Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационна жалба от директора на Столична здравноосигурителна каса /СЗОК/, против решение № 1035 /21.02.2017 г., постановено по адм. д. № 2655/2016 г. по описа на Административен съд София-град, с което е отменена писмена покана за възстановяване на суми, получени без право основание изх. № 29-02-99/15.12.2015 г., издадена от директора на СЗОК. С писмената покана Многопрофилна болница за активно лечение [фирма], е поканено доброволно да възстанови неоснователно получена сума по КП №26 в размер на 600 лв.

В касационната жалба се оспорва решението като неправилно и необосновано - касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Неправилно съдът е приел, че обжалваната писмена покана е издадена в противоречие с материалноправните разпоредби на закона и с целта му, намирайки, че стойностите на хемоглобин при хоспитализация и дехоспитализация на пациента Р. Ч. Т. У. не са животозастрашаващи и не налагат болнично лечение и медицинските критерии за дехоспитализация отговарят на добрата медицинска практика. По съображения изложени в жалбата, моли решението да бъде отменено и вместо него да се постанови друго, с което да бъде потвърден обжалвания административен акт.

Ответникът по касационната жалба – МБАЛ [фирма], понастоящем [фирма], редовно уведомен, не се представлява в с. з. В писмен отговор чрез адв.Г. оспорва жалбата като неоснователна.

Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба.

Върховният административен съд, като взе предвид наведените доводи в жалбата и доказателствата по делото, намира следното:

Касационната жалба е подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК. Разгледана по същество е неоснователна.

Отменената с обжалваното решение Административният съд София град писмена покана по чл. 76а ЗЗО №29-02-99/15.12.2016 г. е издадена за възстановяване на получена без правно основание сума за ИЗ №27640 на ЗОЛ Р. Ч. Т. У., хоспитализиран на 09.09.2015 г. и дехоспитализиран на 12.09.2015 г. по КП №26 „Заболявания на горния гастроинтестинален тракт“. Сумата е дължима на основание чл. 76а, ал. 1 и 2 от ЗЗО във връзка с допуснато нарушение на чл. 189, т. 8 от НРД за МД 2015 г. на НС на НЗОК.

При извършена тематична медицинска – финансова проверка на основание заповед №РД-18-1951/20.10.2015 г. на директора на СЗОК на 21.10.2015 г. в лечебното заведение по изпълнение на договор №22-2513/2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки със НЗОК, е издаден Констативен протокол от 21.10.2015 г. и протокол за неоснователно получени суми по чл. 76а, ал. 1 ЗЗО относно: Неспазване на критериите за дехоспитализация на ИЗ №27640 на ЗОЛ Р. У.. В епикризата и в резултатите от извършените изследвания №94276 от 09.09.2015 г. и №95115 от 12.09.2015 г., приложени към медицинската документация на пациента е отразено, че на 09.09.2015 г. при постъпването на пациента в ЛЗ стойността на хемоглобина е 129 г/л, а при изписването е 111 г/л, т. е. по-ниска в сравнение със стойността при хоспитализацията. Според СЗОК в алгоритъма на КП №26, в частта „Дехоспитализация и определяне на следболничен режим“ са посочени медицински критерии, сред които и „корекция спрямо изходната стойност на хемоглобина“. Този критерий не е бил спазен от ответника по касация при дехоспитализацията на пациента. Административният орган е приел, че описаното представлява нарушение на чл. 189, т. 8 от НРД за МД 2015 г., където е разписано, че „клиничната пътека се състои от следните компоненти, които са задължителни за изпълнение от ЛЗ: дехоспитализация при определяне на следболничен режим, обективните критерии за дехоспитализация кореспондират с обективните критерии при хоспитализация съгласно алгоритъма на всяка клинична пътека.“. На това основание в писмената покана сумата по КП №26 е приета за неоснователно получена и подлежаща на възстановяване на основание чл. 76а ЗЗО.

Според доводите изложени в съдебното производство от касатора, тъй като лечебното заведение не е провело консултации със специалист хематолог, не е извършило трансфузия и не е предписало медикаменти за прием през устата за корекция на хемоглобина, тоест не е извършило лечение на придружаващото заболяване на пациента Ч. Т. У. - анемия, то КП не може да се счита за завършена. До края на престоя му в болничното заведение, на У. не е била осъществена консултация с хематолог за оценка и прецизиране на съответното терапевтичното поведение на придружаващо заболяване.

Административният съд е отменил писмената покана, въз основа на констатациите и изводите в заключението на приетата по делото съдебно-медицинска експертиза, според която КП №26 е изпълнена коректно, критериите за дехоспитализация са налице. Според вещото лице, не е имало основание за корекция на хемоглобина с трансфузии. Направено е хирургично лечение на илеуса, което е единственото възможно. Болният не е имал кръвоизливи. Вещото лице посочва, не винаги при дехоспитализация може да има подобрение на кръвни и други показатели, което реално е следствие от различната тяжест на заболяванията. Видно от етапната окончателна епикриза приложена по делото, в нея е посочена окончателна диагноза: „Рефлукс езофагит ст.Д. Деформация на цикатрикси на б. дуодени. Тънкочревен илеус. Р.н ентероколит. Евентрация на коремната стена. Вторична анемия. Хронична бъбречна недостатъчност. В случая според заключението на вещото лице, диагностично-лечебният процес съвсем правилно е насочен към основното заболяване „илеус“ /запушване на червата/.

С оглед на изложеното, правилно Административен съд София град е приел, че не е налице нарушение на чл. 189, т. 8 от НРД за МД 2015. Извършеното плащане на лечебното заведение на посочената сума по КП №26 е за клинична пътека, която е изпълнена в съответствие, поради което е налице правно основание за отмяната на писмената покана за връщането на заплатената сума по КП като неоснователно получена. Изпълнителят не дължи възстановяването на получената за тази КП сума по чл. 76а ЗЗО. Правилни са изложените от съда мотиви, че не е налице неспазване на изискването по чл. 189, т. 8 от НРД за МД 2015 г., което да е основание да се откаже плащане на уговорената в КП цена.

Решението валидно и допустимо, а разгледано по същество е правилно. Съдът е установил фактическата обстановка, въз основа на събраните по делото доказателства и доводите на страните и е достигнал до обосновани и законосъобразни изводи от фактическа и правна страна, които се споделят от настоящия състав.

Върховния административен съд, състав на шесто отделение намира, че съдебният акт на Административен съд София град следва да се остави в сила.

Воден от горното Върховният административен съд, състав на шесто отделение, РЕШИ:

ОСТАВЯ В СИЛА решение № 1035/ 21.02.2017 г., постановено по адм. д. № 2655/2016 г. по описа на Административен съд София-град. Решението не подлежи на обжалване.