, ал. 1, т. 3 от Решение № РД - НС - 04 - 24 - 1 / 29.03.2016 г. на НЗОК, тъй като не са спазени критериите за дехоспитализация, съгласно ДЛА на КП 29 „Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация“ от Приложение № 11 от решението и по - конкретно, защото този фиш не е попълнен за всеки един от случаите. Позовава се на чл. 210, ал. 1, т. 3 от посоченото решение. Съгласно текста възложителят заплаща на изпълнителя за БМП по КП, ако са спазени индикациите за хоспитализация и диагностично - лечебният алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена КП. В конкретната хипотеза непопълването на фиша, респ. неговото неправилно попълване, не е основание, да се счита, че критериите за дехоспитализация, упоменати в съответната клинична пътека не са изпълнени, още повече, че по всяка една от ИЗ е приложена и епикриза, която отразява състоянието на пациента при дехоспитализацията му. В този смисъл е и заключението на вещото лице по СМЕ, което е обсъдено от съда при формиране на правните изводи. При тези съображения правилно административният съд е отменил писмената покана в частта по т. т. 1, 2, 3 и т. 4.
По т. 5 от писмената покана е поискано от болницата да възстанови сумата от 420 лв. за проведеното лечение по КП № 029 „Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация“ на ЗОЛ В.Г, с ИЗ № 4440 / 2017 г., защото няма приложен фиш за дехоспитализация. Поради това е прието, че в случая не са спазени критериите за дехоспитализация, съгласно диагностично – лечебния алгоритъм на КП № 29 от Приложение № 11 от цитираното по – горе решение. Съдът правилно е дал вяра на заключението на вещото лице по СМЕ и приложената епикриза, съгласно които независимо от липсата на фиш за дехоспитализация, лечебното заведение е изпълнило всички критерии и е спазило всички медицински дейности и алгоритъм за изпълнение на КП. Показателите при изписване на лицето, които е следвало да се посочат във фиша, са били описани в епикризата при дехоспитализацията на пациента. Обосновани и в съответствие с относимите доказателства по случая, са изводите на административния съд, че болницата е спазила критериите за дехоспитализация и е налице завършеност на медицинските дейности по КП № 29 и писмената покана в тази си част правилно е отменена.
В случая по т. 6 от писмената покана на болницата е наредено да възстанови неоснователно заплатени от НЗОК суми по КП № 029 „Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация“ за това, че пациентът е дехоспитализиран с високи стойности на кръвна захар. Прието е, че от това следва, че болницата не е изпълнила задължението си за комплексно лечение на основно и придружаващо заболяване и няма проведена координация между специалисти. Това неизпълнение на задължението на болницата да проведе комплексно лечение е съотнесено към текста на чл. 210, ал. 1 т. 3 и т. 4, във вр. с чл. 208 от Решение № РД-НС-04-24-1 / 29.03.2016 година. Съдът е заключил, че не е налице неизпълнение на посоченото задължение от страна на „МБАЛ - Шумен” АД. За да обоснове съображенията си за незаконосъобразност на поканата по т. 6 съдът е ценил заключението на вещото лице, според което ЗОЛ е с придружаващо заболяване неинсулинозависим захарен диабет с неврологични усложнения, който е с давност. Не е контролиран адекватно в амбулаторни условия преди хоспитализация на лицето и не е възможно в рамките на клиничната пътека за сърдечно заболяване да бъде нормализирана кръвната захар до приемливи стойности. Установява се от заключението, че лицето е дехоспитализирано в стабилно хемодинамично състояние и са спазени всички медицински дейности и алгоритъм за провеждане на КП. На това основание съдът обосновано приема, че писмената покана е незаконосъобразна поради противоречие с материалния закон и следва да бъде отменена.
По т. 7 и т. 8 от поканата изводите на съда, че същата отново е материално незаконосъобразна се основават на задълбочена оценка на доказателствата по делото във връзка с ИЗ № 6375 / 2017 г. и с ИЗ № 6640 / 2017 г. на лекуваните лица и заключението на СМЕ. На основание чл. 344, ал. 1, т. 3 от НРД за МД за 2017 възложителят заплаща на изпълнителя за БМП за всеки отделен случай по КП, ако са спазени индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебният алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена КП. Правилно първоинстанционният съд е дал вяра на вещото лице изготвило СМЕ, според което във всяка от посочените ИЗ, е приложен надлежно попълнен фиш за дехоспитализация, извършени са всички необходими медицински дейности по посочената КП, като е спазен нейният алгоритъм. Пациентите са изписани с подобрение, стабилна хемодинамика, овладяна симптоматика и надлежно отразена в ИЗ и епикриза терапия за дома. Обоснован поради това се явява изводът на съда, че претендираните с поканата суми не са получени без правно основание и не следва да бъдат връщани на НЗОК.
Точка 16 от поканата касае проведено лечение по КП № 098 „Диагностика и лечение на остропротичащи чревни инфекциозни болести с диаричен синдром“ на ЗОЛ Х.Г с ИЗ № 5908 / 2017 година. Поканата е за това, че пациентът е дехоспитализиран с високи стойности CRP, без препоръка за контрола, което е прието за неизпълнение на чл. 344, ал. 1, т. 3 от НРД за МД за 2017, тъй като не са спазени критериите за дехоспитализация на КП № 98 от Приложение № 16 на НРД за МД за 2017. Административният съд е изложил доводи, в посока, че са извършени всички медицински дейности и е спазен алгоритмът на КП 98 и индикации за хоспитализация и се е позовал отново на заключението на СМЕ. Правилно и обосновано е отменил поканата и в тази й част.
По т. 18 от поканата е прието, че лечебното заведение следва да възстанови сумата от 487 лв. за проведеното лечение по КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания-остропротичащи, с усложнения“ на ЗОЛ Г.Д с ИЗ № 6833 / 2017 година. Нарушението е за това, че след получаване на резултата от микробиология на 26.04.2017 г. - изолиран пневмокок масово, не е направена корекция в терапията спрямо алгоритъма, поради резистентност към макролиди и пациентът е дехоспитализиран с препоръка за още 7 - дневно лечение в дома с Клацид. Последното обстоятелство е прието за неизпълнение на чл. 344, ал. 1, т. 3 от НРД за 2017, тъй като не е спазен диагностично – лечебния алгоритъм на КП № 104 от Приложение № 16 на НРД за 2017. Съдът и в този случай е възприел заключението на вещото лице по изслушаната СМЕ, констатациите, на което са безпротиворечиви в смисъл, че индикациите за хоспитализация са определени точно и е спазен ДЛА на КП 104. На това основание изводът на административния съд за материална незаконосъобразност на акта е правилен.
По т. 19 е постановено възстановяване на неоснователно получени суми, поради обстоятелството, че болницата не е провела правилно лечение по КП № 145 „Ендоскопски процедури при обструкции на горните пикочни пътища“ на ЗОЛ Н. Афузхасан, с ИЗ № 1475 / 2017 година. От доказателствата по делото е видно и по – конкретно от заключението на СМЕ, че в медицинската практика има случаи, в които е възможно наличието на конкремент, което да не е потвърдено ехографски, защото около 50% от конкрементите в отделителната система не се виждат на рентген. Съдът правилно намира, че позоваването на чл. 210, ал. 1 и т. 3 от Решение № РД - НС - 04 - 24 - 1 / 29.03.2016 г. на НЗОК е неоснователно, тъй като и за този случай са спазени индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебният алгоритъм за лечение на лицето, поради което писмената покана в тази си част също подлежи на отмяна.
По т. 20 от писмената покана се касае за фактически констатации и правни изводи относно неправилно проведено лечение по КП № 145 „Ендоскопски процедури при обструкции на горните пикочни пътища“ на ЗОЛ Н.Н, с ИЗ № 1728 / 2017 година. Според текста на поканата органът е установил същите нарушения на чл. 151, ал. 1, т. 1 и чл. 210, ал. 1, т. 2, във вр. с чл. 269, ал. 1 от Решение № РД - НС - 04 - 24 - 1 / 29.03.2016 г. на НЗОК, защото е извършена и отчетена медицинска дейност, за която няма медицински индикации по КП № 145. Административният съд като е ценил прието заключение на СМЕ, което и в тази си част не е опровергано от ответната страна, достига до правилни изводи, че в случая са изпълнени критериите, индикациите и алгоритъма по КП № 145. Приемат се и уточненията на вещото лице в съдебно заседание относно това, че от симптоматиката, която има пациента от анамнезата и статуса, които са описани - болки в лява лумбална област, придружени с дизурични смущения, както и положителното сукусио, отговарят на симптоматика относно бъбрека, което не винаги трябва да бъде и не винаги може да бъде потвърдено с образни изследвания. Правилно съдът е отменил поради това писмената покана и в частта по т. 20.
По т. 21 от поканата констатациите са относно това, че неправилно е проведено лечение по КП № 145 „Ендоскопски процедури при обструкции на горните пикочни пътища“ на ЗОЛ А.А, с ИЗ № 1975 / 2017 г., лекуван от 02.02.2017 г. до 10.02.2017 година. От поканата е видно, че при извършената рентгенография на бъбреци на 02.02.2017 г. няма данни за рентгенопозитивни конкрементни сенки, а е извършена и отчетена медицинска дейност - оперативна процедура 56.0 трансуретрално отстраняване на обструкция от уретер, за която няма индикация. Съдът и в тази хипотеза обосновано е кредитирал заключението на извършената по делото СМЕ, според което са изпълнени критериите, индикациите и алгоритъма по КП № 145, в т. ч. и критериите за дехоспитализация на лицето. Изписва се в добро общо състояние, афебрилен, с осигурен уринарен дренаж и контролна ехография. Правилни са изводите му, че болницата не е извършвала дейност, за която няма медицински индикации по посочената КП, поради което претендираните суми не са получени без правно основание. Аналогични са изводите на съда за незаконосъобразност на писмената покана по т. 22, т. 23 и т. 24. Касае се отново за неизпълнение на диагностично – лечебния алгоритъм по КП № 145 „Ендоскопски процедури при обструкции на горните пикочни пътища“ на ЗОЛ Ф. Салим, с ИЗ № 2507 / 2017г., лекувана от 11.02.2017 г. до 17.02.2017 г., на ЗОЛ Н. С. Н, с ИЗ № 3225 / 2017 г., лекувана от 22.02.2017 г. до 17.03.2017 г. и на ЗОЛ Ф.А.М, с ИЗ № 1892 / 2017 г., лекуван от 01.02.2017г. до 06.03.2017 година. Правилно и в трите случая съдът кредитира изцяло заключението на вещото лице, което не е оспорено от страните и съответно намира, че болницата е спазила критериите за хоспитализация, съгласно ДЛА на КП № 145 от Приложение № 11 на Решение № РД - НС - 04 - 24 - 1 / 29.03.2016 г. на НЗОК. И в този случай съдът е достигнал до верен извод за материална незаконосъобразност на административния акт.
Процесната писмена покана е издадена съобразно разпоредбата на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО (ЗАКОН ЗА ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ) (ЗЗО), според която на възстановяване подлежат сумите, получени от изпълнителите на медицинска помощ по договори с НЗОК без правно основание. Приема се, че неоснователно получени суми по смисъла на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО са не само тези суми, които са платени от НЗОК на лечебното заведение за погрешно, недостатъчно или излишно болнично лечение, но всички суми, които НЗОК е заплатила на лечебното заведение при липса на направена от него престация, т. е. при липса на изпълнение на поетото с договора задължение за болнична медицинска помощ по клинична пътека. В този смисъл доколкото се касае за договорни отношения между изпълнителя и възложителя за предоставяне на медицински дейности, изпълнението трябва да е пълно, т. е. клиничната пътека, по която е направено плащане, трябва да е завършена. НЗОК заплаща на изпълнител на болнична медицинска помощ за всеки отделен случай по КП, ако са спазени условията за завършена клинична пътека. Установи се, че в обжалваните части по т. 1, т. 2, т. 3, т. 4, т. 5, т. 6, т. 7, т. 8, т. 16, т. 17, т. 18, т. 19, т. 20, т. 21, т. 22, т. 23 и т. 24 от писмената покана, не са нарушени изискванията и условията за завършена КП, посочени в НРД за МД 2015, Решение № РД – НС – 04 -24 – 1 / 29.03.2016 г. на НЗОК, НРД за МД за 2017 и в индивидуалните договори с НЗОК, поради което незаконосъобразно е разпоредено връщане на суми като получени без правно основание от „МБАЛ - Шумен” АД.
По тези съображения, след като не са налице сочените от директора на РЗОК – Шумен основания за отмяна съгласно чл. 209, т. 3 АПК, обжалваното съдебно решение като правилно и обосновано следва да бъде оставено в сила.
С оглед изхода на спора на касационния жалбоподател не се присъждат претендираните по делото разноски за двете съдебни инстанции.
Водим от изложените мотиви и на осн. чл. 221, ал. 1 и ал. 2, предл. първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение, РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА Решение № 95 / 12.07.2018 г. постановено по адм. дело № 20 / 2018 г., по описа на Административен съд Шумен в частта, в която съдът е отменил писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, изх. № 29 - 02 - 24 / 22.12.2017 г., издадена от директора на Районна здравно осигурителна каса - Шумен, в частта й по т. 1, т. 2, т. 3, т. 4, т. 5, т. 6, т. 7, т. 8, т. 16, т. 17, т. 18, т. 19, т. 20, т. 21, т. 22, т. 23 и т. 24, за сумата общо от 9635 лева (девет хиляди шестстотин тридесет и пет лева). Решението не подлежи на обжалване.