Р Е Ш Е Н И Е
№ 649
София, 01.11.2024 година
В ИМЕТО НА НАРОДА
Върховният касационен съд на Р. Б. първо гражданско отделение, в съдебно заседание на 22 октомври две хиляди и двадесет и четвърта година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: БОНКА ДЕЧЕВА
ЧЛЕНОВЕ: ВАНЯ АТАНАСОВА
АТАНАС КЕМАНОВ
при участието на секретаря Цветанка Найденова
изслуша докладваното от съдията БОНКА ДЕЧЕВА
гр. дело 4326 /2023 година
Производството е по чл. 290 ГПК
С определение № 3516 от 08.07.2024 г. по настоящото дело е допуснато касационно обжалване по касационна жалба, подадена от Ж. Г. Ж., ЕГН – [ЕГН] и К. Б. Ж., ЕГН – [ЕГН] на въззивно решение № 25 от 24.02.2023 г. по гр. д.№ 134/2021 г. на Бургаски апелативен съд, с което е потвърдено Решение №442 от 01.02.2019г. по гр. д.№1194/2017г. на Окръжен съд – Бургас, в частта, с която са отхвърлени предявените от тях искове против МБАЛ „Д-р М.“ ООД, ЕИК 201834348 със седалище и адрес на управление – гр.Бургас за присъждане на обезщетение в размер на по 140 000 лв. на всеки от тях поотделно за претърпени неимуществени вреди от смъртта на детето им М. Ж. Ж., починал на 11.08.012 г. в ответното болнично заведение.
В касационната жалба се навеждат оплаквания за неправилно установена фактическа обстановка и неправилно изведени изводи от събраните доказателства, необсъждане на всички събрани доказателства по отделно и в съвкупност, безкритично възприемане изводите на последната СМЕ /СМЕ 3/, без да се констатират противоречията в нея и пълно игнориране на предходната СМЕ /СМЕ 2/, двете приети при второто въззивно разглеждане на делото. Наведено е оплакване на нарушение на чл. 201 ГПК поради неизлагане на подробни мотиви защо не се възприемат изводите на СМЕ 2, неизлагане на мотиви относно доводите за необективност на заключението на СМЕ 3, както и за необсъждане противоречията в доказателствата и между тях и изводите на всяка от двете експертизи. Твърди се нарушение на чл. 2 и чл.8 от КЗПЧОС, тъй като независимостта на експертите е предпоставка за ефективна независима съдебна система, а изискване към дейността им е да мотивират подробно изводите си, а към съда – да мотивира защо ги приема или не ги приема. Наведени са доводи за неправилна преценка на установеното за неспазени изисквания на Медицински стандарт „Педиатрия“, утвърден с Наредба № 19/2010 г. на МЗ, за съществени процесуални нарушения при анализа на доказателствата и за необоснованост на решението.
Ответникът по касация МБАЛ„Д-р М.“ ООД, ЕИК 201834348 оспорва касационната жалба. Счита, че съдът достатъчно е обсъдил и двете СМЕ, приети при второто въззивно разглеждане на делото, че СМЕ-3 съдържа логичен извод за смъртта на детето, какъвто няма в СМЕ-2. Счита, че ВКС би нарушил принципа на непосредствеността, ако преценява доказателства, които не са приети от него.
Върховен касационен съд, първо гр. о., като обсъди заявените в касационната жалба основания и данните по делото, приема следното:
По основанието за допускане до касация:
Касационно обжалване е допуснато на основание чл. 280, ал., т.1 ГПК по първия поставен въпрос за задължението на съда да обсъди всички доказателства по делото, включително и заключенията на вещите лица, като всяко друго доказателствено средство. Това задължение на съда е безспорно в съдебната практика, както и възможността съдът да кредитира или да не се съгласи с приетите по делото експертизи, но следва да изложи мотиви затова. /Решение № 508/18.06.2010 г. по гр. д.№ 1411/2009 г. на ВКС, ІV гр. о., Решение № 108 от 16.05.2011 г. на ВКС по гр. д. № 1814/2009 г., IV г. о., Решение № 142 от 20.06.2017 г. на ВКС по гр. д. № 3673/2016 г., IV г. о., Решение № 117 от 22.01.2021 г. на ВКС по т. д. № 1409/2019 г., I т. о., Решение № 10 от 9.02.2022 г. на ВКС по гр. д. № 1921/2021 г., III г. о., Решение № 14 от 2.03.2022 г. на ВКС по гр. д. № 997/2021 г., III г. о. и др./ Безспорно в практиката е и задължението на съда да направи преценка на всички ангажирани по делото доказателства, включително и всички приети по делото експертизи, които да обсъди, да констатира дали съществуват противоречията между тях, да посочи кои възприема, съобразявайки установените противоречия и останалите доказателства.
По касационната жалба:
По делото е установено следното:
Ищците Ж. Ж. и К. Ж. са родители на детето М., родено на 18.07.2010г. в Германия, където първоначално е живеело семейството, а впоследствие се преместило в Швейцария. Безспорно е установено, че то е родено с вродено генетично заболяване – муковисцидоза, което е налагало полагането на по-специални грижи за него. Безспорно е, че детето е имало и неустановено неврологично страдание.
На 08.08.2012г. семейството пристигнало с детето си М. на почивка в к. к. Слънчев бряг. Още първата вечер състоянието на детето се влошило – имало висока температура и родителите потърсили медицинска помощ. Посетил ги в хотелската стая д-р Г., разпитан като свидетел, който по специалност е хирург и препоръчал детето да бъде прегледано от педиатър и да се предприеме болнично лечение с оглед заболяването на детето. Рано сутринта на 09.08.2012г. родителите завели детето в ответното лечебно заведение, където било прегледано от д-р Р. – също разпитана като свидетел. Тя установила, че детето има зачервено гърло, без хрипове, без кашлица, без промяна в сърдечната дейност и без симптоми на менинго-радикуларно дразнене. След извършения преглед д-р Р. назначила кръвни изследвания на детето, резултатите от които родителите не изчакали, а си заминали. Резултатите от кръвните изследвания били съобщени на родителите впоследствие от доктор Р. по телефона. Изследванията потвърждавали необходимостта от антибиотично лечение, каквото било препоръчано от нея още при прегледа. Предписан бил „Зинат“, прахове за рехидратация поради опасността от засилено обезводняване през лятото. Препоръчано било и извършването на микробиологично изследване на урина, което родителите не направили. Поради влошаване на състоянието на детето – повишаване на температурата му на следващия ден, късно вечерта на 10.08.2012г. детето било транспортирано със съдействието на д-р Г. до ответната болница. Там било прегледано от дежурния лекар - д-р И. – И. - педиатър, която констатирала наличието на стомашно-чревна инфекция със степен на дехидратация ІІІ, според свидетелските й показания. Това състояние, с оглед придружаващите заболявания на детето, наложило неговата хоспитализация в детско отделение на болницата. Ищците предявили претенции за предоставяне на самостоятелна болнична стая, каквато ответното лечебно заведение не могло да осигури в момента. След отказ на други болнични заведения да приемат детето за лечение, родителите взели решение детето да постъпи в УМБАЛ „Д-р М.“. От гласните доказателства се установява, че детето е поставено на кислородно обдишване в манипулационната, трудно бил осигурен венозен източник за привеждане на адекватна парантерална рехидратация, поради това, че трудно се намирали вените на детето. Започната е рехидратация чрез парантерални вливания с физиологичен разтвор - NaCl-0,9 %. Според показанията на лекуващата лекарка на детето д-р И. – И., настъпило подобрение в състояниетому – появила се диуреза, дишането и сърдечната дейност били стабилни, както и тургура, еластичността на кожата се подобрили. Хемодинамичните показатели на детето били стабилни сутринта, според показанията й. В медицинската документация обаче не са отразени конкретни стойности на кръвно налягане /посочено е само че било нормално/ и стойности на сатурация /дори измерена с пулсоксиметър/. Детето, въпреки, че имало стабилни показатели на 11.08.2012г. сутринта според показанията на св. И., към 8.40 ч. получило гърч в резултат на покачване на температурата до 39 градуса. Това състояние било овладяно с антиконвулсивни средства като били дадени и лекарства за понижаване на температурата. Последвал е втори гърч, който също е бил овладян, но след около 20-30 минути последвал трети гърч, от който детето не излязло. Приведено било в реанимация, където е било интубирано и включено на апаратна вентилация с медикаментозно лечение, но въпреки това състоянието му се влошавало поради липса на кислород в тъканите. Това наложило д-р Р., /която била извикана от д-р И./, да се свърже с републикански консултант – педиатър, който е на разположение – д-р Ч. от [населено място]. Екип с линейка тръгнал от там за Бургас. Поради настъпилата междувременно смърт на детето екипът бил върнат.
Заключението при аутопсията е установило, че за няколко дни се е развила остра вирусна инфекция с усложнения – развили се паталогични процеси в дихателната система, но и остра бъбречна недостатъчност, дегенеративни промени и кръвен застой във вътрешните органи. Непосредствената причина за смъртта е двустранна сърдечна недостатъчност, развила се във връзка с белодробния процес. Придружаващите заболявания муковисцидоза и ДЦП намаляват защитните сили на организма и способстват за по-бързо и по-тежко развитие на белодробните патологични изменения, както и на отражението им на останалите органи. Констатиран е периваскуларен и перивазален отток на мозъка и хипоксемия /настъпва при недостиг на кислород в кръвта/.
По делото са изготвени заключения на три комплексни СМЕ. Според комплексната СМЕ, приета от първата инстанция /СМЕ 1/, изготвена от двама лекари – доц. д-р М. Г. - педиатър, детски гастроентериолог и д-р Н. Д. – педиатър, детски палмулог, въз основа на медицинската документация, представена по делото пред първата инстанция, в анамнезата при приемането на М. е записано, че детето заболява от три дни с температура от 39-40 градуса, загуба на апетит, повръщане, 10-11 изхождания, прегледан предния ден, лекуван със Зинат, антипиретици, пробиотици и ензими. Описани са съпътстващите вродени заболявания. Отразени са следните обобщени данни от обективното изследване – увредено общо състояние със симптомокомплекси: фибрилно интоксикационен синдром, гастроентиритен синдром, дехидратация – умерено тежка степен, като липсват промени на съзнанието. Тази симптоми и съпътстващите заболявания на детето са налагали започване на спешно лечение. Дали лечението да се проведе в болнична стая или в интензивно отделение се определя от състоянието на болния, а не от изследванията, които ще излязат по-късно, като са от значение и условията в болничната стая – възможност за подаване на кислород и за рехидратация. При хоспитализацията, в направлението е посочена ІV степен на тежест на състоянието на М., но реално вещите лица са определили ІІІ степен на тежест. Свидетелката И. обяснява, че е записала ІV степен на тежест, защото детето е било зависимо от обслужване от майката. Вещите лица са констатирали, че не са взети кръвни изследвания на М. при приема в болница и до следващия ден след първия гърч, поради което не може да се отговори на въпроса дали са били адекватни кислородотерапията и рехидратацията. Посочили са, че е трябвало „своевременно да бъдат взети кръвни изследвания, с оглед оптимизация на започнатото лечение. /стр.16 и стр. 26 от заключението/. Вещите лица са посочили, че се отразяват в ИЗ часът на започване на рехидратацията и видът на инфузния разтвор, но в медицинската документация за М. не е отразен началният част на започване на вливането. Обобщили са, че „при наличие на висок фибрилитет и дехидратация при дете с миковисцидоза и сериозно увреждане на ЦНС има висок риск за мозъчен оток с неблагоприятен изход. Вероятна причина за мозъчния оток при М. са определили като комбинираното действие на няколко патофизиологични механизми: наличието на хипертермия, която задълбочава наличната диселектролитемия и повишава мозъчната метаболитна консумация на кислород, вода до ацедоза, задълбочава хипоксията на първично увредената мозъчна тъкан при пациента. Структорните промени в мозъка на М., установени при проведено изследване ЯМР в Швейцария на 22.06.2012 г. са съобразени при този извод, като е посочено, че те са допринесли за бързото развитие на мозъчен оток и настъпилото необратимо влошаване на дихателната и сърдечна дейност. /отговор на въпрос 27.2/
При тези доказателства, първата инстанция е отхвърлила иска за обезщетение за неимуществени вреди на родителите от смъртта на детето им, като е приела, че не е налице противоправно поведение. При първо въззивно разглеждане на делото, това решение е потвърдено. С решение № 7/12.03.2021 г. по гр. д.№ 4681/2019 г. на ВКС, ІV гр. о. е отменено първото въззивно решение и делото е върнато за ново разглеждане от възивната инстанция. С това решение е даден отговор на правният въпрос, по който е допуснато касационно обжалване, че отразяване на факти и обстоятелства в медицинска документация съставлява съставяне на свидетелстващ документ и има за цел улесняване на доказването на посочените обстоятелства, но по отношение на него не е налице хипотезата по чл. 164, ал. 1, т. 3 ГПК, т. е. няма забрана за установяването им и със свидетелски показания. Решението е отменено поради това, че съдът не е обсъдил наведените от ищците оплаквания за противоречия между заключението на СМЕ, представените по делото медицински документи и събраните свидетелски показания, това, че не са били назначени кръвни изследвания до момента след влошаване състоянието на детето към 8,00 ч., за необоснованост на заключението на вещите лица относно характера на влошаване състоянието на детето и т. н. Дадени са указания за назначаване на допълнителна задача на вещите лица за отговор на въпроса за значението на своевременната хоспитализация още при първите констатирани на 08/09.08.2012 г. симптоми на остро инфекциозно заболяване на детето предвид и заболяването му от муковисцидоза и с оглед на това предотвратим ли е бил фаталният изход.
При новото разглеждане на делото е назначена петорна комплексна СМЕ с вещи лица д-р Б. З. – детски анестизиолог-реаниматор от СБАЛ по детски болести „П. И. М. .- София, д-р Е. И. – съдебен лекар във ВМА, Доц. Д-р И. Ц. – детски полмулог, началник клиника по педиатрия към УМБАЛСМ „Пирогов“, д-р Г. Т. – детски невролог в СБАЛ по детски болести „П. И. М. .- София, д-р Е. М. /Л./ - детски гастроентериолог, началник клиника по детска гастроентериология СБАЛ по детски болести „Д-р п. И. М. .- София. Към тези вещи лица са поставени същите и други въпроси, по които е работила и първоначалната СМЕ. Според тази СМЕ 2, на всеки пациент с описаните симптоми в анамнезата е необходимо да бъдат извършени изследвания, утвърдени в медицинската практика за поставяне на най-правилната диагноза и определяне на най-адекватната лечебна схема. При преценка състоянието на детето са взети предвид както симптомите, вписани в медицинската документация, така и показанията на бабата на детето св.Б., които са допустими за установяване релевантни за делото факти, свързани със състоянието на детето и лечението му. Според СМЕ 2 през първите два часа от постъпването в болницата е следвало на детето да се вземат минимум лабораторни изследвания, за да се определи типа дехидратация, тежестта на електролитните нарушения и тези на киселинно-алкалното състояние /КАС/, което не е направено и се определя като пропуск в диагностичния план. В хода на рехидратацията, изследванията биха показали какви корекции да се направят. Реанимиращият е следвало да има информация за стойностите на електролитите – началната им стойност и променените стойности, което е важно за реанимацията. Установено е обаче, че първите резултати за стойностите на електролити са от 9,23 ч. на 11.08.2012 г. - над осем часа след приема на детето и след първия гърч, когато са направени първите кръвни изследвания. Първите резултати от изследване на киселинно алкалното състояние са от 10,18 ч. на 11.08.2012 г. и в 12,40 същия ден, след получаване на гърчовете. Актуалните стойности на пълна кръвна картина, киселинно алкално състояние и серумни електролити е необходимо за оценка на адекватността на провежданата рехидратационна терапия. Отлагането им, независимо от причините, води до липса на важна информация, необходима за правилното лечение. /виж л. 211 от делото на БАС/. За тези изследвания се налага вземане на венозна кръв, но е било възможно и пробовземане от пръста, макар и с по-малка точност, каквото също не е направено. Според вещите лица от тази експертиза, състоянието на детето е налагало лечение в интензивно отделение при непрекъснато наблюдение от медицинско лице за овладяване на спешното състояние. Няма данни обаче детето да е било на мониторен контрол, което е определено също като неправилно. /л.222 от делото на БАС/ Централизирането на кръвта /отдръпването й от периферните органи/ е налагало незабавно предприемане на медицински действия за установяване на причините и започване на реанимационни действия. Недостатъчният кислород в тъканите води до дихателна недостатъчност, нарушен метаболизъм и задълбочаване на нарушенията на киселинно-алкалното състояноие и бърза прогресия на шоковото състояние, възникнало в следствие на некомпенсирана дехидратация и хиповодемия. Муковаскидозата е свързана с по-тежко протичане на дехидратазцията и загуба пет пъти повече на соли, а лечението е адекватна рехидратация. Според тази СМЕ-ІІ, най-тежката диагноза на М., заради която е приет в болницата е шок от дехидратация и нарушен електролитен баланс при дете с данни за многократни диарични изхождания и повръщане, като муковисцидозата е свързана с по-тежко протичане на дехидратацията и загуба на по-големи количества соли. Според тези експерти, детето е имало признаци на шоково състояние още при хоспитализирането, което не е разпознато от приемащия лекар поради непроведени изследвания при приемането му и в периода над осем часа след това. Според това заключение, след първоначалният прием на NaCl – 0,9% е вливана глюкоза 5% без натрий, което не води до корекция на хипонатремията и хипохлоремията. Състоянието на детето е налагало непрекъснато мониториране на състоянието му. В медицинската документация са отразени дикурзуси в 3 ч. и в 6 ч., но те са определени от вещите лица като формални, защото не отразяват капилярен рефил, артериално налягане, пулс, ниво на съзнание, които са водещи при лечение на дехидратация. Отразените записи, макар и непълни сочат на неадекватна степен на редехидратация. Записите от шест чеса сочат, че е следвало да провокират изследване на степента на оводняване на детето. Според тези вещи лица, поради това, че не са взети първоначални стойности на ПКК и КАС и електролити, пряката причина за развитие на мозъчния оток не може да бъде определена, но са посочили, че най-тежките и необратими усложнения при симптоматична хипонатремия е метаболитната енцефалопатия, която се дължи на мозъчен оток. Той може да е причинен от хипотонична дехидратация с хипонатремия, а последната може да доведе до енцифалопатия И тази експертиза, като първоначалната сочи, че неправилна рехидратация може да доведе до развитие на мозъчен оток. Измененията, които предхождат и съпътстват това състояние са свързани с бърза корекция на хипонатремията, което определя специфичните правила при това лечение. /отговор на въпрос 27.2/ Неврологичното състояние не може да се свърже с гърчовете, които е получило детето.
Поради оспорване на това заключение от ответника е допусната нова комплексна петорна СМЕ /СМЕ 3/ с вещи лица: проф. д-р М. Б. – детски палмулог, доц. Д-р И. Я. – детски гастроентериолог, д-р Р. Й. К. – детски невролог, д-р С. Л. – детски анестезиолог - реаниматор и д-р М. Б., всички от УМБАЛ „С. Г. Пловдив. В заключението, изготвено и от тези вещи лица е посочено, че при приемането на детето липсват данни в медицинската документация за стойности на кръвното налягане, капилярно пълнене /рефрил/ диореза, поради което не може да се определи тежестта на състоянието на детето. Тези експерти приемат, че детето М. е бил с трета степен на тежест на състоянието, независимо от отразеното в листа за хоспитализация – ІV степен.. За да се започне вливане на натриев според трябва да има минимум изследвания, каквито не са направени. Интервалът, на който да се правят изследвания за проследяване на електролитните стойности зависи от изходните данни, състоянието на пациента и диорезата, но такива липсват, а диореза не е мерена. При деца с муковасцидоза може да започне влизане и без изследвания, предвид липсата на соли, но вземането на такива може да се отложи най-много с 2-3 часа и тогава се преценява скоростта и продължителността на вливания, вида на разтворите, необходимостта от корекция на електролитите. След вливане на 200 мл. натриев хлорид 0,9 % е следвало да се направи лабораторния минимум изследвания и ако лекарите са имали тези изследвания, рехабилитацията е щяла да се проведе според изследванията. Трябвало е да се отчетат и жизнените показатели, според вещите лица, което също липса от медицинската документация при приемането и по-късно в дикурзосите от 3 ч. и от 6 ч. Поради това, че не са изследвани стойностите на електролитите в началото, а след гърч стойностите на натрия намаляват, не може според СМЕ-ІІІ да се твърди, че детето М. е имал хипонатремия и каква е била нейната тежест, но при другите данни заявяват, че хипонатремичната дехидратацията може да бъде от първа до трета степен. /л.422 от делото на БАС/ При М. са направени вливания като при дете с втора степен на дехидратация. Посочват, че е трябвало както анестизиолога, така и лекуващият лекар да знаят кръвните изследвания и стойностите на натрия. Според тези вещи лица, при приема на М., обективното му състояние не е налагало прием в интензивно отделение. Затова е настанен в „интензивна стая“, в която има система за подаване на кислород и течностите се подават чрез перфузор за точно дозиране и гарантира по-често наблюдение. Според тези експерти, лечението е започнало правилно, но е провеждано „на сляпо“ без лабораторен минимум от изследвания след поне два часа, когато е трябвало да се прецени как да се продължи оводняването – дали само с 5 % глюкоза, /каквато е установено, че е вливана без натрий след първоначалното вливане на натриев хлорид/. Според вещите лица и от тази експертиза, декурзусите от 3 ч. и от 6ч. са неинформтивни, но в тях е отразена суха лигавица, което сочи на липса на подобрение на хидратационния статус. Според вещите лица, проблемът при лечението на М. е липсата на мониториране на жизнените показатели и параклинични изследвания, макар вливанията да са започнали правилно. /л. 429/ Според отговора на въпрос 27.2, не може да се заключи каква е причината за мозъчния оток, като са разгледани множество възможни причини, между които и рота-вирус, какъвто е доказан при М., както и установените структорни промени в мозъка му, установени при ЯМР-изследването на 22.06.2012 г. в Швейцария. Според тези вещи лица, причината за смъртта на М. не е мозъчния отток, т. е. диселектролитемия и тя не е в пряка причинна връзка със смъртта. Само хипотетично може да се обсъжда такава връзка, но при М. липсвало основната характеристика на тежка хипонатремия – метаболитна алкалоза. Пряката причина за смъртта на М. е острата сърдечно съдова недостатъчност, но не посочват от какво е предизвикана тя.
Въззивната инстанция е кредитирала последната СМЕ 3, като се е мотивирал с това, че тя е всестранна, обективна, задълбочена и изготвена от висококвалифицирани специалисти, които въпреки обективните затруднения с оглед сложната медицинска терминология, и пред съда са представили заключението си в достъпен и обясним за съда и страните вид, при отчитането на всички фактори, които са могли да повлияят на процесите, релевантни за спора. Съдът се е позовал на обясненията на вещо лице проф. д-р Б. от СМЕ /3/ в съдебно заседание, която е коментирала заключението на предходната петорна експертиза СМЕ /2/ в смисъл, че съществува теоретична възможност да се сгреши диагностицирането по „пътеката“: муковисцидоза, придружена с повръщане, обилно изпотяване – равно на хипонатриемия – равно на мозъчен оток – равно на смърт. Вещо лице Б. опровергава тази теза с аргументите, че при тежка хипонатриемия пациента е унесен, намира се в шоково състояние, хипотермичен е /с ниска температура/, газовия анализ трябва да е с алкалоза, а при детето М. газовия анализ от 10,18 ч. сочи тежка ацидоза и е невъзможно да има хипонатриемия, като е и с температура 39-40 градуса. Посочила е, че експертите от тази СМЕ 3 се опитват да докажат, че „не ниските нива на натрия са довели до този гърч“ /л.487-488 по делото на АпС/. Съдът е възприел това обяснение на вещите лица от СМЕ /3/, което приема, че обясняват математически защо при детето М. не може да има хипонатриемия и са на различно мнение от предходната петорна СМЕ 2, която съдът не е кредитирал. Позовал се е и на по-високата квалификация на две от вещите лица от СМЕ - проф. д-р Б., доц. д-р Я..
Съдът е приел, че свидетелските показания следва да се кредитират до колкото те съвпадат с изводите на СМЕ 3 поради заинтелесованоста им. Не са обсъждани противоречията между тях и не са съпоставяни с изводите в заключенията на другите две експертизи и отразеното в медицинската документация.
Относно това, че не са назначени кръвни изследвания през повече от осем часа от приема на детето, съдът е приел, че е налице нарушение, но то не е повлияло на леталния изход, защото лечението на детето М., който е бил с трета степен на тежест на състоянието и втора степен дехидратация, е било правилно, а поставянето на диагнозата може да се осъществи и по други жизнени показатели, какъвто е пулса. Приел е, че детето не е било в шок. Приел е, че М. е починал в резултат на съвкупност от фактори – всички възможни причини, включително и наличието на вродено заболяване муковасцидоза, неуточненото неврологично заболяване, гастроентирит, бактериална инфекция, ендотоксичен шок и фундроятно протичащ миокард, което довело до фудроянтна сърдечна недостатъчност.
Въззивното решение е неправилно, като постановено при непълен и едностранчив анализ на доказателствата, основано само на изводите на СМЕ 3 и начина, по който тя е интерпретирала медицинската документация и пропуските при лечението в разрез с най-добрата медицинска практика и медицински стандарт, без да констатира противоречията между изводите на експертите и медицинската документация. Игнорирани са свидетелските показания, не са обсъдени противоречията между показанията на св.И. – лекуващ лекар и отразеното в медицинската документация.
Вещите лица от СМЕ 3 приемат, че детето М. е било с трета степен на тежест на състоянието, въпреки че в листа за хоспитализация, изготвен от ответната болница е записана ІV-та степен. Според показанията на св. И. – лекуващ лекар, детето е било д ІІІ-та степен на дехидратация, а СМЕ 3, игнорирайки част от симптомите, защото били установени от заинтересовани свидетели, определя по-ниска степен на дехидратация – ІІ-ра. СМЕ 3 игнорира симптомите на детето при приема, установени от разпита на св. Б. /баба на детето, която е придружила родителите и е присъствала при приема/ – посинели устни, студени ръце и крака, защото изхождали от заинтересован свидетел, което е преценка на съда. СМЕ 3 приема, че е трябвало да има изходни стойности на електролитите за адекватно лечение или най-късно такива да се вземат от втория-третия част на вливанията. Такива не са взети, но въпреки това тази СМЕ 3 формира извод, че лечението е било правилно въпреки липсата на такива стойности до гърча, а стойностите след гърча приема за неинформативни за правилността на вливанията. Вещите лица от тази експертиза определят лечението като правилно макар и „на сляпо“. СМЕ 3 приема, че е трябвало да се отчитат жизнените показатели, че е проблем, че те не са мониторирани, а същевременно, че не се е налагало настаняване на детето в интензивно отделение за следене на показателите на монитор. Приема, че е осъществявано наблюдение на детето, че са отчитани жизнените показатели и че и те били информативни за електролитите, когато не е взета кръв и същевременно в медицинската документация липсва стойност на кръвното налягане, саторациата, дори измерена с апарат, каквито в отделението имало, според показанията на св. И.. Експертите са изказали предположение, че жизнените показатели са отчитани, а изводите вещите лица не могат да почиват на предположения. СМЕ 3 е оборила извода на СМЕ 2, че причината за смъртта на детето М. е хипонатремия. Вещите лица изрично са посочили, че се опитват да докажат „не ниските нива на натрия са довели до този гърч“ /л.487-488 по делото на АпС/ Същевременно обаче СМЕ 2 е посочила по-общо, че неправилна рехидратация може да доведе до развитие на мозъчен оток. Първата комплексна СМЕ, приета от първата инстанция, която въззивният съд изобщо не е обсъдил, е посочила, че вероятна причина за мозъчния оток при М. са комбинираното действие на няколко патофизиологични механизми: наличието на хипертермия, която задълбочава наличната диселектролитемия и повишава мозъчната метаболитна консумация на кислород, вода до ацедоза, задълбочава хипоксията на първично увредената мозъчна тъкан при пациента. В.л. Б. е обяснила в съдебно заседание, че детето е имало именно ацедоза, а аутопсията е установила хипоксия, белодробна и сърдечна недостатъчност. Според първата комплексна СМЕ, структорните промени в мозъка на М., установени при проведено изследване ЯМР в Швейцария на 22.06.2012 г. са допринесли за бързото развитие на мозъчен оток и настъпилото необратимо влошаване на дихателната и сърдечна дейност. Те обаче не са определени като причина за леталният изход. Следователно отговора на СМЕ 3 за причината за смъртта на детето разглежда само една от възможните причини, но не отговаря на въпроса за връзката между лечението на М., проведено „на сляпо“, в нарушение на медицинските стандарти – без лабораторни изследвания и без проследяване и отразяване на жизнените показатели, без съобразяване с това, че той страда и от съпътстващо заболяване, за които лекуващият лекар е имал информация при приема за лечение. Въззивният съд не е констатирал и противоречията между показанията на св. И. – лекуващ лекар и медицинската документация. Свидетелката дава показания, че, диуреза, дишането и сърдечната дейност били стабилни, както и тургура, еластичността на кожата се подобрили, но за първите няма изходни и в последствие отчетени стойности. Заявила е, че хемодинамичните показатели на детето били стабилни сутринта, но първите кръвни резултати са от 9,23 ч. след като е получило гълч.
Необсъждането на тези доказателства или обсъждането фрагментарно на някои от тях, без проследяване на взаимната им връзка, както за пълно изясняване на фактическата обстановка, така и за преценка дали да кредитира или не изнесени пред съда специални знания опорочава решението, тъй като са нарушени съществени процесуални правила, относими към изискванията за преценка на доказателствата. Решението е неправилно и защото правните изводи не са базирани на всички релевантни към спора факти, установени по делото и на установените научни правила и правилата на логиката. Това налага отмяна на решението. Съгласно чл. 295, ал.1 ГПК, при второ възивно разглеждане на делото, ако решението е неправилно, ВКС го отменя и решава спора по същество, което означава преценка на събраните доказателства от инстанциите по същество. В този случай не се нарушава принципа на непосредственост, защото доказателствата са събрани от предходната инстанция, разглеждаща спора по същество. Само когато процесуалното нарушение, констатирано от касационната инстанция се изразява в недопускане и несъбиране на относимо доказателства или се налага проверка на събрано доказателство при второто въззивно разглеждане на делото, след отмяна на второто възивно решение, делото се внася от ВКС за разглеждане по същество, съгласно чл. 295, ал.2 ГПК. /В този смисъл виж ТР № 2/2004 г. ОСГТК на ВКС, разясненията по т.3/ В настоящия случай са събрани относимите и допустими доказателства и не се налага проверка на вече събраните такива, а съпоставянето и анализирането им.
Съвкупната преценка на всички събрани по делото доказателства, включително и коментираните по-горе, води до извода, че са налице предпоставките на чл. 49 ЗЗД за ангажиране отговорността на ответната болница за обезщетяване на неимуществените вреди, причинени на ищците от смъртта на детето им М., [дата на раждане] , починал на 11.06.2012 г. Ответникът МБАЛ „Д-р М.“ ООД е възложител по смисъла на чл. 49 ЗЗД на работата на лекарите, участвали в лечението на М. в ответното лечебно заведение. Налице е бездействие и дейност по лечението, която не отговаря на медицинския стандарт за най-добра медицинска практика – не са проведени лабораторни изследвания на детето повече от осем часа след приема му, не са отчитани конкретно показатели на жизнените функции /пулс, кръвно налягане, сърдечна дейност, обем диореза/, правени са вливания „на сляпо“ при липса на изходни и контролни данни за стойностите на електролилите и стойностите на кислорода в кръвта при дете, страдащо от муковасцидоза, което е налагало по-специален и индивидуален подход при лечението му. При започване на реанимацията, реаниматора не е имал изходни и контролни стойности на електролитите и на другите жизнени показатели в хода на рехидратацията, което и според СМЕ 3 е било важно за реанимацията, а стойностите от изследванията в 9,23 ч. били неимформативни за това, тъй като били взети след гърча, според същата експертиза. За заболяването муковасцидоза при детето са имали информация лекуващите лекари, видно от показанията им. Ответната болница не е организирала работата си така, че да разполага с лаборатория и през нощта, видно от приетите графици или да обезпечи възможността за вземане и извършване на изследвания на кръвта и през нощта.
Бездействието е противоправно, защото чл. 6, ал.1 от Закона за лечебните заведения, в редакция ДВ, бр. 62 от 2002 г. и в редакция ДВ, бр. 54 от 17.07.2012 г. /в сила три дни след обнародването/, лечебните заведения осъществяват дейността си при спазване на стандартите за качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване защита правата на пациента. На основание този текст е приет и действала към момента на приема на детето М. Наредба № 10 от 04.03.2010 г. „Медицински стандарт „Педиатрия“ /ДВ бр. 92/2010 г./, който в т.4.2 предвижда лечебно заведение и отделение по педиатрия и интензивно лечение ІІ-ро ниво, каквото е било педиатричното отделение в ответната болница, да извършва лечение на остри, обострени и хронични заболявания, както и да приема деца, при които се налага интензивно диагностициране. Диагностика със съвремените методи на медицината при М. не е извършена. Точка 4.2.1.3. от медицински стандарт „Педиатрия“ от 2010 г. е изисквал за второ ниво болнично заведение възможност за ползване на клинична лаборатория и кръвно-газов анализ и микробиологична лаборатория на територията на болницата, с каквато ответното лечебно заведението не е разполагало към момента на приема и през нощна на 10 срещу 11 август 2012 г. Медицинският стандарт „Педиатрия“ от 2010 г. е изисквал към 2012 г. лекарят, работещ в педиатрично заведение ІІ ниво да извърши измерване на артериално налягане /т. 3.2.5/, каквото не е мерено на детето М., назначаване и интерпретация на необходимите параклинични, изследвания, съобразени с диференциално-диагностичния план /3.2.10./, а такива са назначени едва след провеждане на лечение „на сляпо“ и повече от осем часа след приема и получаване на първия гърч на детето. Според СМЕ 2, а и според СМЕ 3, проблем е това, че детето не е мониторирано, а т. 3.2.18. от същия медицински стандарт изисква и мониторен контрол. Точка 3.2.27. изисква интерпретация на резултатите от КАС, изчисляване на нуждите от течности и електролити и назначаване на необходимата парентерална рехидратационна терапия - заместваща и поддържаща. Това е извършено едва в 9,23 ч. сутринта след първия гърч и повече от осем часа след приема и след като са вливани течности като натриев хлорид, а след това глюкоза без изходни и контролни стойности на електролитите в хода на вливанията при дете, за което е било известно, че страда от муковасцидоза, при която загубата на соли е до пет пъти повече.
При така установените пропуски при лечението на детето в ответната болница, аутопсията установява, че непосредствената причина за смъртта е двустранна сърдечна недостатъчност, развила се във връзка с белодробния процес. Констатиран е периваскуларен /около кръвоносен съд/ и перивазален отток на мозъка и хипоксемия /настъпва при недостиг на кислород в кръвта/. Като причина за смъртта не са посочени придружаващите заболявания муковисцидоза и ДЦП, макар да е отчетено, че те намаляват защитните сили на организма и способстват за по-бързо и по-тежко развитие на белодробните патологични изменения и оказват отражение на останалите органи. Първата комплексна СМЕ също посочва, че наличие на висок фибрилитет и дехидратация при дете с миковисцидоза и сериозно увреждане на ЦНС създава висок риск за мозъчен оток с неблагоприятен изход и определя вероятна причина за мозъчния оток при М. като комбинираното действие на няколко патофизиологични механизми: наличието на хипертермия, която задълбочава наличната диселектролитемия и повишава мозъчната метаболитна консумация на кислород, вода до ацедоза, задълбочава хипоксията на първично увредената мозъчна тъкан при пациента. Структорните промени в мозъка на М., установени при проведено изследване ЯМР в Швейцария на 22.06.2012 г. са допринесли за бързото развитие на мозъчен оток и настъпилото необратимо влошаване на дихателната и сърдечна дейност. /отговор на въпрос 27.2/ Този извод не противоречи на СМЕ 3, която също заключава, че детето е имало хипертермия и ацедоза. Изложеното установява причинна връзка между пропуските в лечението на М. и настъпилия летален изход, а съществуващите увреждания на ЦНС и заболяването муковасцидоза са допълнителни фактори, но не са причината за смъртта. Те са съдействали за този резултат, но не изключват причинната връзка между несъответстващото на медицинския стандарт лечение с множество пропуски и настъпилия летален изход. Затова не е изключена отговорността на ответника. Тя е гаранционно обезпечителна и се носи за противоправно поведение на служителите, на които е възложена работа. Вината им в гражданското право при деликт се предполага и презумпцията на чл. 45, ал.2 ЗЗД не е оборена.
При определяне размера на обезщетението за неимуществените вреди съдът взема под внимание всички обстоятелства, които обуславят тези вреди. Ищците са родители на М., който е починал на две години. Загубата на малко дете от родителите е най-тежката загуба за тях. Тази загуба е с най-голям интензитет на страданието и е непрежалима. Детето се е нуждаело от по-засилени и постоянни грижи, които родителите и бабата полагали с голяма самоотверженост. За тях смъртта на детето им е било внезапно, неочаквано, когато са се готвели да отпразнуват семейни празници. След смъртта на детето, те плачели постоянно, станали различни, преди били весели, щастливи, а след това нищо не могло да замени радостта от тяхното собствено дете. След това осиновили дете, за което се грижат. /показанията на св. Б. – баба на детето/.
Съдът, като съобрази изложеното, това, че на обезщетяване подлежат неимуществените вреди, които са в пряка причинна връзка с увреждането определя обезщетение за неимуществените вреди, които ищците са претърпели от смъртта на двегодишното им дете през август 2012 г. в размер по 90 000 на всеки от двамата. При определяне на този размер, съдът съобразява освен изложеното по-горе и обстоятелството, че на обезщетяване подлежат вредите, които са пряка и непосредствена последица от деликта, а в случая за смъртта на детето съпътстващ фактор са били и вродените заболявания, от които то е страдало. При определяне на размера се съобразя и момента на деликта – 2012 г. и общественият критерий за справидливост, нормативно установен в чл. 52 ЗЗД. Сумата е дължима ведно със законната лихва, считано от датата на смъртта - 11.08.2012 г., съгласно чл. 84, ал.3 ЗЗД.
Всяка от страните претендира деловодни разноски за всички инстанции и представя обобщен списък по чл. 80 ГПК. На основание чл. 78, ал.1 ГПК на ищците, които претендират и доказват разноски в общ размер 64042 лв., съобразно уважената част от иска, следва да се присъдят 41169,85 лв. Приспадната е сумата, присъдена от Бургаски окръжен съд при уважаване на исковете за по 10 000 лв., в която част решението е влязло в сила. На основание чл. 78, ал.3 ГПК, на ответника, който претендира и доказва деловодни разноски за всички инстанции в размер на 29930 лв. следва да се присъди сумата 10689,28 лв., съобразно отхвърлената част от исковете.
Водим от горното, Върховният касационен съд, първо гражданско отделение Р Е Ш И:ОТМЕНЯ въззивно решение № 25 от 24.02.2023 г. по гр. д.№ 134/2021 г. на Бургаски апелативен съд в частта, с която е потвърдено Решение №442 от 01.02.2019г. по гр. д.№1194/2017г. на Окръжен съд – Бургас, в частта, с която са отхвърлени предявените от Ж. Г. Ж., ЕГН – [ЕГН] и К. Б. Ж., ЕГН – [ЕГН] искове против МБАЛ „Д-р М.“ ООД, ЕИК 201834348 със седалище и адрес на управление – гр. Бургас за присъждане на обезщетение в размер по 90 000 лв. на всеки от тях поотделно за претърпени неимуществени вреди от смъртта на детето им М. Ж. Ж., починал на 11.08.012 г. в ответното болнично заведение, ведно със законната лихва върху тези суми и в частта за разноските и вместо това постановява.
ОСЪЖДА Многопрофилна болница за активно лечение „Д-р М.“ ООД, ЕИК201834348 със седалище и адрес на управление – гр. Бургас да плати на Ж. Г. Ж., ЕГН – [ЕГН] и К. Б. Ж., ЕГН – [ЕГН] по 90 000 лв. на всеки от тях поотделно за претърпени неимуществени вреди от смъртта на детето им М. Ж. Ж., починал на 11.08.012 г. в ответното болнично заведение, ведно със законната лихва върху тези суми, считано от 11.08.2012 г. до окончателното им изплащане.
ОСТАВЯ В СИЛА въззивно решение № 25 от 24.02.2023 г. по гр. д.№ 134/2021 г. на Бургаски апелативен съд в частта, с която е потвърдено Решение №442 от 01.02.2019г. по гр. д.№1194/2017г. на Окръжен съд – Бургас, в частта, с която са отхвърлени предявените от Ж. Г. Ж., ЕГН – [ЕГН] и К. Б. Ж., ЕГН – [ЕГН] искове против МБАЛ „Д-р М.“ ООД, ЕИК 201834348 със седалище и адрес на управление – гр. Бургас за присъждане на обезщетение за разликата над присъденият размер по 90 000 лв. на всеки от тях поотделно за претърпени неимуществени вреди от смъртта на детето им М. Ж. Ж., починал на 11.08.012 г. в ответното болнично заведение, до пълният предявен размер по 140 000 лв. за всеки по отделно, ведно със законната лихва върху сумите, съставляващи тази разлика.
ОСЪЖДА Многопрофилна болница за активно лечение „Д-р М.“ ООД, ЕИК 201834348 със седалище и адрес на управление – гр. Бургас да плати на Ж. Г. Ж., ЕГН – [ЕГН] и К. Б. Ж., ЕГН – [ЕГН] деловодни разноски за всички инстанции в размер на 41169,85 лв. съобразно уважената част от исковете.
ОСЪЖДА Ж. Г. Ж., ЕГН – [ЕГН] и К. Б. Ж., ЕГН – [ЕГН] да платят на Многопрофилна болница за активно лечение „Д-р М.“ ООД, ЕИК 201834348 със седалище и адрес на управление – гр. Бургас сумата 10 689,28 лв. съобразно отхвърлената част от исковете.
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ЧЛЕНОВЕ: