Върховният административен съд на Р. Б. - Шесто отделение, в съдебно заседание на девети май две хиляди и двадесет и втора година в състав: ПРЕДСЕДАТЕЛ: Н. Г. ЧЛЕНОВЕ: ВЕСЕЛА НИКО. А. при секретар М. Д. и с участието на прокурора Н. Н. изслуша докладваното от съдията Д. А. по административно дело № 275 / 2022 г.
Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК)-Перник, чрез гл. юрисконсулт М. П., против Решение № 228/15.11.2021г., постановено по адм. д. №448/2021г. по описа на Административен съд - Перник, с което е отменена, по жалба на „Специализирана болница за активно лечение по кардиология „С. Г. -Перник“ ООД, Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. № 29-02-14322122011-110/03.09.2021г., издадена от директора на РЗОК - Перник.
Касаторът оспорва съдебното решение като твърди, че то е неправилно, доколкото е постановено в нарушение на материалния закон, при съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Посочва, че административният съд е изложил правни изводи, несъответстващи на фактите и приложимия за тях материален закон. Развива подробни аргументи по касационните основания. Молбата е за отмяна на решението, като се претендират и разноски.
Ответникът-„Специализирана болница за активно лечение по кардиология „С. Г. -Перник“ ООД, чрез адв. Т. М., в писмен отговор оспорва изцяло касационната жалба и излага съображения за нейната неоснователност. Претендира разноски.
Прокурорът от Върховна административна прокуратура изразява становище за неоснователност на касационната жалба и за потвърждаване на първоинстанционното решение.
Върховният административен съд, шесто отделение счита, че касационната жалба е подадена в срок от надлежна страна, поради което е процесуално допустима, а разгледана по същество е основателна, поради следните съображения:
С обжалваното Решение № 228/15.11.20121г., постановено по адм. д. №448/2021г. по описа на Административен съд – Перник, е отменена, по жалба на „Специализирана болница за активно лечение по кардиология „С. Г. -Перник“ ООД, Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. № 29-02-14322122011-110/03.09.2021г., издадена от директора на РЗОК - Перник.
Съдът е приел от фактическа страна, че със Заповед №РД-09-652 от 12.08.2021 г., Заповед №РД-09-680 от 23.08.2021 г. и Заповед №РД-09-652 от 12.08.2021 г. директорът на РЗОК – Перник е наредил, на основание чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, извършване на тематична проверка, част от която е и контрол на медицинската документация за месец юли 2021г.
За резултатите от проверката е съставен Протокол №256/25.08.2021г. и Протокол за неосновател получени суми №93/25.08.2021г.
Срещу последния протокол са постъпили в срок писмени възражения от лечебното заведение, които са били подробно обсъдени в мотивите на постановената Писмена покана за възстановяване на суми.
От фактическа страна не се спори, че в 35 броя ИЗ са отразени декурзуси от проведени визитации, подписани от лекари, които не са били включени в Приложение №1 към Договор №140567/21.02.2020г. от списъка на специалистите, работещи по КП/АПр в лечебното заведение „СБАЛК Св.Георги-Перник“ ООД
С оспорената пред първоинстанционния съд Писмена покана за възстановяване на суми е прието, че съгласно чл.264, ал.1 от НРД за МД за 2020-2022 не се допуска заплащането на дейност за оказване на болнична медицинска помощ, извършена от лекар, който не е посочен в приложение №1 като специалист на основен трудов договор, с изключение на случаите по чл.262, ал.2 и чл.263. В тази връзка, определената сума за възстановяване от лечебното заведение възлиза на общо 76113, 40лв., представляваща заплатени медицински дейности по 35 броя ИЗ.
Административният съд е приел, че обжалваната писмена покана е издадена от материално и териториално компетентен орган, в предвидената от закона форма, при спазване на процесуалните правила, но при неправилно приложение на материалния закон. Според първоинстанционния съд, това, че някое от действията е извършено от лекар, който не е включен в приложение №1, не дава основание за незаплащане на съответната болнична помощ, представена на пациента, спрямо който са изпълнени всички изисквания на диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека. Нормата на чл.364, ал.1 от НРД за МД за 2020-2022/ е визирано понятието „дейност за оказване на болнична медицинска помощ“, а не „дейност, включена в диагностично-лечебните алгоритми към клиничните пътеки“.
Така обжалваното съдебно решение е валидно и допустимо, но при постановяването му е допуснато нарушение на материалния закон, а същото се явява и необосновано - основания за неговата отмяна по смисъла на чл. 209, т. 3 от АПК.
Съгласно чл. 12 от ГПК, във връзка с чл. 144 от АПК, съдът следва да преценява всички доказателства по делото и доводите на страните по вътрешно убеждение, като основава решението си върху приетите от него за установени обстоятелства по делото и върху закона /чл.235, ал.2 от ГПК/. Според чл. 236, ал. 2 от ГПК, към решението си съдът излага мотиви, в които се посочват исканията и възраженията на страните, преценката на доказателствата, фактическите констатации и правните изводи на съда. Именно в мотивите на съдебното решение следва да бъдат изложени фактите и обстоятелствата, които съдът е приел за установени въз основа на преценката на събраните по делото доказателства поотделно и в тяхната съвкупност, и по вътрешно убеждение. Съобразно приетите за установени обстоятелства, съдът следва да квалифицира фактите и да направи съответните правни изводи, които също следва да бъдат изложени в мотивите на решението.
От приложените по делото писмени доказателства е видно, че оспорената Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. № 29-02-14322122011-110/03.09.2021г., е издадена от директора на РЗОК – Перник в предвидената от закона форма, при спазване на административнопроизводствените правила и процедурните изисквания, съдържащи се в 330 и НРД за МД за 2020-2022г. относно осъществяване на контрол по изпълнението на Договор №140567/21.02.2020г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки сключен между НЗОК, чрез директора на РЗОК - Перник и „СБАЛК Св.Георги-Перник“ ООД. Същата е издадена при правилно приложение на материалния закон и в съответствие с целта на закона.
„СБАЛК Св.Георги-Перник“ ООД е изпълнител на болнична медицинска помощ по смисъла на Закона за здравното осигуряване, страна по Договор №140567/21.02.2020г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, сключен с НЗОК на основание чл.59, ал.1 от 330 и в съответствие с НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.
По делото не се спори, че по 35 броя ИЗ са отразени декурзуси от проведени визитации подписани от лекари, които не са били включени в Приложение №1 към Договор №140567/21.02.2020 г. от списъка на специалистите, работещи по КП/АПр в лечебното заведение „СБАЛК Св.Георги-Перник“ ООД.
Съгласно и разпоредбата на чл. 387 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г., според която посочената в нея медицинска документация – „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бл. МЗ-НЗОК № 7), „Медицинско направление за клинични процедури/амбулаторни процедури“ (бл. МЗ-НЗОК № 8), „Медицинско направление за провеждане на клинични процедури/амбулаторни процедури“ (бл. МЗ-НЗОК № 8А), „Лист за диспансерно наблюдение“ (бл. МЗ-НЗОК № 9), „Решение на обща клинична онкологична комисия/клинична комисия по хематология“ (бл. МЗ-НЗОК № 12) и „Решение на специализирана комисия“ (бл. МЗ-НЗОК № 13), епикризата, както и документи за извършени основни диагностични и терапевтични процедури се подписват само от лекари, включени в Приложение № 1 към договора на лечебното заведение, изпълнител на болнична помощ.
Съгласно чл. 268, ал. 1, т. 17 от НРД за МД за 2020-2022 г. в приложението се посочват всички лекари на основен трудов договор, оказващи медицинска помощ по КП, АПр и КПр, и същото е неразделна част от договора на лечебното заведение с НЗОК.
Видно от доказателствата по делото, не е изпълнено цитираното императивно изискване на чл. 364, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. Нормата е императивна, тълкуването ѝ следва да се извършва stricto sensu. Още повече, че самата норма изрично урежда изключенията, непопадащи в приложното ѝ поле – хипотезите на чл. 262, ал. 2 и чл. 263 от НРД за МД за 2020-2022 г., които в процесните случаи не са налице. Посоченото обстоятелство е безспорно и между страните по делото. Фактическите констатации за неизпълнение на цитираната норма изцяло се потвърждават от приложените към преписката писмени доказателства и не се опровергават в хода на процеса пред първата съдебна инстанция.
Не могат да бъдат споделени изложените в оспореното решение аргументи в подкрепа на извършеното от първоинстанционния съд тълкуване на разпоредбата на чл. 364 от НРД за МД за 2020-2022 г., съгласно което нарушение на нормата ще има само когато в дейността/тите е участвал единствено лекар/и, който не са включен и в Приложение № 1. Разпоредбата в относимата редакция е ясна и конкретна и не подлежи на разширително тълкуване. Същата предвижда, че в извършването на дейността не следва да участва лекар, който не е включен в приложението, като при установяване на такова участие е налице неизпълнение на изискванията на нормата.
Видно от доказателствата по делото, правилен е формулираният от първостепенния съд извод, че в процесните 35 броя случаи лекарите не просто са присъствал на визитацията, а са били „визитиращи лекари“. Фактът, че в процесните случаи лекарите са били визитиращи лекари и не са включени в Приложение № 1 на Договор №140567/21.02.2020 г.., безспорно води до неизпълнение на изискването.
Споделят се изводите залегнали в касационната жалба относно неоснователността на възраженията, за липса в случая на отрицателни последици за пациентите и тяхното здраве, както и досежно ирелевантността на спазването на ДЛА на КП.
Като е направил извод, че процесната Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. № 29-02-14322122011-110/03.09.2021г., издадена от директора на РЗОК - Перник е незаконосъобразна, съдът е постановил едно неправилно и необосновано решение, което следва да бъде отменено, а на негово място да бъде постановено друго, с което жалбата на „СБАЛК Св.Георги-Перник“ ООД да бъде отхвърлена.
Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение
РЕШИ:
ОТМЕНЯ Решение №228/15.11.2021г., постановено по адм. д. №448/2021 г. по описа на Административен съд – Перник и вместо него ПОСТАНОВЯВА:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Специализирана болница за активно лечение по кардиология „С. Г. -Перник“ ООД, против Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. № 29-02-14322122011-110/03.09.2021г., издадена от директора на РЗОК - Перник, в общ размер на 76113,40лв.
РЕШЕНИЕТО не подлежи на обжалване.
Вярно с оригинала,
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
/п/ НИКОЛАЙ ГУНЧЕВ
секретар:
ЧЛЕНОВЕ:
/п/ В. Н. п/ ДОБРОМИР АНДРЕЕВ