Производството е по реда на чл. 208 и сл. от АПК.
Образувано е по касационна жалба от „МБАЛ Вита“ ЕООД срещу решение №1668 от 15.03.2017 г. по адм. д.№8521/2016 г. по описа на Административен съд София град, с което е отхвърлена жалбата му срещу Писмена покана за възстановяване на неоснователно получени суми №29-02-35/20.06.2016 г. издадена от директора на Столичната здравноосигурителна каса /СЗОК/. С писмената покана, на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО (ЗАКОН ЗА ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ) /ЗЗО/ е поканено лечебното заведение да възстанови неоснователно получени суми по чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО в размер на общо 13200 лева.
В касационната жалба мотивирано се оспорва решението като неправилно и незаконосъобразно и се иска отмяната му, съответно да се отмени поканата за възстановяване на неоснователно получени суми.
Ответникът по касационната жалба – Директорът на Столична здравноосигурителна каса, редовно призован, не се представлява и не изразява становище по жалбата.
Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за основателност на касационната жалба. Неправилно и необосновано първоинстанционният съд е приел, че разпоредбата на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО е приложима в случая, тъй като тя предвижда, че на възстановяване по този ред подлежат сумите, получени без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД. Приложимият ред по чл. 76б, ал. 1 ЗЗО изисква влязло в сила наказателно постановление, което съгласно чл. 413, ал. 2 от НК, приложим субсидиарно на основание чл. 84 от ЗАНН, е задължително за гражданския съд по въпросите извършено ли е деянието, виновен ли е деецът, наказуемо ли е деянието. В този смисъл цитира мотивите на решение №65/2018 г. по адм. дело №7556/2017 г. по описа на ВАС, шесто отделение по сходен казус.
Върховният административен съд, като взе предвид наведените доводи в жалбата и доказателствата по делото, намира следното:
Касационната жалба е подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК. Разгледана по същество е основателна.
В резултат на извършена проверка по изпълнение на договор №22-2480/2015 г. за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с общите условия по НРД за МД 2015 г. е съставен Констативен протокол №РД-18-118-01/05.02.2016 г., връчен на 05.02.2016 г. и Протокол за неоснователно получени суми №МВ-РД-18-118-03-МВ/05.02.2016 г. с констатации за медицински нарушения. Констатирани са 6 броя ИЗ по КП №215 „Оперативни процедури с голям и много голям обем и сложност на таза и долния крайник“, с минимален болничен престой 6 дни, в които поради неизпълнение на основно изискване на КП №215, а именно за извършване на основна оперативна процедура, залегнала в основните кодове на процедури по МКБ – 09 КМ в същата клинична пътека. Отразената в Направлението за хоспитализация /бл.МЗ-НЗОК №7/ оперативна процедура, с която е отчетена за ИЗ, не отговаря на описаната в приложения оперативен протокол. Според протокола на СЗОК, това са медицински нарушения, свързани с неспазване на задължително изискване на диагностично-лечебния алгоритъм /ДЛА/ при общо 6 ИЗ за ЗОЛ, които са основателно утвърдени от комисията, като такива ИЗ с наличие на условия за незавършена клинична пътека. Тоест, описаните в КП №215, 6/шест/ случая по т.І.2., І.3, І.4, І.5, І.6 и І.7 са свързани с неизпълнение на основна оперативна процедура, с която ИМП е отчел съответните общо 6 ИЗ по КП №215, като при всяко едно ИЗ, това представлява условие за незавършена КП.
Установени са и 2 броя ИЗ по КП №222 „Средни оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник“ с минимален болничен престой 2 дни, със същото нарушение, в които поради неизпълнение на основно изискване на КП №215, а именно за извършване на основна оперативна процедура, залегнала в основните кодове на процедури по МКБ – 09 КМ в същата клинична пътека. Отразената в Направлението за хоспитализация /бл.МЗ-НЗОК №7/ оперативна процедура, с която е отчетена ИЗ не отговаря на описаната в приложения оперативен протокол. Констатираните нарушения по КП №215 и КП №222 са квалифицирани като такива по чл. 183, 188, 189, т. 6, буква „б“ във връзка с чл. 228 от НРД МД 2015, както и във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО. Според чл. 183 от НРД МД 2015 г., изпълнителят на болнична помощ в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП. В чл. 188 НРД МД 2015 е предвидено, че клиничните пътеки, заплащани от НЗОК в полза на ЗОЛ, съдържат изисквания и правила за клинично поведение при провеждане на диагностика, лечение и рехабилитация на заболяванията, включени в тях, както и за структурни звена, апаратура и необходимите специалисти. Според чл. 189, т. 6, б.“б“, клиничната пътека се състои от следните основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения: 6. индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация, включващи: б) диагностично-лечебен алгоритъм: диагностично-лечебният алгоритъм е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение. Разпоредбата на чл. 228 от НРД МД 2015 предвижда, че при отчетена и заплатена КП, когато не е изпълнен алгоритъмът на КП, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми. В разпоредбата на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО се предвижда, че в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола /чл. 76а, ал. 2 ЗЗО/. След изтичане на срока за възражение по ал. 2 директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ /чл. 76а, ал. 3 ЗЗО/. Административен съд София град е приел, че тази процедура е била спазена в процесния случай и не са налице нарушения на административно производствените правила, които да накърняват правото на защита на лечебното заведение и да опорочават административния акт. Също така, въз основа на приетото заключение на съдебно-медицинска експертиза е приел за материално законосъобразна оспорената писмена покана.
Касационният състав не споделя това становище на първоинстанционния съд. Спорен в случая е въпросът дали са налице визираните в констативния протокол и писмената покана нарушения – несъответствия между извършените действително медицински дейности по КП №215 и №222 и направленията за хоспитализация на съответните ИЗ. За изясняване на този въпрос АССГ е назначил съдебно-медицинска експертиза, която е дала заключение, че е налице несъответствие за всички описани ИЗ. В писмено становище пред първоинстанционния съд /л. 230 по адм. д.№8521/2016 г./, „МБАЛ Вита“ ЕООД е оспорило заключението на СМЕ /както прави и в касационната жалба пред ВАС/ и е поискало назначаването на нова СМЕ от специалисти - ортопедични хирурзи, със специалност ортопедия и травматология каквито има в списъка на вещите лица. Посочил е, че тъй като вещото лице е със специалност физикална рехабилитация и физиотерапия /съгласно списък приложен на лист 236 по адм. д.№8521/2016/, то не е компетентно да се произнесе по поставените задачи, както и че отговорът му по поставените задачи е непълен. Това искане на касатора не е взето предвид от първоинстанционния съд, който не е го е разгледал и обсъдил, като няма изразено становище или разпореждане на съда по искането, нито е направено отбелязване в протоколите от съдебни заседания по делото.
Действително касационният състав констатира, че видно от приложен списък на вещи лица, в. л.Е.Й изготвила СМЕ е със специалност физикална рехабилитация и физиотерапия /л. 236/, докато в случая се касае за ортопедични оперативни процедури по КП №215 и 222, т. е. други медицински специалности, за които в списъка има посочени вещи лица. При преценка на изпълнението на клиничните пътеки за процесните ИЗ се изискват специални познания от определена медицинска област, за които следва да се назначи съдебно медицинска експертиза, което да се извърши от вещо лице от съответната специалност, а не различна такава, както е в процесния случай. Въпреки наличието на някои сходства в специалността на вещото лице извършило СМЕ пред АССГ – физиотерапия /рехабилитация, налице са и основни различия със специалностите хирургия, ортопедия и травматология, които е следвало да бъдат взети предвид и съобразени от първоинстанционния съд, с оглед необходимостта от максимално компетентното изготвяне на заключението на СМЕ. Предметът на делото – писмена покана за неоснователно получени суми за извършени медицински дейности в областта на ортопедията, травматологията и хирургията, касае материя от специфични медицински специалности, свързана с голяма сложност на ИЗ като заболявания и изпълнение на медицинските дейности. Не е взето предвид и своевременно направеното от „МБАЛ Вита“ ЕООД възражение в тази насока, което касационният състав намира за основателно.
Предвид изложеното, касационната жалба е основателна поради допуснатото съществено нарушение на административно производствените правила, изразяващо се в недоизясняване на фактическата обстановка във връзка с процесната писмена покана при постановяване решението на АССГ. Същото следва да се отмени и делото да се върне за ново разглеждане от друг състав на АССГ, с указания за изясняване на фактите и обстоятелствата досежно изпълнението на клиничните пътеки по посочените ИЗ, като се назначи съдебно-медицинска експертиза, която да бъде изготвена от вещо лице експерт в специалностите ортопедия, ортопедична хирургия и травматология, което да даде заключение по поставените от първоинстанционния съд задачи.
Така мотивиран, Върховният административен съд, състав на шесто отделение, РЕШИ:
ОТМЕНЯ решение №1668/15.03.2017 г., постановено по адм. д.№ 8521/2016 г. по описа на Административен съд София-град.
ВРЪЩА делото за ново разглеждане от друг състав на Административен съд София град при спазване на задължителните указания по тълкуване и прилагане на закона в настоящото решение. Решението не подлежи на обжалване.