Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
С решение № 157 от 24.01.2018 г., постановено по адм. д. № 538/2015 г. Административен съд – Пловдив е отхвърлил жалбата на Медицински център „С. Е – Раковски“ ЕООД, гр. Р., представлявано от управителя И.С, против писмена покана изх. № 16-0693/11.02.2015 г. на директора на РЗОК – Пловдив.
Срещу това решение е подадена касационна жалба от Медицински център (МЦ) „С. Е – Раковски“ ЕООД, чрез пълномощника адв.. Д с оплакване, че е неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост. Моли обжалваното решение да бъде отменено и върнато за ново разглеждане от друг състав на Административен съд – Пловдив или оспореният с първоинстанционната жалба административен акт да бъде отменен. Претендира присъждане на разноски.
Ответникът – директорът на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) – Пловдив, не изразява становище по касационната жалба.
В съдебно заседание касационният жалбоподател се представлява от адв.. Д и адв.. Р, а ответникът, редовно призован, не се представлява.
Представителят на Върховна административна прокуратура счита жалбата за допустима, по същество за неоснователна, а решението на административния съд за правилно.
Върховният административен съд прецени данните по делото, обсъди правилността на обжалваното решение и намира касационната жалба за процесуално допустима, а по същество за неоснователна.
Предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд – Пловдив е писмена покана изх. № 16-0693/11.02.2015 г. на директора на РЗОК – Пловдив, с която лечебното заведение е поканено да заплати доброволно сумата в размер на 6 434.10 лева, от която 4 799, 00 лева, представляваща превишение на определения брой специализирани медицински дейности (СМД) – бл. МЗ-НЗОК № 3 (направление за консултации или провеждане на съвместно лечение), за четвъртото тримесечие на 2013 г. и бл. МЗ-НЗОК № 3А (направление за високоспециализирани дейност) за четвъртото тримесечие на 2013 г. Основният спорен въпрос е свързан с изпълнението на сключения между МЦ „С. Е – Раковски“ ЕООД и НЗОК, чрез директора на РЗОК – Пловдив, договор № 160693/08.02.2012 г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ и допълнителни споразумения към него за 2013 г.
На основание чл. 23, ал. 3, т. 1 от Националния рамков договор между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2012 г. (НРД – 2012 г. – отм., ДВ, бр. 3 от 10.01.2014 г., в сила от 01.01.2014 г.) неразделна част към договорите с изпълнителите на медицинска помощ представляват протоколите за брой на назначаваните специализирани медицински дейности и стойност на назначаваните медико-диагностични дейности - за изпълнителите на ПИМП и СИМП, определени по реда на ЗБНЗОК за 2012 г. от НС на НЗОК за календарната година. В раздел IV от договора „Цени, ред и условия за заплащане на изпълнителя“, страните са уговорили условията, реда и правилата, при които изпълнителят на медицинска помощ може да назначава специализирана медицинска дейност (СМД) и медико-диагностична дейност (МДД). Съгласно разпоредбата на чл. 42, ал. 2 от договора, за всяко тримесечие, възложителят определя на изпълнителя брой на назначаваните СМД и стойност на назначаваните МДД, съобразно Правилата по чл. 3, ал. 2 от Закон за бюджета на НЗОК за 2012 г. (ЗБНЗОК 2012 г.), утвърдени от НС на НЗОК, след което към договора се подписва протокол за определяне на съответния брой СМД и стойност на МДД. По силата на чл. 45, ал. 1 от договора, изпълнителят е длъжен да възстанови на възложителя заплатените средства за МДД и СМД, назначени от изпълнителя извън разрешените надвишения и задълженията за компенсиране.
Първоинстанционният съд е проследил подробно и установил спазване на процедурата по издаване на оспорения административен акт – писмена покана изх. № 16-0693/11.02.2015 г. на директора на РЗОК – Пловдив. Производството е започвало във връзка със заповед № РД-13-2191/23.10.2014 г. на директора на РЗОК – Пловдив за извършване на финансова проверка на жалбоподателя относно изпълнение на назначените и заплатени брой СМД и стойност на МДД за IV- то тримесечие на 2013 г.
Проверката е приключила на 27.10.2014 г. със съставяне на констативен протокол и протокол за неоснователно получени суми № РД-13-2191/27.10.2014 г., в които са отразени резултатите за констатирано превишение на определените регулативни стандарти за проверяваното тримесечие, а именно: 282 бр. направления за специализирана медицинска помощ на обща стойност 4 799, 00 лева (бл. МЗ-НЗОК № 3) и 77 бр. направления за високоспециализирани дейности на обща стойност 1 635, 10 лева (бл. МЗ-НЗОК № 3А). Двата протокола са връчени на упълномощения да представлява МЦ „С. Е – Раковски“ ЕООД пред НЗОК и РЗОК – Пловдив, който е подал писмено възражение до директора на РЗОК – Пловдив. След запознаване с резултатите от проверката и възраженията на страната, директорът на РЗОК – Пловдив е издал оспорената покана за възстановяване на суми, получени без правно основание.
Съдът е изложил подробни мотиви по всички оплаквания на изпълнителя на медицинска помощ, част от които се релевират и пред настоящата инстанция. Обсъдил е заключенията и е извел правни изводи по всичките 7 заключения, дадени от назначените по делото вещи лица, извършили съдебно-счетоводни експертизи. Правилно са приети за доказани фактическите основания за издаване на акта, преценена е компетентността на административния орган за издаване на акта, както и на мотивите към него. Директорът на РЗОК – Пловдив в мотивите на оспорената писмена покана подробно е изложил фактическата обстановка по спора, съобразил е възможността на допустимото превишение от броя на определените по индивидуален договор регулативни стандарти и обосновал размера на сумите, подлежащи на възстановяване. Съдът е проверил законосъобразността на оспорения акт и приел за съобразена приложимата разпоредба на чл. 3, ал. 1 и ал. 2 от ЗБНЗОК за 2013 г. и Правилата за реда за определяне на броя на СМД и стойността на МДД за назначаване от изпълнители на първична медицинска помощ, приети с Решение № РД-НС-04-3/14.03.2013 г.
Съгласно чл. 3, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2013 г. всяко тримесечие към договорите с изпълнителите на първична и специализирана медицинска помощ Националната здравноосигурителна каса определя: 1. броя на назначаваните специализирани медицински дейности в съответствие с чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.2; 2. стойността на назначаваните медико-диагностични дейности в съответствие с чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.4. Утвърдените регулативни стандарти са задължителни за изпълнителя на медицинска помощ и той може да се разпорежда със средствата от бюджета на НЗОК до размера на определените му средства с индивидуалния договор. Ако назначи медицински дейности със съответната бланка над определения му с регулативните стандарти брой и те бъдат заплатени от НЗОК, ще бъде причинена щета над определените му с бюджета средства. По силата на общото правило, че всеки е длъжен да поправи вредите, които виновно е причинил другиму, дължи възстановяването на това, което е платено неоснователно и в резултат на допуснатото нарушение на клаузата по индивидуалния договор.
Първоинстанционния съд подробно е отговорил на възражението на изпълнителя на медицинска помощ, развито и в касационната жалба, за липсата на установени от издателя на акта за компенсиране лимити в рамките на календарната година. По делото е изслушано заключение на вещо лице, извършило експертиза със задача, да се установи дали са налице неусвоени стойности на СМД и МДД през първите три тримесечия на 2013 г. по отношение на дружеството – жалбоподател. Заключението е изготвено в два варианта, като в първи вариант е включено допустимото превишение от 10 %, но не е включено разрешеното надвишение от 15 % за трите тримесечия, което следва да бъде компенсирано. Вещото лице е установило по първи вариант, че за второто и третото тримесечие има неусвоени общо 4 бр. СМД и МДД в размер на 193, 39 лева – за второ тримесечие и 1170, 48 лева – за трето тримесечие. Във втори вариант, с включването и на 15 % разрешено надвишение със задължение за компенсиране през следващото тримесечие, вещото лице е стигнал до заключението, че няма неусвоени бр. СМД и стойност МДД за лечебното заведение през първите три тримесечия. Правилно първоинстанционният съд, е възприел второто заключение, което е констатирало липса на неусвоени лимити за първите три тримесечия, като се е позовал на Правилата по чл. 3, ал. 2 от ЗБНЗОК за 2013 г. Както в посочените правила, така и в чл. 43, ал. 4 от индивидуалния договор е посочено, че през I-во, II-ро и III-то тримесечие изпълнителят може да превишава с 15 % определените им брой на назначаваните СМД, но са длъжни да компенсират надвишението в следващото тримесечие. Видно от текста на разпоредбата, задължението за компенсиране през следващото тримесечие е императивна и налага компенсация в броя на назначаваните СМД в тримесечието, следващо ползването на разрешеното надвишение. Предвид изложеното доводите на касатора навеждащи на тезата, че през календарната 2013 г. има неусвоени бройки СМД и стойности на МДД, които могат да бъдат прихванати от сумата, установена за възстановяване като неоснователно получена, не се подкрепят от доказателствата по делото. При правилно изчисление, съгласно вариант 2 от експертизата, вещото лице е констатирало, че не са налице неусвоени бройки СМД и стойности на МДД през първите три тримесечия на 2013 г., каквато е била тезата на лечебното заведение.
Неправилно е поддържаното от изпълнителя становище, че превишението на СМД в размер на 282 бр. на стойност 4 799 лв. и 77 бр. ВСД на стойност 1 635.10 лв. за четвъртото тримесечие на 2013 г. е компенсирано от неусвоени от други изпълнители на първична и специализирана извънболнична медицинска помощ направления за СМД и ВСД за четвъртото тримесечие на 2013 г., поради което не е налице преразход на лимитирани средства. Обстоятелството, че от заключението на вещото лице по седмата, назначена по делото съдебно-счетоводна експертиза, според което установените в процесния акт превишения са компенсирани от други изпълнители на ПИМП и СИМП за четвъртото тримесечие на2013 г., не води до извод за основателно получаване на сумите, заплатени за допуснатите от МЦ „С. Е – Раковски“ ЕООД превишения. Материалноправното основание за възникване на задължението възниква от клаузата на чл. 45, ал. 1 от сключения между страните индивидуален договор, като съгласно ал. 2 контролът се осъществява по реда на чл. 76а и чл. 76б от ЗЗО. Изпълнителят на медицинска помощ може да назначава СМД и МДД по брой и стойност на отделните видове, определени с протоколите за всяко тримесечие (чл. 42 от индивидуалния договор). Заплатените от НЗОК средства за СМД и МДД, назначени извън разрешените надвишения, се възстановяват от изпълнителя по договора, който е действал в нарушение на договорните задължения. Обстоятелството, че други лечебни заведения са спазили финансовата рамка, уговорена с НЗОК в индивидуалните си договори и в подписаните от тях протоколи за четвъртото тримесечие на 2013 г., няма отражение върху изпълнението на индивидуалния договор, сключен между други субекти. Като е нарушил чл. 42 от договора, касаторът е задължен да възстанови сумите, които са получени неоснователно от него за допуснати превишения на лимитираните средства. Заплащането на посочените средства представлява реално претърпяна от НЗОК щета, тъй като тя осъществява разходи извън предвидените в бюджета й за конкретния изпълнител на медицинска помощ, които разходи следва да покрива от други източници. Отговорността се реализира на плоскостта на неизпълнението на конкретния договор и произтичащите от това неизпълнение вредни последици за бюджета на РЗОК/НЗОК. Без значение е с какви средства е разполагал възложителят в края на тримесечието или на календарната година. Неизправният изпълнител не може да черпи права от своето противоправно поведение под предлог, че в НЗОК все още са останали средства.
При законосъобразно и в срок определени регулативни стандарти, жалбоподателят е бил задължен да ги изпълни точно. Още повече по делото е установено, че освен първоначално определените с протокол № 4/25.09.2013 г. брой СМД и стойност на МДД, по подадени от МЦ „С. Е – Раковски“ ЕООД молби, на лечебното заведение са отпускани допълнителни СМД, ВСД и МДД с протоколи от 22.11.2013 г., 11.12.2013 г. и 18.12.2013 г. РЗОК – Пловдив се е съобразил с медицинската целесъобразност и с необходимостта от превишение на съответните медико-диагностични и специализирани медицински дейности и е увеличил определените на лечебното заведение регулативни стандарти, макар и не в поискания от зам. управителя на дружеството размер. МЦ „С. Е – Раковски“ ЕООД е имал право да оспори отказа на директора на РЗОК – Пловдив да отпусне в пълен размер поисканите допълнителни количества направления за СМД и стойности за МДД. Недопустимо е обаче под претекст на медицинска необходимост да бъде нарушавана финансовата (бюджетна) дисциплина. Ако между страните по договора не бъде постигнато съгласие за необходимостта да бъдат увеличени определените на лечебното заведение регулативни стандарти, спорът се разрешава по съдебен ред.
Неоснователно е и възражението, че бл. МЗ-НЗОК № 3А за високоспециализирани медицински дейности, не е включена в обхвата на проверката. Видно от приложената по делото заповед № РД-13-2191/23.10.2014 г. на директора на РЗОК – Пловдив е, че задачата на проверка е контрол по изпълнението на назначените и заплатени брой специализирани медицински дейности и стойност на медико-диагностични дейности по изпълнение на ИД № 160693/08.02.2012 г. В обхвата на специализираните медицински дейности се включва, както бл. МЗ-НЗОК № 3 „Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение", така и бл. МЗ-НЗОК № 3А "Медицинско направление за високоспециализирани дейности". Съгласно чл. 134, ал. 1 от НРД за МД 2012 г. специализирана извънболнична медицинска помощ се оказва на ЗЗОЛ, на които е издадено "Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение" (бл. МЗ - НЗОК № 3) от лекар, работещ в лечебно заведение за извънболнична медицинска помощ, и "Медицинско направление за високоспециализирани дейности" (бл. МЗ - НЗОК № 3А) от лекар за СИМП, сключил договор с НЗОК, или от ОПЛ в случаите по чл. 132, ал. 8 и 9. В ал. 6 на чл. 134 от НРД за МД 2012 г. е посочено, че високоспециализирана дейност се извършва от специалиста и на основание медицинското направление за консултация или провеждане на съвместно лечение (бл. МЗ - НЗОК № 3) след преценка на необходимостта от ВСМД. В този случай специалистът, извършил ВСМД, попълва медицинското направление за високоспециализирани дейности (бл. МЗ - НЗОК № 3А), като посочва само датата на издаване на направлението, полага подпис и личен печат, а за извършената дейност с интерпретация на резултатите от нея попълва амбулаторен лист. Предвид изложеното, възражението на жалбоподателя, че е извършена проверка на дейности, които не са включени в заповедта на административния орган, се явява неоснователно.
С оглед горното, като не е съобразил правилата за бюджетна дисциплина, лечебното заведение е причинило плащане със сумите посочени в писмената покана в повече от определените му с бюджета финансови средства за СМД. На това основание и при необорване от страна на изпълнителя на медицинска помощ на констатираното превишение на определените регулативни стандарти за IV-то тримесечие на 2013 г., същият дължи възстановяване на сумите от надвишението, които съставляват щета за НЗОК. В този смисъл е трайната съдебна практика на Върховния административен съд.
Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение, РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА решение № 157 от 24.01.2018 г., постановено по адм. д. № 538/2015 г. по описа на Административен съд – Пловдив. Решението не подлежи на обжалване.