Образувано е по касационна жалба на [фирма], срещу решение №135/03.04.2017 г. на Административен съд Добрич по адм. д.№596/2016 г., с което е отхвърлена жалбата на [фирма] срещу Писмена покана за възстановяване на получени суми без правно основание с изх.№2904-09-66/08.11.2016 г. издадена от Директора на РЗОК Добрич.
В жалбата са наведени доводи за незаконосъобразност на решението като постановено в нарушение на материалния закон, съдопроизводствените правила и необоснованост. Иска се отмяната му, като вместо това се отмени издадената от РЗОК писмена покана. Навеждат се доводи за неправилно определени разходи за СМД и МДД с регулативните стандарти за 2014 г. и за несъобразяване от страна на РЗОК с реално извършените СМД/МДД за периода.
Ответникът по касационната жалба – директорът на РЗОК Добрич, редовно уведомен, не се явява и не изпраща представител. Изразява писмено становище за неоснователност на оспорването. Претендира разноски за юрисконсултко възнаграждение пред касационната инстанция.
Представителят на Върховна административна прокуратура изразява становище за неоснователност на касационната жалба.
Настоящият касационен състав на Върховен административен съд, шесто отделение намира касационната жалба за допустима като подадена в срок от процесуално легитимирана страна, срещу решението на Административен съд Добрич. Разгледана по същество, е неоснователна, по следните съображения:
Правилно първоинстанционният съд е отхвърлил жалбата на [фирма] срещу издадената от РЗОК Добрич писмена покана за възстановяване на неоснователно получени суми. Решението е валидно, допустимо и правилно, постановено при правилно тълкуване и прилагане на материалния закон и процесуалните правила към изяснената от съда фактическа обстановка по случая, въз основа на събраните по делото доказателства.
С писмената покана, на основание чл. 76а, ал. 1 и ал. 3 от ЗЗО (ЗАКОН ЗА ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ) (ЗЗО) е поканено лечебното заведение да възстанови получената сума от 9 226, 79 лева, съставляваща превишение на сумите назначени за ІV-тото тримесечие на 2014 г., брой/стойност на назначаваните специализирани медицински дейности /СМД/ и медико диагностични дейности /МДД/, в частта „Медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение /бл.МЗ.НЗОК №3/ и „Направление за медико диагностична дейност /бл.МЗ-НЗОК №4/. Надвишението е констатирано при извършената проверка по изпълнението на определения брой назначавани СМД и стойността на назначаваната медико-диагностична дейност /МДД/ за ІV тримесечие на 2014 г. по Договор №084009/10.02.2014 г., съгласно утвърдения ред от НС на НЗОК по чл. 3, ал. 2 от Закон за бюджета на НЗОК за 2014 г. Въз основа на извършената проверка е издадена първоначално писмена покана №2904-09-69/16.12.2015 г. за възстановяване на неоснователно получени суми от [фирма]. С влязло в сила решение №90/07.04.2016 г. на Добрички административен съд по адм. д.№746/2015 г. е отменена предходна писмена покана в частта й относно ІІІ-тото тримесечие на 2014 г., а по отношение на ІV-тото тримесечие, е отменена също поканата и преписката е върната на РЗОК Добрич за ново произнасяне, съобразно указанията по тълкуване и прилагане на закона в обстоятелствената част на решението. Според решението установените от съда противоречия в поканата относно фактическите основания за претендираните поотделно суми и сумата като краен резултат, несъответствието между поканата и протокола за неоснователно получени суми за ІV-тото тричесемие налагат необходимостта в частта за ІV-тото тримесечие, поканата да бъде не само отменена, а и преписката да бъде върната на административния орган, който, след като се съобрази подробно със сторения от вещото лице по приетата по адм. д.№746/2015 г. аналиц на цялата 2014 г., да издаде нов административен акт, който да съответства на Правилата за определяне на броя на СМД и стойността на МДД за назначаване от изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ по Решение №РД-НС-04-6/23.01.2014 г. на НС на НЗОК, както да е съобразен с индивидуалния договор и в него да бъдат надлежно отразени по видове дейности задълженията към РЗОК – Добрич на лечебното заведение с мотиви за всяк една посочена сума.
При новото произнасяне от РЗОК Добрич с процесната писмена покана изх.№ 2904-09-66/08.11.2016 г., административният орган е взел предвид и е съобразил произнасянето си със заключението на приетата по адм. дело №746/2015 г. от Административен съд Добрич съдебно икономическа експертиза. Съгласно това заключение, при определяне превишенията на броя и стойностите на СМД / МДД, от една страна са допуснати технически грешки, а от друга не е бил взет предвид съществуващия заделен резерв по чл. 9, ал. 1 от Правилата за СМД и МДД, което е довело до неправилно изчисление при прилагане на схемата в индивидуалния договор в частта относно допустимите превишения по чл. 44, ал. 5 от Индивидуалния договор, както и на сумата, подлежаща на възстановяване по ИД. Вещото лице е изчислило размера на сумата на 9226, 77 лева, но при новото произнасяне на РЗОК Добрич е следвало в съответствие с Правилата и ИД надлежно да бъдат отразени по видове дейности задълженията на лечебното заведение към РЗОК Добрич.
При издаване на новата писмена покана тези изисквания са съобразени. Поканата правилно е потвърдена от първоинстанционния съд. Неоснователни са доводите на касационния жалбоподател, че след връщане на преписката, РЗОК е следвало да повтори отново цялата процедура по проверката – с издаване на нова заповед за проверка от директора на РЗОК, тъй като такива указания не са били дадени от съда, а е достатъчно да са били спазени указанията по тълкувание и прилагане на закона от страна на административния орган. Писмената покана е издадена от компетентен орган, в рамките на правомощията му, в необходимата писмена форма, съдържа фактическите и правни основания за постановяването си. Поканата е издадена при липса на процесуални нарушения и в съответствие с материалния закон и целта му, поради което е законосъобразна. По адм. дело №596/2016 г. по описа на АС Добрич е прието отново заключение на съдебно-икономическа експертиза, която след обстойна проверка на отпуснатите лимити на ДКЦ за ІV-тото тримесечие на 2014 г., и действително изразходваните от изпълнителя на медицинска помощ средства за СМД /МДД, не е установило неправилност на сумата посочена като недължимо платена в процесната писмена покана.
По отношение на възраженията в касационната жалба относно недължимост на сумите представляващи надвишения в уговорените с РЗОК суми за СМД и стойности за МДД, касационният състав намира следното:
Изпълнителите на медицинска помощ са длъжни да спазват условията на индивидуалния протокол, който е неразделна част от индивидуалния им договор с РЗОК и под който са се подписали. Определянето на броя/стойността на СМД и МДД по тримесечия е в съответствие с изискванията на Закон за бюджета на НЗОК за 2014 г., чл. 3, ал. 1 от който предвижда, че всяко тримесечие към договорите с изпълнителите на първична и специализирана медицинска помощ НЗОК определя: 1. броя на назначаваните специализирани медицински дейности 2. стойността на назначаваните медико-диагностични дейности. Според чл. 3, ал. 2 от ЗБНЗОК за 2014 г., Надзорният съвет на НЗОК утвърждава ред за прилагане на ал. 1. Изискването за спазване на определения брой и стойност на МДД/СМД по тримесечия е съобразено с изградената система за финансиране и контрол на разходите определени в ЗБНЗОК 2014 г
В чл. 43, ал. 1 от Индивидуалния договор – л. 153-154 по делото, също е посочено, че изпълнителят може да назначи извършване на СМД и МДД по брой или стойност на отделните видове. В чл. 43, ал. 2 от ИД се предвижда, че за всяко тримесечие възложителят определя на изпълнителя брой на назначаваните СМД и стойност на назначаваните МДД съобразно Правилата по чл. 3, ал. 2 от ЗБНЗОК за 2014 г. утвърден от НС на НЗОК, като според ал. 3 на чл. 43 от ИД, за всяко тримесечие се подписва протокол за определяне на броя на назначаваните СМД и стойността на назначаваните МДД съгласно чл. 24, ал. 1, т. 1 от НРД за МД за 2015 г.
Съгласно чл. 44, ал. 4 от ИД, броят на СМД и стойностите на МДД по ал. 1 и 2 могат да бъдат надхвърляни с до 10%. Надвишението се допуска само за текущото тримесечие и не може да бъде прехвърляно в следващите. Съгласно чл. 44, ал. 5 от ИД, всяко тримесечие изпълнителят може да превишава с 15 процента определените им брой и назначаваните СМД и стойностите на МДД, но са длъжни да компенсират надвишението през следващото тримесечие. Не се допуска превишение през четвъртото тримесечие.
Възраженията за неправилно определяне на регулационните стандарти са неотносими към предмета на настоящото производство, тъй като не касаят по същество оспорения акт – писмена покана за възстановяване на суми, а други актове и договора с ДКЦ, които не са предмет на настоящото производство. Извън предмета на съдебен контрол по делото е въпросът достатъчно реалистично ли са определени сумите отпускани на изпълнителите на МП за СМД и МДД и относно правилността на регулативните стандарти. Определените с индивидуалните протоколи стойности „параметри“ представляват метод за определяне на обективни критерии за възлагане на определен брой медицински дейности и тяхната стойност за отделните изпълнители на извънболнична медицинска помощ. Те имат характера на прогнозна финансова рамка. Вместването на медицинските услуги в рамките на утвърдените стойности обезпечава финансовият ред в сферата на здравното осигуряване. С оглед на това в индивидуалните договори, сключени между НЗОК, респ. РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ, са установени правила и рамки, в които изпълнителите на медицинска помощ могат да назначават специализирани медицински и медико-диагностични дейности за сметка на НЗОК, което означава, че излизането извън тези рамки е за сметка на изпълнителите на медицинска дейност, защото надвишава обема на медицинските дейности, които другата страна по договора - НЗОК е приела да финансира. Възложените параметри задължават изпълнителя на медицинска помощ да издаде определен брой направления или да назначи медико-диагностична дейност в рамките на определена стойност. Тези стойности са регулаторен механизъм, който трябва да кореспондира пряко с разполагаемия бюджет на НЗОК, определен в ЗБНЗОК за 2014 г. Съгласно чл. 76а от ЗЗО, в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение на закона, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите, като за случая се съставя протокол за неоснователно получени суми по който могат да се направят възражения от обекта на проверката. В този смисъл съдебната практика - например решение № 10241 от 02.08.2017 г. по адм. д. № 6533/2016 г., VІ Отд. на ВАС.
Касационният състав на Върховен административен съд, шесто отделение споделя мотивираните изводи на Административен съд Добрич. Не са налице визираните в жалбата касационни основания. Решението като правилно и законосъобразно следва да се остави в сила.
Предвид изхода на спора и направеното своевременно искане от ответника по касация, следва да му се присъдят разноски по делото пред касационната инстанция в размер на 300 лева за юрисконсултско възнаграждение.
Водим от изложеното, Върховният административен съд, касационен състав на шесто отделение, РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА решение №135/03.04.2017 г. по адм. д.№596/2016 г. по описа на Административен съд Добрич.
ОСЪЖДА [фирма] да заплати на РЗОК Добрич сумата от 300 /триста/ лева разноски по делото за юрисконсултско възнаграждение. Решението е окончателно.