Производството е по чл. 288 ГПК.

Образувано е по касационна жалба на Национална здравноосигурителна каса срещу решение № 39 от 07.01.2020г. по в. т.д. № 3091/2019г. на Софийски апелативен съд, ТО, 13 състав, поправено с решение № 475 от 24.02.2020г., с което, след отмяна на решение от 17.04.2019г. по гр. д. № 73/2018г., касаторът е осъден са заплати на МБАЛ „СИТИ КЛИНИК – С. Г” ЕООД на основание чл. 79 ЗЗД и чл. 86, ал. 1 ЗЗД сума в размер на общо 1 448 757, 15 лева, представляваща цена на извършена и отчетена за периода от 01.03.2015г. до 31.10.2017г. болнична медицинска помощ по договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки, и сума в размер общо на 197 930, 35 лева – обезщетение за забава в размер на законната лихва за периода от 01.05.2015г. до 31.05.2018г., както и 150 285, 85 лева – разноски за двете инстанции.

Касаторът навежда доводи за неправилност на въззивното решение поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост. Излага подробни съображения за неправилност на извода на въззивния съд, че установените лимити за клинични пътеки могат да бъдат неограничено превишавани, независимо от това, че са част от подписан между страните договор. Поддържа, че въззивният съд е допуснал съществено нарушение на съдопроизводствените правила, тъй като не е обсъдил твърденията и доводите в жалбата.

В изложението си по чл. 284, ал. 3, т. 1 ГПК касаторът прави искане за допускане на касационно обжалване на въззивното решение на основание чл. 280, ал. 1, т. 2 и т. 3 ГПК, като сочи следните материалноправни въпроси, които са от значение за точното прилагане на закона и за развитие на правото:

1. Противоречат ли констатациите на съда на решение № 3 от 07.03.2019г. по конституционно дело № 16 от 2018г.? В тази връзка касаторът сочи, че „конкретно във връзка с финансовата обезпеченост на признатите от Конституцията социални права съдът счита, че конституционен механизъм за проверка дали предвидените в бюджета средства са достатъчни за тяхната защита не съществува, поради което правото на преценка за съотношението между потребностите на подпомаганите лица и финансовите възможности на държавата е предоставено на законодателя.

2. Правилно ли е да се тълкува от съдилищата, както тълкува въззивният съд, че определените стойности в Приложение № 2 към процесните договори са прогнозни /респ. инструктивни/, предвид факта, че законодателно същите са установени като задължителни за дейностите за болнична медицинска помощ за всеки изпълнител на болнична помощ?

3. Съдът упоменава, че не съществува в договора и законодателството норма, която задължава лечебните заведения да преустановят дейността си при достигане на определения за същата лимит. Като аргумент за противното касаторът поставя въпроса, съществува ли към процесния период закон/наредба/подзаконов нормативен акт, който пряко и недвусмислено задължава НЗОК да заплаща без ограничение осъществена медицинска дейност, надхвърляща договорените между същата и съответния изпълнител болнична медицинска помощ обеми?

Ответникът „Многопрофилна болница за активно лечение С. К – С. Г“ ЕООД оспорва касационната жалба. Прави възражение за липса на основания за допускане на касационно обжалване, тъй като, от една страна, с поставените въпроси касаторът по същество оспорва законосъобразността на решаващите изводи на въззивния съд, която не подлежи на проверка при произнасяне по допускане на касационно обжалване, а от друга страна, липсва предпоставката на чл. 280, ал. 1, т. 3 ГПК. Излага подробни съображения за неоснователност на касационната жалба. Претендира разноски за касационната инстанция.

Върховният касационен съд, Търговска колегия, Второ отделение, като взе предвид данните по делото и поддържаните от касатора доводи, приема следното:

Касационната жалба е редовна – подадена е от надлежна страна, срещу подлежащ на касационно обжалване съдебен акт в преклузивния срок по чл. 283 ГПК и отговаря по съдържание на изискванията на чл. 284 ГПК.

Въззивният съд е приел за безспорно, че в качеството си на лечебно заведение по смисъла на чл. 9 от ЗЛЗ ищецът е сключил с НЗОК на основание чл. 59, ал. 1 ЗЗО договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 120197 от 24.02.2015 г, изменен с допълнително споразумение № 2 от 30.05.2016 г., както и договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 120197 от 23.05.2017 г., с които договори болницата се задължила да оказва болнична медицинска помощ по изрично посочени клинични пътеки на здравноосигурени лица срещу поето от НЗОК задължение за заплащане на дейностите.

Приел е за безспорно и че претендираните суми са за реално извършени и надлежно отчетени дейности по клинични пътеки и вложени медицински изделия за исковия период, които са отхвърлени за заплащане като надвишаващи месечните стойности по Приложение №2 от процесните договори, за заплащането на които ищецът многократно е отправял покани до НЗОК. Посочил е, че по делото са приложени и констативни протоколи за финансови и медицински проверки на лечебното заведение по изпълнение на договорите, с който за исковия период не са констатирани нарушения. Взел е предвид, че според приетото от първоинстанционния съд и неоспорено от страните заключение на съдебна икономическа експертиза за периода от 01.03.2015г. до 31.03.2016г. стойността на отчетената надлимитна стойност по клинични пътеки е в размер на 223 429 лв., от която сума впоследствие е изплатена сумата от 79 427 лв., като е останала отхвърлена от заплащане с месечни известия сума в размер на 144 002 лв. За периода от 01.04.2016г. до 31.03.2017г. стойността на отчетена надлимитна дейност по клинични пътеки е в размер 1 109 317 лв., от която впоследствие е изплатена сумата от 268 976лв., като е останала отхвърлена от заплащане с месечни известия сума в размер на 840 341лв. За периода от 01.07.2016г. до 31.03.2017г. стойността на отчетената надлимитна дейност за медицински изделия е в размер 59 472.86лв., от която впоследствие е изплатена сумата от 14 833.39лв., като е останала отхвърлена от заплащане с месечни известия сума в размер на 44 639.47лв. За периода от 01.04.2017г. до 31.10.2017г. стойността на отчетената надлимитна дейност по клинични пътеки е в размер 408 714лв., от която впоследствие е изплатена сумата от 9 681.00лв., като е останала отхвърлена от заплащане с месечни известия сума в размер на 399 033 лв. За периода от 01.04.2016г. до 31.10.2017г. стойността на отчетената надлимитна дейност за медицински изделия е в размер 20741.68лв., като е останала отхвърлена от заплащане с месечни известия сума в размер на 20 741.68лв. Общо неизплатените надлимитни /надмесечни/ стойности за клинични пътеки е в размер на 1 399 193лв. и 192 451, 65лв.- обезщетение за забава, а за медицински изделия- 66 914.49лв. и 7 811, 35лв.- обезщетение за забава. Вещото лице заявява, че от исковата сума за главница в размер на общо 1 466 107лв. следва да се приспаднат сумите от: 15 817лв.- цена на извършена и отчетена за периода 01.12.2016г.-31.12.2016г. болнична медицинска помощ по договор № 120197/24.02.2015г., платена с фактура от 24.01.2017г., както и сумата от 1533, 34лв.- стойност на отчетените за периода 01.12.2016г.-31.12.2016г. медицински изделия по договор № 120197/24.02.2015г., платена с фактура от 24.01.2017г.

Въззивният съд е изложил съображения, че съгласно чл. 52 от Конституцията на Р.България гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условията и по ред, определени със закон, като здравеопазването на гражданите се финансира от държавния бюджет, от работодателите, от лични и колективни осигурителни вноски и от други източници при условия и по ред, определени със закон. Приел е, че въпросите, касаещи здравното осигуряване и свързаните с него отношения, са уредени в ЗЗО (ЗАКОН ЗА ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ), разпоредбата на чл. 2 на който дефинира задължителното здравно осигуряване като дейност по управление и разходване на средствата от задължителни здравноосигурителни вноски за закупуване на здравни дейности, което се осъществява от НЗОК и от нейните териториални поделения - районни здравноосигурителни каси (РЗОК). Задължителното здравно осигуряване предоставя пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, която закупува от изпълнителите на медицинска помощ пакет здравни дейности, определени по вид, обем, цена и съответстващи на критерии за качество и достъпност, в съответствие с разпоредбите на закона.

Посочил е, че бюджетът на НЗОК е основният финансов план за набиране и разходване на паричните средства на задължителното здравно осигуряване и е отделен от държавния бюджет – чл. 22 от ЗЗО, като се състои от приходна, разходна част и задължителен резерв /чл. 25 от ЗЗО/, със средствата от който се заплащат и разходи в случаи на значителни отклонения от равномерното разходване на средствата за здравноосигурителни плащания – чл. 26 ал. 2 от ЗЗО. В тази връзка въззивният съд е обсъдил относимите разпоредби от ЗБНЗОК от 2015г., ЗБНЗОК за 2016г. и ЗБЗНОК за 2017г. и на Правилата за условията и реда за прилагане на разпоредбите относно определянето на общата стойност на разходите, разпределени по месеци, за всяка РЗОК, и стойностите за тези дейности към договорите с изпълнителите на болничната медицинска помощ, също разпределени по месеци.

Въззивният съд е приел, че съгласно чл. 4 от ЗЗО задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК, като според чл. 35 от ЗЗО тази помощ е в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета.

Посочил е, че в чл. 45, ал. 1 от ЗЗО са определени видовете медицинска помощ, заплащана от НЗОК, а в чл. 46 от ЗЗО е предвидено, че редът за предоставянето на медицинската помощ се урежда в Националния рамков договор /НРД/и сключените въз основа на него индивидуални договори между изпълнителите на медицинска помощ и съответните РЗОК.

Посочил е още, че с нормата на чл. 47 ЗЗО е предвидено заплащането на оказаната на осигурено лице медицинска помощ да се извършва с пари от бюджета на НЗОК от РЗОК на изпълнителя на медицинска помощ, като съгласно чл. 51 ЗЗО не се заплаща само медицинска помощ извън обхвата на чл. 45 ЗЗО и договореното в Националния рамков договор.

Изложил е съображения, че установените лимити за клинични пътеки не могат да ограничат регламентирания с чл. 4 от ЗЗО свободен достъп на здравно осигурените лица /които не са и страна по договора за оказване на болнична помощ/ до медицинска помощ, както и до свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК - чл. 35 ЗЗО, като за ищеца в качеството му на изпълнител на болнична медицинска помощ не съществува правна възможност в рамките на гарантирания здравен пакет да откаже предоставянето на медицинска помощ на здравноосигурените лица на каквото й да е основание, в това число и поради изчерпване на средствата от разпределените им лимитирани бюджети. Поради това е намерил, че превишавайки установените лимити, болницата не е допуснала неизпълнение на договора, още по - малко виновно, като не е надхвърлила обема на възложената й работа, тъй като не на касата, а на здравноосигуреното лице е безусловно признато от закона право на свободен избор на изпълнител. Приел е, че в самите договори също не е предвидена възможност при изчерпване на предварително определените стойности лечебното заведение да прекрати извършването на определените по договора дейности, а напротив, с договора болницата, в качеството й на изпълнител, е поела задължението непрекъснато 24 часа да осигурява договорената болнична медицинска помощ - чл. 5, т. 1, т. 2, т. 8, т. 9, без да й е поставено ограничение на приема съобразно лимита на договорените средства и без да може да изисква заплащане или доплащане от здравно осигуреното лице за дейност - предмет на договора, с изключение на случаите, изрично и изчерпателно изброени в т. 10 на чл. 5, между които обаче не е процесният.

Въззивният съд е приел, че отчитайки факта, че определените обеми и стойности на изпълнителите на болнична медицинска помощ са прогнозни и е възможно те да бъдат надхвърлени, без изпълнителите на помощта да могат да влияят на това, самият законодател в ЗЗО е заложил в бюджета на НЗОК резерв, средствата от който следва да се разходват за заплащане на непредвидени и неотложни разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на бюджетните средства - чл. 25 и чл. 26 ал. 2 от ЗЗО, в който смисъл е и чл. 4 от ЗБНЗОК за процесните години, като решенията за корекция на стойностите и използване на средствата от резерва са изцяло и единствено в компетенциите на НЗОК и се вземат от надзорния й съвет съобразно приети от него правила.

Посочил е, че делегираните бюджети, въведени от закона като задължителен финансов способ и принцип за финансиране на дейността в областта на болничната помощ, заплащана чрез системата на задължително здравно осигуряване, нямат за цел и не могат да прехвърлят финансовата тежест по опазване здравето на гражданите от държавата към изпълнителите на болнична помощ - търговски дружества, на които е забранено да извършват търговска дейност извън сферата на медицинско обслужване, както и да изискват заплащане от осигурените лица за дейности в обхвата на чл. 45 ЗЗО.

Въззивният съд е посочил, че макар всеки бюджет да е лимитиран, в случая ответникът НЗОК не твърди /а и не ангажира доказателства за установяването на такъв факт/, че процесните плащания не са извършени поради изчерпване на средствата в бюджета на НЗОК.

С оглед на това е достигнал до извод за наличие на предпоставките по чл. 79 ЗЗД за заплащане на сумата от общо 1 448 757, 15лв., като разликата до пълния предявен размер от 1 466 107, 49 лв. предявените искове следва да бъдат отхвърлени като погасени чрез плащане на сумата от 15 817лв.- цена на извършена и отчетена за периода 01.12.2016г.- 31.12.2016г. болнична медицинска помощ по договор № 120197/24.02.2015г., платена с фактура от 24.01.2017г., както и на сумата от 1533, 34лв.- стойност на отчетените за периода 01.12.2016г.- 31.12.2016г. медицински изделия по договор № 120197/24.02.2015г., платена с фактура от 24.01.2017г.

Във връзка с исковете с правно основание чл. 86 ЗЗД въззивният съд е взел предвид, че съгласно чл. 35 от договор № 120 197/24.02.2015г. и чл. 45 от договор № 120 197/23.05.2017г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки плащанията на изпълнителя на медицинска помощ се извършват чрез РЗОК до 30 число на месеца, следващ отчетния, с изключение на случаите, които касаят хипотези, различни от процесните, след изтичането на който срок на основание чл. 84, ал. 1, изр. 1-во ЗЗД, длъжникът НЗОК изпада в забава и дължи обезщетение в размера по чл. 86, ал. 1 ЗЗД или сумата от общо 197 930, 35лв. върху всяка една от главниците и за посочения от ищеца период /с оглед забраната за съда да се произнася „плюс петитум“/, като за разликата до пълния предявен размер от общо 200 263, 04лв., с оглед установеното по делото плащане на сумата от 15 817 лв. за болнична помощ за м. 12.2016г. и на сумата от 1533, 34лв. за медицински изделия за м. 12.2016г., при претендирано обезщетение за забава, считано от 01.02.2017г., исковете по чл. 86 ЗЗД следва да бъдат отхвърлени.

Настоящият състав намира, че не са налице основания за допускане на касационно обжалване.

Първият въпрос е формулиран общо и няма харакера на правен въпрос по смисъла на чл. 280, ал. 1 ГПК, поради което не може да обоснове допускане на касационен контрол. Въпросът е поставен във връзка с мотивите на въззивния съд, че установените лимити за клинични пътеки не могат да ограничат регламентирания свободен достъп на здравноосигурените лица до медицинска помощ, които касаторът намира за неправилни. От една страна, преценката на правилността на изводите на въззивния съд е извън обхвата на проверката, дължима в производството по чл. 288 ГПК. От друга страна, отговор на въпроса за възможността посредством установените лимити за клинични пътеки в индивидуалните договори с изпълнителите да бъде ограничен свободният достъп на здравноосигурените лица до медицинска помощ е даден в постановеното по реда на чл. 290 ГПК решение № 169 от 16.02.2021г. по т. д. № 1916/2019г. на ВКС, ТК, II т. о.. Прието е, че здравноосигурените лица не са страна по НРД за медицинските дейности, нито по договора за приемане на обеми и цени на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО. Те имат право на свободен достъп до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК /чл. 4, ал. 1 и чл. 35, т. 1 ЗЗО/, а НЗОК е длъжна да заплаща всички здравни дейности в обхвата на този пакет /чл. 45, ал. 1 ЗЗО/ на съответния изпълнител, предоставил медицинската помощ на здравноосигуреното лице. В случай, че общата стойност на извършените от всички изпълнители дейности не надхвърля бюджета на НЗОК за съответната година, включително резерва, предвиден в него, липсва основание да се откаже плащане на надлимитната дейност за съответния месец на конкретния изпълнител. Здравноосигурените лица не могат да бъдат лишени от предоставяне на медицинска помощ в рамките на гарантирания от закона пакет болнична медицинска дейност и свободен избор на изпълнител на медицинска помощ поради изчерпване на средствата от разпределените на изпълнителите лимитирани бюджети. Предвидените в договорите между РЗОК и изпълнителите стойности на медицинските дейности са прогнозни и не изключват заплащането на престираните от лечебното заведение медицински дейности по чл. 45 ЗЗО при превишаване на месечния лимит. При наличие на формирана практика на ВКС, в съответствие с която се е произнесъл въззивният съд, не е налице и соченото допълнително основание на чл. 280, ал. 1, т. 3 ГПК.

Вторият въпрос по начина, по който е формулиран, също няма характера на правен въпрос по смисъла на чл. 280, ал. 1 ГПК, а по същество представлява оспорване на правилността на обжалваното решение, по която настоящият състав не може да се произнесе в селективния стадий на касационното производство. Съгласно разясненията по т. 1 на Тълкувателно решение № 1 от 19. 02. 2010 г. по тълк. д. № 1/2009 г. на ОСГТК на ВКС правният въпрос от значение за изхода по конкретното дело е този, който е включен в предмета на спора и е обусловил правната воля на съда, обективирана в решението му. Материалноправният и/или процесуалноправният въпрос трябва да е значим за изхода по конкретното дело, за формиране решаващата воля на съда, но не и за правилността на обжалваното решение, за възприемане на фактическата обстановка от въззивния съд или за обсъждане на събраните по делото доказателства. От друга страна, даденото от въззивния съд разрешение съответства на формираната практика на ВКС, обективирана в решение № 169 от 16.02.2021г. по т. д. № 1916/2019г. на ВКС, ТК, II т. о..

Третият въпрос е предпоставен от съдържащото се в него твърдение за формиран извод на въззивния съд, че НЗОК е задължена да заплаща без ограничение осъществена медицинска дейност, нахвърляща договорените между същата и съответния изпълнител на болнична помощ обеми. Формулиран по този начин, въпросът не съответства на мотивите на въззивния съд и в този смисъл, липсва произнасяне по него във въззивното решение, с оглед на което не е осъществена общата предпоставка на чл. 280, ал. 1 ГПК. Въззивният съд не е достигнал до извод за липса на каквото и да е ограничение на задължението на касатора за заплащане на осъществената от изпълнителните болнична медицинска помощ, а е приел, че определените обеми и стойности на изпълнителите на болнична медицинска помощ са прогнозни и е възможно те да бъдат надхвърлени, като самият законодател в ЗЗО е заложил в бюджета на НЗОК резерв, средствата от който следва да се разходват за заплащане на непредвидени и неотложни разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на бюджетните средства - чл. 25 и чл. 26 ал. 2 от ЗЗО, и в тази връзка е взел предвид, че в случая ответникът НЗОК не твърди /а и не ангажира доказателства за установяването на такъв факт/, че процесните плащания не са извършени поради изчерпване на средствата в бюджета на НЗОК.

По изложените съображения настоящият състав намира, че не следва да се допуска касационно обжалване на въззивното решение. При този изход на спора на касатора не се дължат разноски. На ответника следва да бъдат присъдени направените в настоящото производство разноски в размер на 25 800 лева, представляващи заплатено адвокатско възнаграждение.

Така мотивиран, Върховният касационен съд, Търговска колегия, състав на Второ отделение

ОПРЕДЕЛИ:

НЕ ДОПУСКА касационно обжалване на решение № 39 от 07.01.2020г. по в. т.д. № 3091/2019г. на Софийски апелативен съд, ТО, 13 състав, поправено с решение № 475 от 24.02.2020г..

ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса, ЕИК[ЕИК] да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение С. К – С. Г” ЕООД, ЕИК[ЕИК], съд. адрес: [населено място], ул. „П. П” № 27, адв. М. Д. сумата 25 800 лева /двадесет и пет хиляди и осемстотин лева/ - разноски за касационната инстанция.

Определението не подлежи на обжалване.

ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ: