Производството е по реда на чл. 208 и сл. от АПК.
Образувано е по касационна жалба на „Специализирана болница за активно лечение по кардиология /СБАЛК/ – Кардиолайф“ ООД, гр. В. срещу решение №1804 от 01.12.2020 г. по адм. д.№694/2020 г. по описа на Административен съд Варна, в частта му, с която е отхвърлена жалбата на лечебното заведение срещу писмена покана изх.№29-02-110/10.01.2020 г. издадена на основание чл. 76 „а“, ал. 3 от ЗЗО от директора на РЗОК Варна.
В жалбата е оспорено съдебното решение като неправилно и необосновано, поради нарушение на съдопроизводствените правила и материалния закон - касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Касаторът моли да се отмени съдебното решение и вместо него да се отмени оспорената част от писмена покана. Претендира разноски.
Ответникът – директорът на РЗОК - Варна, редовно уведомен, не се представлява в съдебно заседание. В писмено възражение изразява мотивирано становище за неоснователност на касационната жалба. Претендира разноски пред касационната инстанция за юрисконсултско възнаграждение.
Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Правилен и обоснован е изводът на първоинстанционния съд за законосъобразност на процесната писмена покана, в частта й потвърдена от съда. От заключението на приетата СМЕ се установява по непротиворечив начин, че е налице нарушение на условията и реда за оказване на болнична помощ и неспазен диагностично-лечебен алгоритъм /ДЛА/ на клиничните пътеки за посочените истории на заболяванията, за които законосъобразно е наредено възстановяване на неоснователно получените суми въз основа на договора на касатора с НЗОК.
Върховният административен съд, като взе предвид наведените доводи в жалбата и доказателствата по делото, намира следното:
Касационната жалба е подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК. Разгледана по същество, жалбата е неоснователна.
Процесната писмена покана е издадена по повод извършена проверка от 01.10.2018 г. до 04.10.2018 г., назначена със заповед №РД-25-12/01.02.2019 г. на управителя на НЗОК и заповед №РД-09-195/04.02.2019 г. на директора на РЗОК Варна, относно спазване на изискванията на НРД за МД 2018 г. /отм./ от „СБАЛК Кардиолайф“ ООД – изпълнител на болнична медицинска помощ по индивидуален договор №031134/28.05.2018 г. Съставен е протокол за неоснователно получени суми поради неспазен диагностично-лечебен алгоритъм /ДЛА/ на съответната отчетена клинична пътека за История на заболяването /ИЗ/ №425/2018 г. по КП №17, ИЗ №№364, 554, 585/2018 по КП №20, ИЗ №513 по КП №25, ИЗ№535/2018 по КП №26 и неспазени индикации за хоспитализация по КП №28 за ИЗ №№377, 442/2018 г. С процесното решение №1804/01.12.2020 г. по адм. д.№694/2020 г. на Административен съд Варна в обжалваната му част, е отхвърлена жалбата на ЛЗ срещу писмената покана в частта й по отношение на ИЗ №554/2018 г. по КП №20, ИЗ№535/2018 по КП №26 и №№377, 442/2018 по КП№28.
Относно КП №26 – „Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с интервенционално лечение“, за ИЗ №535/2018 /28.05.2018 г. – 02.06.2018 г./ в писмената покана и протокола за неоснователно получени суми са описани фактите и обстоятелствата, както следва: КП №26 с диагноза Напреднала ангина пекторис /НАП/ - акцелерирала, трисъдова, коронарна болест. Съгласно ДЛА на тази КП, след приема на пациента следва да бъде изготвен диагностично-лечебен план с оценка на терапевтичните алтернативи за консервативно и интервенционално лечение при наличие на подходяща коронарна анатомия. За последващо лечение пациентът се консултира от сърдечен тим, състоящ се от кардиолог, инвазивен кардиолог и кардиохирург, като за спешни пациенти това се прави непосредствено преди изписването и задължително се отразява в ИЗ. Съответното обсъждане/съгласуване с участниците може да се извърши дистанционно. За ИЗ №535/06/2018 г. според националния консултант по кардиохирургия и инвазивна кардиология, проф. Г. Н., д. м.н. липсва обсъждане на пациентката от сърдечен тим, преди интервенционалната процедура или непосредствено преди изписване. Съгласно констатациите на проверяващите за това ИЗ – не е спазено изискването, заложено в ДЛА на КП №26, в нарушение на чл. 286, т. 6 „б“, чл. 277 и чл. 345, ал. 1, т. 3 от НРД за МД 2018 г.. На основание чл. 347, ал. 1 от НРД за МД 2018 г. РЗОК определя, че случаят няма да бъде заплатен на лечебното заведение.
Проведената от първоинстанционния съд съдебно-медицинска експертиза, от вещо лице специалист по кардиология и инвазивна кардиология, потвърждава тези констатации по случая. Съгласно заключението на СМЕ и поясненията на вещото лице в съдебно заседание, от медицинска гледна точка са спазени индикациите за хоспитализация, спазен е ДЛА и критериите за дехоспитализация по КП №26, с което счита, че КП е завършена коректно. Пропуск е липсата на подпис и коректно именуване на кардиохирурга, участвал в сърдечния тим и липсата на изчисление на Syntаx Score, като аргумент на сърдечния тим при вземане на решение за последваща реваскуларизация. За последващо лечение пациентката е обсъдена със сърдечен тим, като кардиохирургът е консултиран дистанционно, което е допустимо в договора с НЗОК и лечебните заведения. В ИЗ е отразено, но липсва поименно определяне на участниците в сърдечния тим. Има подпис на лекуващия кардиолог, който е и инвазивният кардиолог и на кардиолог /началник на клиниката/, а подпис на кардиохирург липсва. Според СМЕ, забележката на проф.Н. е правилна и по отношение на аргументите за последващо лечение на пациента от сърдечния тим. При пациенти с триклонова или много-клонова коронарна болест задължително се изчислява Syntаx Score, който като аргумент до голяма степен ще помогне на сърдечния тим при вземане на решение за последващ вид реваскуларизация. В случая този Syntаx Score не е изчислен, което е пропуск. Предвид на това заключение на СМЕ се потвърждават констатациите на органа, възприети и от първоинстанционния съд, за неизпълнение на изискването за консултация със сърдечен тим. Некоректното изпълнение, неучастието на определените по вид специалисти и неизвършването на изискуемите процедури има за резултат неизпълнение на изискването по КП.
Касационният състав намира за правилен изводът на Административен съд Варна, че спорна в случая е оценката на доказателствата за това, дали решението за дадената преди изписването насока за планова ангиопластика на ЛАД е взето от сърдечен тим, като според жалбоподателя това решение е взето дистанционно. Според съда, се касае за положителен и благоприятен за жалбоподателя юридически факт, установяването на който е в негова доказателствена тежест, каквото доказване не е проведено от него при отразени в декурзуса имена и подписи само на кардиолог и инвазивен кардиолог и неизвестност на кардиохирурга /няма имена и подпис/, т. е доказването не е осъществено. Взетото от сърдечен тим решение предполага участие в него и на кардиохирург и след като такова липсва, то отсъства и решение за реваскуларизация, взето от сърдечен тим. То е необходимо за всички касаещи конкретно заболяване КП, включително КП №26, по която е ИЗ №535, при изпълнението на които се налага решение за реваскуларизация, съобразно общите условия за инвазивна диагностика или интервенционално лечение, изложени в КП №17 и №20. Липсата на такова се установява и от заключението на СМЕ, тъй като липсва изчисляване на Syntax Score, което е определящо за вземане на решение за вида на реваскуларизацията. Съдът се е позовал на чл. 345, ал. 1 от НРД за МД 2018 г., съгласно който условие за заплащане на извършената медицинска дейност е спазен ДЛА и чл. 347, ал. 1 от НРД за МД 2018 г., предвиждащ, че дейността не се заплаща, ако той не е спазен. Правилно съдът е потвърдил становището на РЗОК, че сумата от 3340 лева за ИЗ№535/2018 г. подлежи на възстановяване от ЛЗ като неоснователно получена.
Относно КП №28 „Диагностика и лечение на остър коронарен синдром с персистираща елевация на ST сегмент с интервенционално лечение“ от Приложение 17а към НРД за МД 2018 г., за ИЗ №377 /10.04.2018 г. – 13.04.2018 г./: Касае се за пациент, на който по КП №28 е проведено интервенционално лечение, при липса на индикации за хоспитализация и лечение по тази КП. Според становището на националния консултант проф.Н., в приложените в ИЗ на пациента записи от ЕКГ в деня на приемане липсват ST елевации. От извършената ангиография липсват данни за оклузия или за критично редуциран кръвоток в третираната артерия. Клиничната картина и изследванията обективират наличие на нестабилна ангина, а не остър коронарен синдром с персистираща елевация на ST сегмент. Налице са дискретни промени в ензимите. Съгласно констатациите на проверяващите за това ИЗ – не е спазено изискването, заложено в ДЛА на КП №26, в нарушение на чл. 272, ал. 1, т. 1, чл. 282, ал. 1, чл. 286, т. 6 „б“ и чл. 345, ал. 1, т. 3 от НРД за МД 2018 г.. На основание чл. 347, ал. 1 от НРД за МД 2018 г. РЗОК определя, че случаят няма да бъде заплатен на лечебното заведение.
Съгласно заключението на СМЕ, по отношение на ИЗ №377/2018 г. се касае за пациент на 56 години, постъпил в клиниката по спешност, по повод гръдна болка през последните 4 дни с неколкократни рецидиви на болката. Пациентът е с дългогодишна хипертонична болест и дислипидемия. Проведена ПКИ с резорбируем стент на ЛАД и насочена за медикаментозно лечение. Според СМЕ при приемането на пациента има дискретна елевация на ST сегмента в І и VL, която е до 0, 5 мм и в никакъв случай не е сигнификантна. ST елевацията е сигнификантна когато е над 1-2 мм в две последователни отвеждания. От ЕхоКГ със запазена ЛК систолна функция и зона на предно-латерална хипокинезия. От проведената коронарография липсва запушена или критично стеснена артерия, които са характерни за остър миокарден инфаркт със ST елевация. От проследяването на маркерите за миокардна некроза се вижда, че СРК и СРК-МВ остават в референтни граници и има сигнификантно повишен Тропонинов тест. Според СМЕ, в случая реално се касае за остър миокарден инфаркт без ST елевация, който обективно трябва да се отчете по КП №26. Няма разлика в провеждането на лечението по двете клинични пътеки. От медицинска гледна точка, според СМЕ, в конкретния случай не са спазени индикациите за хоспитализация по КП №28 и пътеката не е завършена коректно. Не са допуснати грешки при провеждане на лечението. Пред първоинстанционния съд, касаторът не представя доказателства, опровергаващи по безпротиворечив начин заключението на СМЕ, потвърждаващо становището на контролния орган относно неизпълнение на индикациите по КП, поради което сумата получена от ЛЗ е недължимо платена и подлежи на възстановяване. Съдът е приел, че релевантно е само възражението за ST елевация, но отсъствието й се установява от СМЕ, според която се касае за остър миокарден инфаркт без ST елевация. По КП №28 индикациите за хоспитализация са наличие на данни за суспектен или сигурен остър коронарен синдром /остър миокарден инфаркт/ с персистираща ST елевация. В случая според неоспорената СМЕ е налице само остър миокарден инфаркт но без ST елевация, поради което индикациите за хоспитализация не са спазени. С оглед на това, на основание чл..347, ал. 1 от НРД за МД 2018 сумата от 5602 лева за ИЗ №377/2018 г. подлежи на възстановяване. Както е приел административният съд, въпреки, че лицето е притежавало индикациите за хоспитализация по КП №26, то е хоспитализирано по КП №28, по която няма индикации и сумата е неоснователно получена.
По отношение на ИЗ №442/2018 г., пациентът хоспитализиран също по КП №28, се касае за пациентка на 59 години, постъпила по спешност с ЕКГ, ЕхоКГ и лабораторни данни за остър долен миокарден инфаркт със ST елевация. Проведена СКАГ по спешност, установена триклонова коронарна болест и запушена дясна коронарна артерия. Проведена е първична ПКИ с имплантирани два стента и възстановен нормален кръвоток към ПЛ клон и забавен кръвоток към ПД клон. Дадена е насока за планова ангиопластика на ЛАД. Според националния консултант по кардиохирургия проф.Н., пациентката, която е с установена триклонова коронарна болест, не е консултирана от сърдечен тим за последващо лечение. Според заключението на вещото лице по СМЕ, лечението на остър миокарден инфаркт със ST елевация е основно интервенционално, при което се отпушва запушената артерия с поставяне най-често на стент. При това заболяване бързото и навременно интервенционално лечение е на първо място според Европейските и световни препоръки и води до спасяване на човешки животи, намаляване на инвалидизацията и подобряване на качеството на живот при тези пациенти. В конкретния случай, няма спор относно спазване индикациите, диагностично-лечебният алгоритъм и критериите за дехоспитализация. Тъй като пациентката е с триклонова коронарна болест, при изписването е необходимо обсъждане със сърдечен тим за последващо лечение. Според жалбата на ЛЗ такова обсъждане е проведено и е видно от медицинската документация. В представената електронна преписка вещото лице не е намерило снимано ИЗ, в което обективно да прецени има ли обсъждане със сърдечен тим. СМЕ намира за правилна забележката на проф.Н., по отношение на аргументите за последващо лечение от сърдечния тим, като при пациенти с триклонова и/или многоклонова коронарна болест задължително се изчислява SYNTAX Score, който като аргумент до голяма степен ще помогне на сърдечния тим при вземане на решение за последващ вид реваскуларизация. В конкретния случай такъв не е изчислен, което според СМЕ е пропуск. В съдебно заседание вещото лице е дало пояснения, че е дало заключението си възоснова на изпратените му документи в ИЗ. Посочило е, че при всички планови пътеки, които се правят имат изискване за “heart team” - сърдечен тим, при болни единствено които са триклонови или многоклонови и ако имат съпътстващ оперативен клапан-дефект, т. е. оперативно-клапна лезия. Според в. л. единствено там сърдечен тим абсолютно трябва да се прилага, задължително с изчисляване на SYNTAX Score, който е международен Score и до голяма степен дава отговор за това пациентът за какъв вид лечение може да се насочи. В мотивите на първоинстанционното лечение, възоснова на обстоен анализ на фактите по ИЗ№442 и заключението на СМЕ е направен извод, че при несъмнените констатации за наличието на коронарна болест и дадена при спешните случаи, какъвто е бил този по ИЗ №442, насока за последващо лечение именно чрез реваскуларизация /планова ангиопластика на ЛАД/, то решението за този вид реваскуларизация /както и в случая по ИЗ №535/, е следвало да бъде взето от сърдечен тим. Липсата на такова, потвърдена от СМЕ, представлява неспазване на диагностично-лечебният алгоритъм. Съдът е правилно е приел, че на основание чл. 347, ал. 1 от НРД за 2018 г., сумата от 6073, 34 лв. за ИЗ №442/2018 г. се оказва неоснователно получена и подлежи на възстановяване от ЛЗ, поради което е отхвърлил жалбата на касатора срещу тази част от писмената покана.
Относно КП №20 „Интервенционално лечение и свързани с него диагностични катетеризации при сърдечно-съдови заболявания“ от Приложение 17а към НРД за МД 2018 г. – за ИЗ №554 /01.06.-04.06.2018 г./, в писмената покана и протокола за неоснователно получени суми е отразено извършено интеревенционално лечение, без обсъждане от сърдечен тим. Според националния консултант по кардиохирургия проф.Н. е проведено интервенционално лечение на коронарна артерия при хронична оклузия на ЛАД, без обсъждане на пациента от сърдечен тим. Съгласно заключението на СМЕ, се касае за мъж на 63 г. постъпващ за първи път за планова коронарография, с двуклонова коронарна болест при хронично запушване остиално на ЛАД, което се приема за сложна коронарна лезия. При наличие на остиално запушване на ЛАД и високостепенна стеноза на РЦх при ляв тип коронарна циркулация, пациентът има стеноза на всички значими артерии. Поради факта, че има остиално запушване на ЛАД, е еквивалент на болест на ствола на лявата коронарна артерия. Според СМЕ, в случая при избор на реваскуларизация е задължително обсъждане и вземане на решение от сърдечен тим, възоснова на актуалните Европейски ръководни правила. Задължително е изчисляване на Syntax Score, което до голяма степен ще помогне на сърдечния тим при вземане на решение за реваскуларизация, а в конкретния случай не е изчислен. Според СМЕ, в случая не е спазен диагностично-лечебният алгоритъм, като не е взето решение от сърдечен тим, с което счита, че КП не е завършена. Заключението на вещото лице е възприето и от първоинстанционния съд, който по мотиви аналогични на изложените по-горе, е приел, че сумата от 4084, 67 лева заплатена по ИЗ №554/2018 г. е неоснователно получена от ЛЗ и подлежи на възстановяване.
Обосновано административният съд е приел, въз основа на доказателствата в преписката и заключението на СМЕ, че по отношение на тези четири случая, е реализиран фактическия състав от хипотезата на чл. 76а ЗЗО и жалбоподателят е получил суми без основание. В хода на извършената преценка на законосъобразността на писмената покана не са допуснати процесуални нарушения, пропуски и непълноти при изясняване на фактическата обстановка от съда. Поради това неоснователни се явяват изложените касационни доводи в тази насока. Административен съд-Варна е проверил констатациите на административния орган, обусловили издаването на писмената покана. Съдът е назначил СМЕ от вещо лице със съответната квалификация, поради нуждата от специални знания за изясняване на възникнали по делото съществени за изхода му въпроси. Изводите в съдебното решение са базирани на обоснованата преценка на събраните доказателства и компетентно изготвеното експертно заключение относно проведеното лечение по всяка една история на заболяване. От касатора не е поискано назначаването на повторна или тройна СМЕ, която да опровергае заключението на приетата СМЕ.
Решаващият съд правилно е преценил, че писмената покана, в частта й, която е предмет на касационно оспорване, е издадена от компетентен орган и в предвидената форма, при спазване на административнопроизводствените правила, в съответствие с материалния закон относно удържането на неоснователно платени суми по цитираните КП. Съобразно чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, на основание на който е издадена поканата, на възстановяване подлежат сумите, получени от изпълнителите на медицинска помощ по договори с НЗОК без правно основание. Неоснователно получени са всички суми, които НЗОК е заплатила на лечебното заведение при липса на изпълнение на поетото с договора задължение за болнична медицинска помощ по клинична пътека. Касае се за договорни отношения между изпълнителя и възложителя за предоставяне на медицински дейности, при които изпълнението трябва да е пълно, като НЗОК заплаща на изпълнител на болнична медицинска помощ за всеки отделен случай по КП, ако са спазени условията за завършеност на диагностично-лечебния алгоритъм по клиничната пътека.
Гореизложеното налага извод, че решението на Административен съд Варна, като валидно, допустимо и правилно следва да бъде оставено в сила.
Разноски по делото, като дължими с оглед изхода на спора и своевременно предявени, следва да се присъдят на ответника по касация за юрисконсултско възнаграждение в размер на 100 лева за касационната инстанция.
Така мотивиран, Върховният административен съд, състав на шесто отделение, РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА решение №1804 от 01.12.2020 г. по адм. д.№694/2020 г. по описа на Административен съд Варна.
ОСЪЖДА „Специализирана болница за активно лечение по кардиология /СБАЛК/ – Кардиолайф“ ООД, гр. В. да заплати на РЗОК Варна сумата от 100 /сто/ лева разноски по делото за юрисконсултско възнаграждение. Решението не подлежи на обжалване.