Върховният административен съд на Р. Б. - Шесто отделение, в съдебно заседание на девети март в състав: ПРЕДСЕДАТЕЛ:Р. В. ЧЛЕНОВЕ:ХАЙГУХИ Б. Н. при секретар М. С. и с участието

на прокурора Момчил Тараланскиизслуша докладваното от съдиятаВ. Н. по адм. дело № 10908/2021

Производството е по реда на чл. 208 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/.

Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ - Бургас, подадена чрез гл. юрисконсулт М. Г. срещу решение № 1200/28.07.2021 г. по адм. дело № 1083/2021 г. на Административен съд – Бургас.

Поддържат се оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3, предл. 1 и 3 от АПК. По изложените в жалбата съображения, моли съда да отмени обжалваното решение. Претендира разноски за двете съдебни инстанции.

Ответникът – УМБАЛ „Д. М. ЕООД не изразява становище по касационната жалба в срок.

Прокурорът от Върховната административна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба.

Върховен административен съд, състав на шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК от надлежна страна и срещу подлежащ на инстанционен контрол съдебен акт.

Разгледана по същество жалбата е неоснователна, по следните съображения:

С решение № 1200/28.07.2021 г. по адм. дело № 1083/2021 г., Административен съд – Бургас е отменил писмена покана № РД-25-12156/20.04.2021 г. , изх. № 23-02-597/20.04.2021 г. на директора на РЗОК – Бургас и е присъдил разноски. Изложените мотиви на съда сочат, че няма нормативно установен критерии за заплащане на извършеното лечение въз основа на поредността на хоспитализациите и че актът е издаден в противоречие с материалноправните разпоредби.

Постановеното решение е валидно, допустимо и правилно.

От фактическа страна е установено, че със заповед № РД-25-1215/27.10.2020 г. на директора на РЗОК – Бургас е било разпоредено да бъде извършена медицинска проверка на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Д. М. ЕООД. След изготвяне на протокол № 1123/30.11.2020 г. от констатациите на контролните органи е установено, че три здравноосигурени лица /ЗОЛ/ са постъпили за втори път в рамките на 30 дни по една и съща клинична пътека /КП/ в две различни лечебни заведения, а именно: т. 2 от протокола – ЗОЛ с ИЗ № 19113, хоспитализирано по КП № [заличен текст] в УМБАЛ „Бургас“ АД и в УМБАЛ „ Д. М. ЕООД с ИЗ № 10636.; т.3 – ЗОЛ с ИЗ № 17936, хоспитализирано по КП № [заличен текст] в УМБАЛ „Бургас“ АД и в УМБАЛ „Д. М. ЕООД с ИЗ № 10591 и т. 4 – ЗОЛ с ИЗ № 19000, хоспитализирано по КП № [заличен текст] в УМБАЛ „Бургас“ АД и в УМБАЛ „Д. М. ЕООД с ИЗ № 10463. Трите ЗОЛ са били хоспитализирани по горецитираните КП в двете лечебни заведения в рамките на 30 дни. С протокол за неоснователно получени суми № 1125/30.11.2022г. за три нарушения са констатирани такива в размер на 2774,20 лв. Лечебното заведение е подало възражение с вх. № 29-02-941/09.12.2020г. Последвало е издаване на процесната писмена покана № РД-25-12156/20.04.2021 г., на основание чл. 76а, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/, от директора на РЗОК – Бургас, с която е било разпоредено възстановяване на неоснователно получена сума в общ размер на 2774,20 лв.

Първоинстанционният съд е събрал и анализирал относимите към казуса доказателства, необходими за изясняването му от фактическа и правна страна. Обжалваният съдебен акт е постановен в резултат на задълбочена преценка на събраните доказателства, в съответствие с приложимите за казуса материалноправни разпоредби и при спазване на съдопроизводствените правила.

С разпоредбата на чл. 357, ал. 1 от НРД 2020 – 2022 г. за медицинските дейности е предвидено, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след извършване на проверка, освен ако в клиничната пътека е предвидено друго. При установяване на последващи хоспитализации от вида на процесната, административният орган следва да извърши проверки и в двете лечебни заведения. При тази проверка трябва да се извърши преценка при коя от хоспитализациите са били налице индикациите за извършването й, спазени ли са били медицинските критерии за хоспитализация и дехоспитализация, довършен ли е от изпълнителите на медицинска помощ диагностично-лечебният алгоритъм на съответната клинична пътека, как са осъществени медицинските дейности и доколко извършването им е било необходимо, за да бъде заплатен само един от случаите на хоспитализация по клиничната пътека. Такава проверка не е била извършена от административния орган, което изключва правомощието на директора на РЗОК - Бургас да удържи платените на УМБАЛ „Д. М. суми като неоснователно получени. В нарушение на чл. 35 от АПК органът не е изяснил всички факти и обстоятелства от значение за случая - за това дали са били допуснати нарушения на относимите разпоредби на ЗЗО, Закона за здравето /ЗЗ/ и НРДМД за МД 2020 - 2022 г. при лечението в двете болнични заведения, включително на изискванията за хоспитализация и лечение, спазването на изискванията по КП и добрата медицинска практика, включително при изписването на пациента, и не е изложил надлежни по смисъла на закона мотиви защо се приема в случая, че е налице неоснователно получена сума от второто хоспитализирало пациента лечебно заведение, която следва да върне, а не от първото такова. Заплащането се извършва на едно от лечебните заведения, но не и по произволно избран от административния орган критерий. Административният орган няма законови правомощия за приложение на цитираната разпоредба в зависимост от създадени от този орган собствени критерии и презумпции. Няма нормативно основание да се приеме, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му, недължимо платени се явяват средствата на лечебното заведение за болнична помощ, в което е била втората хоспитализация. В тези случаи административният орган е длъжен да извърши проверка в съответствие със законоустановените му правомощия относно спазване на изискванията на съответната клинична пътека за извършване на медицинската дейност при всяка от хоспитализациите и в зависимост от резултата да изложи мотиви, в кой от случаите са допуснати нарушения и са заплатени суми без основание.

По изложените съображения решението на Административен съд - Бургас, с което писмената покана е отменена като незаконосъобразна е постановено в съответствие с точното тълкуване и прилагане на материалния закон, и като правилно и обосновано следва да бъде оставено в сила.

С оглед изхода на спора, претенцията за присъждане на разноски от касационния жалбоподател е неоснователна и не следва да бъде уважена. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2 АПК, Върховният административен съд, състав на шесто отделение РЕШИ:

ОСТАВЯ В СИЛА решение № 1200/28.07.2021 г. по адм. дело № 1083/2021 г. на Административен съд – Бургас. Решението е окончателно. Вярно с оригинала, ПРЕДСЕДАТЕЛ:/п/ Росен Василев

секретар: ЧЛЕНОВЕ:/п/ Х. Б. п/ Весела Николова