Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по касационна жалба на Управителя на Националната здравноосигурителна каса против решение № 2552 от 18.04.2017 г. по адм. дело № 108 по описа за 2017 г. на Административен съд София - град, с което е отменено решение № РД-Е112-234 / 23.11.2016 г. на Управителя на Националната здравноосигурителна каса за отказ за издаване на предварително разрешение за лечение извън държавата-членка по пребиваване, заплащано от НЗОК (формуляр S2) и преписката е върната на административния орган за ново произнасяне при спазване на дадените задължителни указания по тълкуване и прилагане на закона.
Изложените подробни съображения, свеждащи се до необоснованост и неправилно прилагане на чл. 20 от Регламент № 883/2004 на Европейския парламент и на Съвета от 29 април 2004 година за координация на системите за социална сигурност, са относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК.
Ответницата Ж. А. С. от [населено място] е оспорила касационната жалба в писмен отговор.
Представителят на Върховната административна прокуратура е дал заключение за неоснователност на касационното оспорване.
Касационната жалба е процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК.
За да се произнесе по същество, Върховният административен съд взе предвид следното:
Предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд София - град е решение № РД-Е112-234 от 23.11.2016 г. на Управителя на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), с което на задължително здравноосигуреното лице Ж. А. С. от [населено място] е отказано издаване на предварително разрешение за лечение извън държавата-членка по пребиваване, заплащано от НЗОК (формуляр S2), на заболяване с диагноза „Увреждане на междупрешленните дискове в поясния и др. отдели на гр. стълб с радикулопатия. Тарлови кисти на S2 и S3“.
С постановеното решение Административен съд София - град е уважил жалбата, след като е обосновал извод за издаване на оспорения акт в нарушение на административнопроизводствените правила и на приложимите материалноправни норми. В хода на административното производство не са били изяснени фактите и обстоятелствата от значение за правилното прилагане на чл. 20, § 2 от Регламент (ЕО) № 883/2004 и на Съвета от 29.04.2004 г. за координация на системите за социална сигурност. Разрешение за получаване на подходящо лечение извън държавата-членка по местоживеене се дава при наличие на две кумулативни условия: въпросното лечение да е сред обезщетенията, предвидени от законодателството на държавата-членка, на чиято територия пребивава съответното лице; лицето да не може да получи такова лечение в рамките на обичайно необходимото време за получаване на въпросното лечение в държавата-членка на пребиваване, като се има предвид текущото му здравословно състояние и вероятното развитие на болестта. В становищата на националните консултанти не са посочени съществуващите в страната възможности за провеждане на лечението, конкретни лечебни заведения и използваните в тях методи и обичайните срокове, в които може да се получи лечението, с оглед възможното развитие на болестта. Помощният орган не е изискал повторно становище по конкретно поставените въпроси или писмено становище от трети специалист съобразно възможността, предвидена в Правилата за дейността на Комисията в ЦУ на НЗОК №РД-16-20 / 07.05.2014 г.
Така постановеното решение е обосновано и правилно.
Неоснователно е оплакването в касационната жалба за неправилно прилагане на административнопроцесуалните норми на чл. 35 и чл. 36, ал. 1 и 3 от АПК, които задължават административния орган да установи и да подложи на преценка всички факти и обстоятелства от значение за случая, вкл. чрез служебно събиране на доказателства.
Отказът за издаване на предварително разрешение за лечение е мотивиран със заключението, че лечението може да бъде осъществено в Р. Б в оправдан от медицинска гледна точка срок, като се вземе предвид текущото здравословно състояние на пациента и вероятното развитие на заболяването. Това заключение се основава на две безкритично възприети експертни становища, в които не е уточнено кое точно е лечението, което може да бъде осъществено в Р. Б и в какъв оправдан от медицинска гледна точка срок може да се предостави с оглед текущото здравословно състояние на пациента и вероятното развитие на заболяването. В становището на проф. Г. – национален консултант по неврохирургия – най-кратко е посочено, че в България има множество добре оборудвани клинични центрове и отлично подготвени специалисти за лечение на това заболяване в най-кратки срокове. Не са посочени лечебните заведения, специалистите и продължителността на най-кратките срокове. Според проф. Г. заболяването вероятно налага хирургично лечение. В различен смисъл е становището на доц. Б., съгласно което диагнозата не налага оперативно лечение в спешен порядък. Оперативната интервенция, която се провежда в Американски институт по минимално инвазивна хирургия, AIMIS SPINE, Р. К, е добре известна и изпълнима от всеки добре квалифициран неврохирург. Доц. Б. е посочил, че описаната оперативна интервенция може да бъде извършена в няколко неврохирургични клиники, където е налице апаратура за интраоперативно електрофизиологично мониториране и опит при прилагането й, ако се осигурят средства за необходимите консумативи (около 12 000 лв.). Не са посочени кои са неврохирургичните клиники, които имат необходимата апаратура и опит, и в какъв срок могат да извършат лечението. Не са обобщени наличните данни относно цялостното здравословно състояние на лицето и вероятното развитие на заболяването, за да се прецени необходимостта от лечението и срока, в който е необходимо да бъде проведено. При издаване на оспорения акт компетентният орган не е коментирал несъответствията в дадените експертни становища и не е конкретизирал кои са лечебните заведения с апаратура, специалисти и опит, и какъв е обоснованият от медицинска гледна точка срок, в който те могат да извършат лечението.
Като неоснователни се преценяват изложените в касационната жалба доводи за неправилно прилагане на материалния закон.
Съгласно чл. 20, § 2 от Регламент (ЕО) № 883/2004 и на Съвета от 29.04.2004 г. за координация на системите за социална сигурност разрешение за лечение в друга държава-членка се дава, когато въпросното лечение е сред обезщетенията, предвидени от законодателството в държавата-членка, в която пребивава съответното лице и в която то не може да получи това лечение в срока, който е оправдан от медицинска гледна точка, като се вземе предвид неговото текущо здравословно състояние и вероятното развитие на неговото заболяване. Анализът на установените по делото факти насочва към извод за издаване на оспорения акт за отказ за предварително разрешение в нарушение на материалноправното условие лицето да може да получи исканото лечение в срока, който е оправдан от медицинска гледна точка, като се вземе предвид неговото текущо здравословно състояние и вероятното развитие на заболяването. Не е установено със сигурност, че конкретно лечебно заведение в страната разполага с апаратура, опит и специалисти да извърши оперативната интервенция в срок, необходим за ефикасното лечение на пациента от гледна точка на неговото цялостно текущо здравословно състояние, историята и вероятното развитие на заболяването.
Представените към касационната жалба нови писмени доказателства не са относими към фактическите и правните основания, обосновали издаването на отказ за предварително разрешение за лечение извън държавата-членка по пребиваване, заплащано от НЗОК (формуляр S2). Отказът не е обоснован с обстоятелството, че кипърското лечебно заведение не се финансира от публичната система на задължително здравно осигуряване. В хода на административното производство този въпрос не е бил изследван и компетентният административен орган е приел, че механизмите/правилата за координация на системите за социална сигурност са приложими.
Като е отменил оспорения акт като незаконосъобразен и е изпратил преписката на административния орган с указания за издаване на нов акт, Административен съд София-град е постановил правилно решение. Не се установяват касационни основания за отмяна, поради което обжалваното съдебно решение следва да бъде оставено в сила.
Следва да бъде уважено искането на ответницата по касация за присъждане на направените разноски за адвокатско възнаграждение в размер на 1100 лв. за тази инстанция.
По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 1 и 2 от АПК Върховният административен съд, шесто отделение, РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА решение № 2552 от 18.04.2017 г., постановено по адм. д. № 108 по описа за 2017 г. на Административен съд София – град.
ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса да заплати на Ж. А. С. от [населено място] разноски за тази инстанция в размер на 1100.00 лв. РЕШЕНИЕТО не подлежи на обжалване.