Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по касационна жалба на Директора на Районна здравноосигурителна каса, гр. В. Т, против решение № 32 от 07.02.2020 г., постановено по адм. дело № 7 по описа за 2020 г. на Административен съд - В. Т, с което е отменена писмена покана изх. № 29-02-70/249/17.12.2019 г. на Директора на Районната здравноосигурителна каса – В. Т.
Изложените съображения за неправилно прилагане на ЧЛ. 76а от ЗЗО и чл. 350, ал. 1 от НРД МД 2018 г. (отм.) са относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК.
О. Мна болница за активно лечение „Св. И. Р. Г Оряховица" ЕООД със седалище и адрес на управление в гр. Г. О е оспорил касационната жалба в писмен отговор.
Прокурорът от Върховната административна прокуратура е дал заключение за основателност на касационното оспорване.
При извършената проверка се установи, че касационната жалба е процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК.
След като разгледа касационната жалба по същество, Върховният административен съд я намери за неоснователна по следните съображения:
Предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд – В. Т е писмена покана изх. №29-02-70/249 от 17.12.2019 г. на Директора на Районната здравноосигурителна каса – В. Т, издадена на основание чл. 76а от ЗЗО, с която на Многопрофилна болница за активно лечение „Св. И. Р. Г Оряховица" ЕООД - изпълнител на болнична медицинска помощ по договори с НЗОК № 040459 и № 041063 от 25.05.2018 г., е разпоредено да възстанови неоснователно получени суми с общ размер 2500 лв. за извършени и отчетени дейности, както следва: 520 лв. по клинична пътека (КП) № 29 „Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация“ за ИЗ № 1550/2019; 730 лв. по КП № 50.1 „Диагностика и лечение на исхемичен мозъчен инсулт без тромболиза“ за ИЗ № 7036/2019; 700 лв. по КП № 48 „Диагностика и лечение на бронхопневмония в детска възраст“ за ИЗ № 854/2019 и 550 лв. по КП № 106.2 „Диагностика и лечение на токсоалергични реакции“ за ИЗ № 2914/2019. Актът е мотивиран с обстоятелството, че преди изтичане на 30-дневен срок от дехоспитализацията на здравноосигурените лица от „Св. И. Р. Г Оряховица" ЕООД се е наложила повторната им хоспитализация по същата клинична пътека в МОБАЛ „Д-р С. Ч“ АД, гр. В. Т.
За да отмени оспорения акт, Административен съд – В. Т се е позовал на безпротиворечивата съдебна практика по тълкуването и прилагането на чл. 350, ал. 1 във вр. с чл. 378 от НРД МД 2018 г. При две поредни хоспитализации на едно и също здравноосигурено лице (ЗОЛ) по една и съща КП в рамките на 30 дни НЗОК не заплаща сумите за болнично лечение, проведено в нарушение диагностично-лечебния алгоритъм на съответната КП и на останалите нормативни изисквания за хоспитализация, завършеност на КП и дехоспитализация. Съдът е установил, че няма констатирани нередности при проведените лечения на ЗОЛ в двете болнични лечебни заведения. Единственият констатиран при проверката факт е, че в рамките на 30-дневния срок от дехоспитализацията от МБАЛ „Св. И. Р. Г Оряховица“ ЕООД е извършена повторна хоспитализация на ЗОЛ в МОБАЛ „Д-р С. Ч“ АД. Законодателят не е предоставил на административния орган правомощия да прилага чл. 350, ал. 1 от НРД МД 2018 г. със собствени критерии и презумпции, какъвто е например поредността на хоспитализацията.
Така постановеното решение е валидно, допустимо и правилно.
Изложените в касационната жалба доводи за неправилно прилагане на чл. 350, ал. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2018 г. (НРД МД 2018 г. – отм. от 01.01.2020 г.) са неоснователни. Първоинстанционният административен съд е приложил правилно посочената материалноправна разпоредба, съгласно която, когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Разпоредбата не съдържа правило кой от случаите подлежи на заплащане, когато хоспитализациите са в две различни лечебни заведения. По нормативна презумпция в един от случаите са допуснати нарушения на правилата за клинично поведение по съответната клинична пътека: не са били изпълнени критериите за дехоспитализация или не са били налице индикациите за хоспитализация. Цитираната разпоредба задължава административния орган да извърши проверка и едва след установяване на обстоятелствата да извърши преценка кой от двата случаи подлежи на заплащане. Недължимо платени са медицинските дейности, осъществени от лечебното заведение, което не е спазило правилата за поведение по клиничната пътека. В разглеждания случай не са установени нарушения на правилата за провеждане на лечение и дехоспитализация, допуснати от МБАЛ „Св. И. Р. Г Оряховица“ ЕООД.
Не намира нормативна опора поддържаното от административния орган становище, съгласно което втората хоспитализация е била наложителна по причина, че при първата не е било проведено качествено лечение и заболяването не е било овладяно. Според тезата на касационния жалбоподател, „ако лечебното заведение жалбоподател беше изпълнило качествено своята престация включително като отложи дехоспитализацията на пациентите, дори и по този начин да надвиши минимално изискумия по дадената клинична пътека престой, то пациентите нямаше да потърсят медицинска помощ в друго лечебно заведение за лечение по същата клинична пътека и то в рамките на няколко дни.“.
На административния орган не е предоставено правомощие по свободна преценка да решава в кой от двата случая да откаже заплащане на извършената и отчетена медицинска дейност. В тази връзка е наложително да се отбележи, че съдебната практика по прилагането на чл. 350, ал. 1 от НРД МД 2018 г. сочи, че в много случаи съответният териториален орган на НЗОК приема за недължимо платени сумите по повторните хоспитализации. След като подзаконовата разпоредба е непълна и не уточнява кой от двата случаи не подлежи на заплащане, то тълкуването и прилагането й следва да се извърши с оглед правилата на чл. 378 от НРД МД 2018 г. във вр. с чл. 55а, ал. 2 от ЗЗО (ЗАКОН ЗА ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ) (ЗЗО). Националната здравноосигурителна каса не заплаща за оказана от лечебните заведения медицинска помощ при неизпълнен диагностично-лечебен алгоритъм, липсващи индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, при незавършена КП, при несъответствие между договорената по вид и обем и оказаната медицинска помощ. Ако "МБАЛ "Св. И. Р. Г Оряховица" ЕООД не е изпълнил задълженията си по договора с НЗОК и това неизпълнение е довело до некачествено лечение, налагащо повторна хоспитализация преди изтичане на период от 30 дни, то този факт е следвало да бъде установен и доказан в контролното производство. При съществуващото фактическо положение не може да се приеме, че изпълнителят на болнична помощ, провел лечението на ЗОЛ съгласно изискванията на диагностично-лечебния алгоритъм и при спазване на критериите за дехоспитализация, е получил сума от бюджета на НЗОК без правно основание и дължи възстановяването й на основание чл. 76а от ЗЗО (ЗАКОН ЗА ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ).
Оспорената писмена покана е материално незаконосъобразна и като я е отменил, Административен съд – В. Т е постановил правилно решение. Не се установяват пороци, обосноваващи касационни отменителни основания по чл. 209, т. 3 от АПК, поради което съдебното решение следва да бъде оставено в сила.
Следва да бъде уважено искането на ответника по касация за присъждане на направените разноски за касационната инстанция за юрисконсултско възнаграждение, което предвид сложността на спора и обема на оказаната правна защита се определя в размер на 100 лв.
По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо от АПК Върховният административен съд, шесто отделение, РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА решение № 32 от 07.02.2020 г., постановено по адм. дело № 7 по описа за 2020 г. на Административен съд – В. Т.
ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса, гр.В. Т, да заплати на МБАЛ „Св. И. Р - Г. О“ ЕООД с ЕИК 104512579 и седалище и адрес на управление гр. Г. О, ул.О. П“ № 72, разноски за тази инстанция в размер на 100.00 лв. Решението е окончателно.