Производство по реда на глава дванадесета от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/.

Образувано е по касационна жалба на Директора на Столична здравноосигурителна каса срещу решение № 4027 от 13.06.2019 год. на Административен съд София-град по адм. дело № 2119/2018 год., с което е отменена по жалба УМБАЛ "С. Е" ЕАД писмена покана изх. № 29-02-14 от 05.02.2018 год. на директора на СЗОК за възстановяване на неоснователно получени суми в общ размер от 12 865 лева.

Поддържат се доводи за неправилност на решението вследствие необоснованост, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и нарушение на материалния закон отм. енителни основания по чл. 209, т. 3 от АПК, поради което се иска отмяната му.

Ответникът УМБАЛ "С. Е" ЕАД в отговор по касационната жалба излага становище за неоснователност на същата.

Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на жалбата. Прави се искане решението да бъде оставено в сила. Претендират се направените по делото разноски.

Върховен административен съд, шесто отделение намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК, от страна с правен интерес, за която решението е неблагоприятно.

Разгледана по същество жалбата е неоснователна по следните съображения:

Производството пред първоинстанционния съд е образувано по жалба на УМБАЛ "С. Е" ЕАД срещу цитираната по-горе писмена покана. С нея се иска възстановяване на суми изплатени за медицински дейности по четири ИЗ в хипотезата на повторни хоспитализации през 2017 год. на основание чл. 349, ал. 1 НРД за 2017 год.

Възраженията са били за незаконосъобразност на писмената покана с искане за отмяната и.

Съдът е разгледал по същество жалбата, която приел за основателна. За да постанови своя съдебен акт АССГ е приел, че е безспорно установено, че по четири ИЗ пациентите са били хоспитализирани в рамките на тридесет дни два пъти по една и съща клинична пътека в едно и също лечебно заведение. Според чл. 349, ал. 1 НРД 2017 год. когато в срок от 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение НЗОК изплаща само един от случаите по КП след проверка. В настоящия случай обаче проверка на хоспитализациите не е била извършвана. Не е установено при коя от хоспитализациите са били налице индикациите за хоспитализация, и при коя са констатирани нарушения, както при приемането на пациента, така и при осъществяване на ДЛА, или при дехоспитализацията. Въз основа на приетите по делото доказателства съдът е извел извод за неправилност на издадения административен акт, тъй като извършеното от органа тълкуване на чл. 349, ал. 1 от НРД за МД 2017 год. е формалистично и ограничаващо гарантираното право на достъп до здравеопазването. Заплащането на само едно от проведените по една клинична пътека лечения не е предоставено на избора на административния орган, а следва да бъде извършено след задълбочена проверка на фактите и обстоятелствата, довели до повторната хоспитализация. Липсата на извършен анализ на двете хоспитализации, както и липсата на мотиви в акта, от които да се направи извод защо административният орган е приел, че именно втората хоспитализация е недължимо платена, води след себе си до единствения възможен резултат отм. яна на оспорения административен акт като постановен при неизяснена фактическа обстановка в нарушение на разпоредбата на чл. 35 от АПК. Решението е правилно.

Разпоредбата на чл. 349, ал. 1 НРД за 2017 год. има за цел да не се заплащат медицински дейности, които са в нарушение на правилата на медицинската технология на лечение каквито са клиничните пътеки. От друга страна не може да бъде ограничаван обема и правото на здравно осигурените лица да получават лечение и медицинско обслужване. Наред с това е налице и целта да се регулира и преценява разхода на бюджета на НЗОК. Разпоредбата не съдържа правило кой от случаите подлежи на заплащане. По нормативна презумпция в един от случаите са допуснати нарушения на правилата за клинично поведение по съответната клинична пътека: не са били изпълнени критериите за дехоспитализация или не са били налице индикациите за хоспитализация. В хода на предвидената по закон проверка е необходимо да се установи при коя от двете хоспитализации са нарушени индикациите за хоспитализация, респ. критериите за дехоспитализация, по конкретната клинична пътека. По аргумент от чл. 381, ал. 1 от НРД МД 2017 г. (отм.) на заплащане подлежи болничната медицинска дейност извършена при спазване на диагностично-лечебния алгоритъм, на индикациите за хоспитализация и на критериите за дехоспитализация. Недължимо платени са медицинските дейности осъществени при неспазване на правилата за поведение по клиничната пътека. Проверката при повторните хоспитализации е задължителна предпоставка за преценката следва ли да се заплатят двете хоспитализации при липса на нарушения или само тази, в която няма нарушения на алгоритъма на лечение по КП.

В разглеждания случай проверка изобщо не е била извършвана. Административният орган не е установил, при която от хоспитализациите са допуснати нарушения на правилата и дали въобще има допуснати такива нарушения. Причините наложили повторна хоспитализация на ЗОЛ преди изтичане на срок от 30 дни от дехоспитализацията, не са изследвани. Неизясняването на съществени факти от значение за правилното прилагане на закона е обосновало извода на първоинстанционния съд за незаконосъобразност на издадената писмена покана по чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО. След като липсва извършена проверка и не са установени нарушения, не е налице условието по чл. 76а от ЗЗО (ЗАКОН ЗА ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ) за възстановяване на получени суми за проведено и отчетено болнично лечение по конкретната история на заболяване. В този смисъл е наложилата се безпротиворечива съдебна практика по тълкуване и прилагане на материалния закон.

Като е приел, че оспорената писмена покана е материално незаконосъобразна и я е отменил АССГ е постановил правилно решение. Не се установяват пороци обосноваващи касационни отменителни основания по чл. 209, т. 3 от АПК, поради което съдебното решение следва да бъде оставено в сила.

Следва да бъде уважено искането на ответника по касация за присъждане на направените разноски за касационната инстанция за адвокатско възнаграждение в размер от 1440 лева.

По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 2 от АПК Върховният административен съд, шесто отделение, РЕШИ:

ОСТАВЯ В СИЛА решение № 4027 от 13.06.2019 год. постановено по адм. дело № 2119 по описа за 2018 год. на Административен съд – София-град

ОСЪЖДА Столична здравноосигурителна каса да заплати на УМБАЛ "С. Е" ЕАД ЕИК 831605845 със седалище и адрес на управление гр. С., бул.“П. С“ № 52а разноски по делото в размер на 1440 лева представляващи адвокатски хонорар. Решението е окончателно.